1、擴張型心肌病(DCM)的主要特征是左心室(占多數）或雙心室心腔擴大和收縮功能障礙產生充血性心力衰竭，本病常伴有心律失常，病死率較高，年死亡率達25%-45%。猝死發(fā)生率在30%，近十余年來，擴張型心肌病的發(fā)病率呈增長趨勢，年發(fā)病率為5/103-10/103,男性多于女性(2.5:1)，平均發(fā)病年齡約40歲。病因：病因尚不清楚，擴張型心肌病可以是特發(fā)性、家族遺傳性、病毒和(或)免疫性、酒精中毒性、或者是已知心血管疾病的心肌功能損害，程度不能以心臟負荷狀態(tài)，或缺血損害程度來解釋，即特異性心肌病。近十年來的研究證實：大多數的擴張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)病毒感染和自身免反應有關。病理：擴張型心肌病的心臟擴

2、大均有一定程度的心肌增厚，心臟擴大為普遍性。左右心室腔的增大，左室為甚，心臟蒼白色可伴有鈣化、心內膜增厚及纖維化，附壁血栓多發(fā)生在心間部。無癥狀期：體檢可以正常，X線檢查心臟可發(fā)現輕度增大，心電圖有非特異性改變，超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑50-56MM。本病起病緩慢，可在任何年齡發(fā)病，但以三十到五十歲為多見。Brandenburg 將擴張型心肌病程分為三個階段：有癥狀期：主要有極輕度疲勞，乏力，氣促，心悸等癥狀，舒張早期奔馬律，超聲心動圖測量左室舒張末期內徑為65-75MM，射血分數在20%-40%之間。病情晚期：隨著病情進展，出現右心功能不全，肝臟腫大，雙下肢水腫，腹水等充血性心衰的表

3、現，一旦出現頑固性心力衰竭，約50%的病人其存活實現不超過一年，其病程長短不一，有的可相對穩(wěn)定，反復心衰達數年至十余年，有的心衰進行性加重，短期內死亡，多數病人合并有各種心律失常，部分病人發(fā)生栓塞(18%)或猝死(3%)，主要體征為心臟擴大、奔馬律（第三心音）、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血（靜脈壓上高，頸靜脈怒張）。 心電圖： ST段呈水平型與下斜型輕度下移，T波改變較多見。部分患者出現異常Q波，Q波加深，寬度多0.04s，部分0.04s，P波可呈雙峰或P波振幅增高，心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導阻滯及束支傳導阻滯多見。 X線檢查： 心影擴大呈（球形，三角形），肺淤血征。 超聲心電圖： 心臟四腔

4、均增大，以左心室增大為顯著，心室運動彌漫性減弱，亦可出現節(jié)段性運動異常，射血分數50%，常30%。附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部。 心導管檢查： 左心導管檢測左室舒張末壓和射血分數。 心內膜心肌活檢：可確定病理損害 放射性核素顯像 一般治療：一般治療：防治呼吸道感染是防止心衰加重的重要措施。還應注意控制體重、戒煙、避免飲酒過量，消除可以去除的一些誘發(fā)因素。飲食以高蛋白、富含維生素以及易消化為主，水腫患者適當限制鈉鹽的攝入，休息以減輕心臟負擔，改善重要臟器的供血，有利于水腫的消退和心功能的改善。 心衰的治療：心衰的治療： 控制水鹽的入量，嚴格限制鈉鹽的攝入，每日以2-4g鈉鹽為適度。由于擴心心衰心肌

5、損傷較重，強心劑用量宜偏小，防止中毒。洋地黃類如西地蘭首劑0.2mg，每日最大不超過1.2mg。地高辛基本劑量為0.125mg/天。也可應用磷酸二酯酶抑制劑如米力農，但應注意該類藥物僅宜作為改善血流動力學障礙的短期用藥，長期使用會增加死亡率。應用速尿間斷利尿，同時補充鉀鎂和適當的鈉鹽。血管擴張劑減輕心臟前后負荷，如硝普鈉及硝酸酯類制劑。心肌保護措施：心肌保護措施： 1、 受體阻滯劑：可上調伴發(fā)心衰患者心臟中1受體的密度，恢復心臟對受體激動劑的敏感性，提高正性肌力藥物的療效。同時可抑制中樞性交感神經外出沖動傳導，并可減慢心率，降低心肌氧耗。作用起效緩慢，至少三個月以上。用藥原則為：心率快，基礎血

