1、骨代謝異常臨床生物化學教學目的和要求v 了解:骨的組成，鈣、磷、鎂的生理功能及正常代謝，代謝性骨病的臨床表現。 v 熟悉:骨重建的機制，調節(jié)鈣、磷及骨代謝的主要激素及作用機制；代謝性骨病的病因及實驗室檢查。 v 掌握:骨代謝標志物的種類及特性，鈣、磷、鎂代謝紊亂的機制，代謝性骨病的生物化學檢驗。v 重點:骨代謝標志物的種類及特性，鈣、磷、鎂代謝紊亂的機制，代謝性骨病的生物化學檢驗。 v 難點:骨重建的機制，骨代謝標志物種類及特性。 v一、鈣磷和骨的代謝及調節(jié)一、鈣磷和骨的代謝及調節(jié)v二、鈣和磷代謝紊亂二、鈣和磷代謝紊亂v三、鎂代謝及其異常三、鎂代謝及其異常v四、骨代謝異常的臨床生物化學四、骨代

2、謝異常的臨床生物化學v五、骨代謝相關指標的實驗室檢查五、骨代謝相關指標的實驗室檢查 鈣、磷、鎂不僅是構成骨的主要礦物質，也是其他組織的重要成分，具有廣泛的生理功能，其代謝紊亂在臨床上較為多見。人體內鈣、磷、鎂的分布 見表。 鈣、磷、鎂的分布和存在形式鈣、磷、鎂的分布和存在形式 返回節(jié) 鈣、磷、鎂在組織中的分布和在血漿中的存在形式組織相對分布存在血漿中形式骨和齒（%）軟組織（%）細胞外（%）總濃度(mmol/L)游離（%）結合（%）復合物（%）總濃度(mmol/L)鈣9910.2255040102.152.57磷85150.119.45510350.811.45鎂554511.05530150.

3、700.99 一、鈣的代謝 鈣（calcium, Ca）是人體內含量最豐富的礦物質，約占人體體重的1.5%2.2%，分布于細胞內外，其中骨骼是細胞內、外鈣的最大儲備庫。 人體中鈣的存在狀態(tài)骨鹽體液鈣羥磷灰石結晶無定形磷酸鈣沉淀不擴散鈣：與蛋白質結合可擴散鈣游離Ca2難解離化合物乳酸鈣、檸檬酸鈣等 返回節(jié) 細胞的線粒體、肌漿網和內質網是細胞內Ca2的儲存庫，90%以上的細胞內鈣存在于線粒體、肌漿網和內質網中。胞液內 Ca2 濃度比細胞外液中Ca2濃度低得多。細胞的多種功能都依賴于細胞內外極高的 Ca2 濃度差。細胞內鈣 v觸發(fā)肌肉興奮-收縮耦聯(lián)。v作用于質膜，影響膜通透性及膜的轉運。v廣泛參與胞

4、內多種信號轉導(第二信使)。vCa2+是許多酶（脂肪酶、ATP酶、腺苷酸環(huán)化酶）的輔因子。 vCa2+能抑制VD3-1-羥化酶的活性，參與自身及磷代謝的調節(jié)。 v鈣結合蛋白鈣調蛋白是重要的酶調節(jié)物質,活化或抑制酶, （如磷酸化酶激酶）。 返回節(jié) 細胞外鈣 血鈣：血漿中的鈣稱為血鈣，分為可擴散鈣和不擴散鈣兩大類。 不擴散鈣與離子鈣之間的互相轉化蛋白結合鈣Ca2+小分子結合鈣H HHCO3 HCO3 返回節(jié) 血鈣游離鈣（50%）結合鈣蛋白結合鈣（40%）可擴散結合鈣（10%）可擴散鈣 非擴散鈣總鈣= 游離鈣+蛋白結合鈣 +可擴散結合鈣值得注意的是：血漿中三種形式的鈣處于不斷交換的動態(tài)平衡之中，此平

5、衡受血液pH值的影響。當pH降低時，清蛋白的氨基酸鏈所帶正電荷增多，結合鈣減少，游離鈣增加； pH升高時， 游離鈣減少。因此，當堿中毒時，血漿游離鈣濃度降低，可發(fā)生手足搐搦。另外，血漿蛋白濃度會影響總鈣濃度。如果清蛋白濃度降低，則結合鈣部分降低，血漿總鈣濃度降低，但游離鈣濃度是正常的。 v穩(wěn)定神經細胞膜影響其應激性。v血漿Ca2+即凝血因子，參與凝血過程。v為骨的礦化、凝血以及膜電位維持提供鈣離子。 v鈣的吸收：主要吸收部位在小腸上段，尤以十二指腸上段吸收能力最大 ，其次是空腸、回腸。 v鈣的排泄 ：約80%經腸道、20%經腎臟排出。影響鈣吸收的因素：影響鈣吸收的因素：活性維生素活性維生素D

