1、會(huì)計(jì)學(xué)1休克患者的急救護(hù)理休克患者的急救護(hù)理血壓下降？血壓下降？意識(shí)喪失？意識(shí)喪失？第1頁(yè)/共29頁(yè)目錄目錄休克概念休克概念1休克分類休克分類2休克分期及臨床表現(xiàn)休克分期及臨床表現(xiàn)3休克的診斷休克的診斷4休克的監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè)5休克的急救護(hù)理措施休克的急救護(hù)理措施6第2頁(yè)/共29頁(yè)各類不同原因的休克其共同特征是各類不同原因的休克其共同特征是有效循環(huán)血有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足及細(xì)胞缺氧量銳減、組織灌注不足及細(xì)胞缺氧。第3頁(yè)/共29頁(yè)休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 第4頁(yè)/共29頁(yè)休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功

2、能衰竭期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期三、三、 休克分期及臨床表現(xiàn)休克分期及臨床表現(xiàn)第5頁(yè)/共29頁(yè) 休克代償期休克代償期第6頁(yè)/共29頁(yè) 休克失代償期休克失代償期第7頁(yè)/共29頁(yè)分期分期休克早期休克早期休克中期休克中期休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 煩躁不安煩躁不安表情淡漠表情淡漠 遲鈍遲鈍模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明顯明顯很明顯很明顯非常明顯非常明顯皮膚粘皮膚粘膜膜蒼白蒼白 發(fā)涼發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脈搏脈搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血

3、壓血壓血壓正常血壓正常 脈壓縮小脈壓縮小收縮壓收縮壓9070mmHg9070mmHg脈壓小脈壓小收縮壓收縮壓70mmHg70mmHg或測(cè)不到或測(cè)不到周?chē)車(chē)?循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常或減少正?；驕p少尿少尿少尿少或無(wú)尿尿少或無(wú)尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)第8頁(yè)/共29頁(yè)第9頁(yè)/共29頁(yè)代償期：正常或略代償期：正?；蚵陨?，脈壓升，脈壓失償期：下降失償期：下降四、休克的診斷第10頁(yè)/共29頁(yè) 重要性重要性 了解病

4、情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果五、休克的監(jiān)測(cè) 第11頁(yè)/共29頁(yè)尿液尿液皮膚皮膚甲床甲床頸靜脈頸靜脈粘膜粘膜脈搏脈搏神志神志周?chē)o脈周?chē)o脈呼吸呼吸觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容五、休克的監(jiān)測(cè) 一看：一看：看意識(shí)、看意識(shí)、膚色、頸靜脈、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端摸肢端溫度、濕度和溫度、濕度和脈搏脈搏三測(cè)：三測(cè)：測(cè)血壓測(cè)血壓和脈壓和脈壓四記量：四記量：尿量尿量第12頁(yè)/共29頁(yè)1.一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)3 3）血壓：）血壓： 收縮壓穩(wěn)定在收縮壓穩(wěn)定在 90mmHg 90mmHg 脈壓脈壓30mmHg30mmHg 有高血壓者血壓穩(wěn)有高血壓

5、者血壓穩(wěn)定在比原收縮壓低約定在比原收縮壓低約30mmHg30mmHg 提示血容量已補(bǔ)足提示血容量已補(bǔ)足2 2）肢體溫度、色澤；）肢體溫度、色澤；1 1）精神狀態(tài)：）精神狀態(tài)：4 4）脈率：）脈率：觸及橈動(dòng)脈，血壓在觸及橈動(dòng)脈，血壓在80mmHg80mmHg以上，如橈動(dòng)脈觸不到，僅以上，如橈動(dòng)脈觸不到，僅叩擊股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)叩擊股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，血壓多，血壓多60mmHg60mmHg左右。左右。休克指數(shù)（休克指數(shù)（SISI）= P/SBP = P/SBP mmHg (0.5)mmHg (0.5)SI1-1.5SI1-1.5休克；休克；SI 2 SI 2 嚴(yán)重嚴(yán)重休克休克 5)5)尿量：（

6、尿量：（ 40ml/h40ml/h） 25ml/h30ml/h 30ml/h 休克糾正休克糾正第13頁(yè)/共29頁(yè)2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)01.01.中心靜脈壓（中心靜脈壓（ CVP 5-12cmHCVP 5-12cmH2 2O O） 5cmH15cmH15cmH2 2O O 心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加 20 cmH 20 cmH2 2O O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭02.02.肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP 6-15mmHgPCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循環(huán)阻力的指示左心功能、肺循環(huán)阻力的指示 PCWPPCWP ：