6、壓高，血漿中去甲腎上腺素較高的患者必須在洋地黃、利尿劑和血管擴張劑的基礎上試用，禁止用于搶救急性心衰患者小劑量開始，逐漸加量。常用美托洛爾，從6.25mg/天2次開始，逐漸增加到12.5到50mg/天2次。2、ACEI：可以改善心衰時血流動力學變化，還能改善心衰時神經激素異常激活，影響心肌重塑，抑制交感神經興奮，降低循環(huán)兒茶酚胺水平。從而保護心肌。但應從小劑量開始，逐步增量，劑量：培哚普利2-4mg/天3、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細胞外基質重塑過程中起重要作用，心衰患者長期使用ACEI，使醛固酮水平不能保持穩(wěn)定的降低，即“醛固酮逃逸”現象，建議常規(guī)療法上加用小劑量螺內酯。4、抗凝：可常規(guī)

7、予以阿司匹林100mg/天，防止附壁血栓形成預防栓塞。當患者EF20%，存在持久或陣發(fā)性房顫，既往有血栓栓塞史，心超上有附壁血栓，應予以抗凝。可予以華法林10-15mg每晚頓服，檢測PT-INR介于2.0-3.0之間。5、改善心肌代謝：輔酶Q10,10mg，每日三次。6、心臟起搏器治療：藥物難以控制而不能或不愿做心臟移植的心衰患者。可予以心臟再同步化治療（CRT），以恢復房室同步化同時增加心室運動的協(xié)調性，對于有惡性心律失常易致猝死者，予以植入具有除顫功能的CRT-D。7、外科治療：同種原位心臟移植時治療終末期擴心的外科治療方法。擴心的病人一旦發(fā)生心衰，則預后不良，根據報道5年隨訪的病死率為3

8、5%，10年隨訪的死亡率為70%，發(fā)現該病病人中，3/4病人病情進展很快，其中2/3病人2年內死亡，另1/4病人正常生活，癥狀改善，心臟縮小，擴心合并二尖瓣嚴重反流，病人預后很差，隨著對擴心病因及發(fā)病機理研究的深入，對病毒性心肌炎的治療和預防(一級預防)，對擴心無心衰病人進行早期干預，應用ACER、受體阻滯劑和地爾硫卓等治療(二級預防)，使病人心功能改善，心臟大小逐漸恢復到正常，延長病人生命，提高生活質量，有效使擴心病者康復。1、一般護理(1)飲食護理：心功能不全病人應低鹽飲食,每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質、微量元素的攝入,總熱量控制在6.3106J左右,以降低新陳代謝,減輕心臟負擔。心

9、律失常病人應少食多餐,選擇清淡易消化低脂肪富于營養(yǎng)的飲食。應避免飽餐及吸煙,不要飲用酒、濃茶、咖啡等。 刺激性飲料,以免誘發(fā)心律失常。對服用利尿劑者應鼓勵多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香 蕉等,避免出現低血鉀誘發(fā)心律失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不振,可適當使用無鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調味品以改善食欲,同時耐心向病人講解飲食治療的重要性,以取得病人的配合。1、一般護理(2)限制活動：根據病人心功能不全的程度制定活動標準：心功能級者,應限制活動,多半時間臥床休息,使用坐式便器,防止便秘,不能工作,可選擇輕松愉快的娛樂方式,嚴格限制時間。心功能級者,應絕對臥