7、血容量不足（較：血容量不足（較CVPCVP敏感）敏感） PCWPPCWP ：肺水腫：肺水腫 PCWP PCWP 升高：升高： 提示肺循環(huán)阻力增加提示肺循環(huán)阻力增加 PCWP 30mmHg PCWP 30mmHg： 肺水腫肺水腫 CVP CVP正常、正常、PCWPPCWP升高：升高：限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫第14頁(yè)/共29頁(yè)030504063) 3) 心排出量（心排出量（COCO）和心臟指數(shù)（）和心臟指數(shù)（CICI）CO CO 心率心率 x x 每搏排出量每搏排出量 = 4-6L/min = 4-6L/min CI 3.2 L/min/MCI 3.2 L/min/M2 2 休克時(shí)兩者

8、均下休克時(shí)兩者均下降降4)4)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?PaO PaO2 2 80-100mmHg 80-100mmHg PaCOPaCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg PHPH 7.35-7.45 7.35-7.455)5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定1-2mmol/L 1-2mmol/L 8mmol/L8mmol/L死亡率死亡率100%100%6)DIC6)DICa.a.血小板血小板 80 8010109 9/L/Lb.b.血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原 1.5g/L1.5g/Lc.c.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)33d.d.副凝試驗(yàn)（副凝試驗(yàn)（3P test3P t

9、est）陽(yáng)性）陽(yáng)性2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)第15頁(yè)/共29頁(yè)六、休克的急救護(hù)理措施 第16頁(yè)/共29頁(yè)432615六、休克的急救護(hù)理措施 1 1、休克體位：休克體位： 頭部抬高頭部抬高2020 30 30 下肢抬高下肢抬高1515 20 20 2 2、維持呼吸功能、供氧維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側(cè)，及昏迷病人，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道異物時(shí)清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧可間歇給氧必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)輔助呼吸3 3、立即建立靜脈通道立即建立靜脈通道2 2條以上，輸血、輸液，快條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首

10、選上肢、頸內(nèi)，速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管鎖骨下大血管 盡量選擇靜脈留置套管針，盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)常規(guī)161618號(hào)留置針號(hào)留置針4 4、合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，后糖、先快后慢、液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)在連續(xù)監(jiān)測(cè)BpBp、CVPCVP和尿量的和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量5 5、血管活性藥物使用原則血管活性藥物使用原則在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。活性藥物，以維持臟器灌注。6 6、體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)

11、節(jié)保暖保暖提高室溫、加蓋棉被提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法加溫方法降溫降溫庫(kù)存血常溫下復(fù)溫庫(kù)存血常溫下復(fù)溫第17頁(yè)/共29頁(yè)六、休克的急救護(hù)理措施 7 7、病因處理病因處理 需手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，需手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)邊抗休克邊手術(shù)加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生注意并發(fā)癥發(fā)生8 8、抗休克褲使用抗休克褲使用現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)血達(dá)750至至1500毫升，迅速糾正休克。毫升

12、，迅速糾正休克。9 9、維持酸堿平衡維持酸堿平衡輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥需用堿性藥高血鉀處理高血鉀處理1010、預(yù)防感染預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則；嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則；加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理；加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理；遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素第18頁(yè)/共29頁(yè) 中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理處理原則原則 低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 高高低低心功能不全心功

13、能不全或血容量相對(duì)過(guò)多或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸強(qiáng)心、糾酸舒張血管舒張血管 高高正常正常容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮舒張血管舒張血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)第19頁(yè)/共29頁(yè)第20頁(yè)/共29頁(yè)第21頁(yè)/共29頁(yè)非控制性出血性休克是指沒(méi)有確切止血之前的出血性休克。非控制性出血性休克是指沒(méi)有確切止血之前的出血性休克。1、液體量、液體量 “失多少，補(bǔ)多少”顯然是不對(duì)的，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)充的量應(yīng)大于失液量；感染性休克和過(guò)敏性休克血管床容量擴(kuò)大，雖然無(wú)明顯的失液，有效循環(huán)血量也顯著減少，因此正確的輸液原則是“需多少

14、，補(bǔ)多少”。第22頁(yè)/共29頁(yè)液體量新觀點(diǎn)液體量新觀點(diǎn)對(duì)于出血性休克傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是盡早、大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管活對(duì)于出血性休克傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是盡早、大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)血壓到正常水平。目的是盡早恢復(fù)組織器官的血液灌注，糾正其代性藥物恢復(fù)血壓到正常水平。目的是盡早恢復(fù)組織器官的血液灌注，糾正其代謝障礙，從而減少細(xì)胞的損傷，恢復(fù)器官功能。謝障礙，從而減少細(xì)胞的損傷，恢復(fù)器官功能。但動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床資料表明：但動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床資料表明：在出血未有效控制的情況之下，大量的輸液在出血未有效控制的情況之下，大量的輸液把血壓恢復(fù)到正常值把血壓恢復(fù)到正常值會(huì)導(dǎo)致已形成的凝血

15、塊脫落，出血增多，過(guò)度稀釋血液，會(huì)導(dǎo)致已形成的凝血塊脫落，出血增多，過(guò)度稀釋血液，破壞凝血機(jī)制，酸中毒加重，不但不能改善創(chuàng)傷病人的存活率，反而可能破壞凝血機(jī)制，酸中毒加重，不但不能改善創(chuàng)傷病人的存活率，反而可能導(dǎo)致導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高。更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高。第23頁(yè)/共29頁(yè)2、液體治療時(shí)機(jī)的把握、液體治療時(shí)機(jī)的把握 在治療時(shí)機(jī)的選擇上近年來(lái)提出了延遲復(fù)蘇的觀點(diǎn)，在治療時(shí)機(jī)的選擇上近年來(lái)提出了延遲復(fù)蘇的觀點(diǎn)， 認(rèn)為真正的復(fù)蘇認(rèn)為真正的復(fù)蘇在確切止血之后。在確切止血之后。 即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是一對(duì)矛盾。即刻復(fù)蘇面對(duì)著即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是一對(duì)矛盾。即刻復(fù)蘇面對(duì)著重出血，增加出血量，

16、延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)等不利后果，而延遲復(fù)蘇特別是重出血，增加出血量，延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)等不利后果，而延遲復(fù)蘇特別是危重病人則面對(duì)著器官缺血，低血壓甚至死亡。危重病人則面對(duì)著器官缺血，低血壓甚至死亡。 作為一種折中，限制性復(fù)蘇主張先給予一定量的液體以維持重要器官作為一種折中，限制性復(fù)蘇主張先給予一定量的液體以維持重要器官的血液灌注。給予的量不宜使血壓達(dá)到正常值，而是在一個(gè)相對(duì)較低的血液灌注。給予的量不宜使血壓達(dá)到正常值，而是在一個(gè)相對(duì)較低的水平，稱為的水平，稱為允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)（低壓復(fù)蘇）。目前比較統(tǒng)一稱為允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)（低壓復(fù)蘇）。目前比較統(tǒng)一稱為“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”。 第24頁(yè)/共29頁(yè)

17、患者車(chē)禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹?；颊哕?chē)禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹。4040分鐘后分鐘后出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測(cè)出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測(cè)心率心率120120次次/ /分，血壓分，血壓70/50mmHg70/50mmHg并進(jìn)行性下降，腹部并進(jìn)行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。穿刺抽出不凝血。案例分析案例分析第25頁(yè)/共29頁(yè)1、患者現(xiàn)出現(xiàn)何種情、患者現(xiàn)出現(xiàn)何種情況況?2、如果患者休克，請(qǐng)問(wèn)、如果患者休克，請(qǐng)問(wèn)是何種類型，處于休克哪是何種類型，處于休克哪個(gè)期，你的依據(jù)是什么個(gè)期，你的依據(jù)是什么?3、請(qǐng)按緊急程度，請(qǐng)按緊急程度，給出什么護(hù)理措施給出什么護(hù)理措施?血壓偏低，且持續(xù)下血壓偏低，且持續(xù)下降，腹腔有不凝血，降，腹腔有不凝血，明顯是有出血的現(xiàn)象明顯是有出血的現(xiàn)象；患者失血，回心血量患者失血，回心血量減少，每搏量下降，減少，每搏量下降，為保證心排血量，所為保證心排血量，所以出現(xiàn)心率代償性增以出現(xiàn)心率代償性增快；快；失血過(guò)多導(dǎo)致微循環(huán)失血過(guò)多導(dǎo)致微循環(huán)障礙及交感神經(jīng)興奮障礙及交感神經(jīng)興奮，所以出現(xiàn)了面色蒼，所以出現(xiàn)了面色蒼白，肢端發(fā)冷。白，肢端發(fā)冷。 低血容量性休克（失血低血容量性休克（失血性休克）