10、床休息,以緩解癥狀,日常生活由護理人員協(xié)助完成。心功能不全病人常出現水腫,加之病人限制活動或不能活動,末梢循環(huán)差,應注意預防靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、便秘等。加強皮膚護理,每日按摩下肢數次,幫助病人在床上做伸屈肢體的活動。 (3)預防誘因：教會病人預防辦法,心力衰竭者避免過度勞累,飲食清淡,忌暴飲暴食。注意預防大便干燥,以免用力大便誘發(fā)心衰。控制輸液量及輸液速度,保持病室安靜、整潔、舒適,保證病人睡眠充足,保持病室空氣新鮮和溫度適宜,防止病人呼吸道感染。心律失常者,應避免發(fā)熱、疼痛、寒冷、飲食不當、睡眠不足及應用某些藥物(抗心律失常藥、氯喹、銻劑、西咪替丁),以免加重病情。1、一般護理(4)吸氧

11、護理：病人有呼吸困難、發(fā)紺、嚴重心律失常時,應吸入氧氣,一般低流量吸氧,流量2L/min,同時還可改善因低氧而導致的心律失常。根據血氧濃度及血氧飽和度調節(jié)氧氣濃度和流量,氧氣應濕化,以免呼吸道干燥。(5)病情觀察：病人進行心電、血壓監(jiān)測,嚴密觀察病情變化,尤其是嚴重心律失常病人,進行心電監(jiān)護,有助于心律失常的診斷、治療、療效觀察及預后判斷。護士應熟悉監(jiān)護儀的性能,鑒別各種心律失常并及時記錄,設定報警范圍,以便出現異常能及時報警。注意有無引起猝死的心律失常,注意病人有無胸悶、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀,護理人員應有一定的應急能力,一旦發(fā)生心室顫動立即采取電除顫等急救措施,爭分奪秒搶救病人的同時

12、設法通知醫(yī)生,而不是等醫(yī)生趕到現場才搶救病人。夜班護士應加強巡視,嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓及神志等變化,出現惡性室性期前收縮及時處理,嚴防猝死發(fā)生。2、用藥護理近年來治療心力衰竭采用ACEI、利尿劑、小劑量強心劑及擴血管藥物,對頑固性心衰有獨特作用。強心劑如洋地黃類藥物能增強心肌收縮力,改善病人心悸、氣短、水腫等,但由于病變心肌對洋地黃耐藥性差,易產生中毒,應注意觀察病人有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡及黃視、綠視,各種不明原因的心律失常等中毒癥狀,定期查血地高辛濃度。利尿劑可排出機體潴留的過多液體,減輕心臟前、后負荷,改善心功能,但可引起味覺異常、口干、淡漠等;利尿可引起電解質丟失,進而使

13、病人對洋地黃制劑耐受性降低,誘發(fā)洋地黃中毒,甚至出現嚴重心律失常,利尿期間應觀察病人有無乏力、四肢痙攣、脫水現象,準確記錄24h出入量,及時復查血電解質濃度,防止水、電解質失衡,應用利尿劑以清晨或上午為宜,以免影響病人睡眠及受涼感冒。血管擴張劑可致體位性低血壓,用藥前測量血壓、心率,用藥過程中及時復查,輸液速度要緩慢,保持良好的靜脈通路,防藥物外滲,告訴病人改變體位勿過急,起床、活動時應手扶床邊或欄桿,以免摔傷。2受體阻滯劑容易引起抑郁,應注意病人的心理狀態(tài)?？剐穆墒СＫ帒脮r應持續(xù)心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測,如出現血壓下降、心動過緩、傳導阻滯及Q2T間期延長,應停藥,定期復查心電圖,注意病人有無頭暈、抽搐、定向障礙、乏力、惡心、便秘、口干等副作用,如有,立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。擴張型心肌病病人應用藥物治療時,應做好思想工作,不急于求成,不輕易中斷,護士嚴密觀察藥物治療是否有效,癥狀是否改善及藥物的不良反應等。3、心理護理擴張型心肌病病人大多為中年男性,病程長,遷延不愈,反復住院治療,醫(yī)療費用較大,嚴重影響生活和工作,病人常產生憂慮、挫折、抑郁、憤怒及消極情緒,因此應加強有關疾病和治療知識的教育,對文化素質高、性格堅強、有自控能力的病人給予全面真實的教育,調動自身積極的抗病能