6、D是影響鈣吸收的決定因素，它促進鈣的主動是影響鈣吸收的決定因素，它促進鈣的主動轉運。轉運。腸道腸道pHpH影響鈣的吸收，偏堿時減少鈣吸收。乳酸、氨基酸影響鈣的吸收，偏堿時減少鈣吸收。乳酸、氨基酸及正常胃酸分泌均促進鈣的吸收。及正常胃酸分泌均促進鈣的吸收。食物中鈣磷比例對鈣的吸收亦有一定影響，食物中鈣磷比例對鈣的吸收亦有一定影響，Ca:P=2:1Ca:P=2:1時吸收最佳。時吸收最佳。鈣的吸收還隨機體對鈣的需要而變化。鈣的吸收還隨機體對鈣的需要而變化。鈣和骨的代謝及調節(jié) 食物鈣(乳制品、果菜 )十二指腸主動吸收 鈣的代謝 腸道排泄 腎排泄 近曲小管被重吸收 遠曲小管和集合管被吸收 髓袢升段被吸收

7、 體外遠曲小管和集合管 活性維生素D3 20% 50% 20% 1.5% 其余 返回節(jié) v細胞內磷的含量比細胞外豐富，其主要以磷酸鹽的形式參與多種代謝活動。細胞內的磷酸鹽大部分和有機物（如脂、蛋白等）結合在一起 。v在細胞外液中，磷酸鹽以有機磷和無機磷兩種形式存在，其中以磷酸氫鹽和磷酸二氫鹽形式存在的磷酸鹽稱為無機磷 。 細胞內磷v ATP中的高能磷酸鹽，作為能源維持著細胞的各種生理功能。v磷酸鹽是各種腺嘌呤、鳥嘌呤核苷以及核苷酸輔酶類和其 他含磷酸根的輔酶（如TPP、磷酸吡多醛等）的組成成分。v磷脂在構成生物膜結構、維持膜功能以及代謝調控上均發(fā) 揮重要作用。 v細胞內的磷酸鹽參與許多酶促反應

8、。 返回節(jié) 細胞外磷 v 血中磷酸鹽（HP42-/H2PO4-）是血液緩沖體系的重要組成。v 細胞外磷酸鹽為細胞內以及骨礦化所需磷酸鹽的來 源。v 血鈣與血磷之間有一定的濃度關系，正常人鈣、磷濃度（mg/dl）的乘積在3640之間。 返回節(jié) 磷的吸收：磷的吸收部位在小腸上段。人體對食物中磷的吸收率較高，達60%70%，低磷膳食時可高達90%。故臨床上因磷的吸收不良而引起的磷缺乏較為少見。但食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過多，可與無機磷酸鹽結合形成不溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。 磷的排泄磷的排泄 ：腎是排泄磷的主要器官，腎排磷占磷總排出量的70%左右，其余30%的磷從糞便排出。故當腎功能衰竭時，可

9、導致高血磷。 磷和骨的代謝及調節(jié) 食物有機磷酸酯和磷脂 磷的代謝 無機磷酸鹽 在空腸 腸管內磷酸酶 腸道排泄 腎排泄 腎小管（主要是近曲小管）重吸收 85%95% 30% 70% 返回節(jié) 正常成熟骨的代謝主要以骨重建（bone remodeling）的形式進行。骨重建是骨的循環(huán)性代謝方式，在調解激素和局部細胞因子等的協(xié)調作用下，骨組織不斷吸收舊骨（骨吸收），生成新骨（骨形成）。如此周而復始地循環(huán)進行，形成了體內骨代謝的穩(wěn)定狀態(tài)。 骨組織是體內鈣的貯存庫，與體內鈣、磷代謝有密切的關系。骨具有三大主要功能： v 機械支撐 v 保護臟器 v 代謝（參與鈣和磷等的儲備和代謝調節(jié)） 骨的組成 骨組織是由

10、骨細胞、骨纖維和骨基質組成。 骨細胞包括：成骨細胞、骨細胞和破骨細胞，均起源于間 充質細胞。成骨細胞的主要功能是生成骨組織的纖維和有機基質。破骨細胞的功能則是破壞并吸收分解的骨組織，兩種細 胞協(xié)調作用，共同維護骨的正常代謝。骨纖維由膠原纖維組成，I型膠原是骨和肌肉中唯一的 膠原，是組成骨纖維的主要成分。 骨基質的干重約50是無機物即骨礦物質，鈣與磷含量 最多，約99以上的鈣和85以上的磷以羥磷灰石的 形式構成骨鹽，和膠原纖維結合在一起使骨組織具有 特殊 的硬度和韌性。 成骨作用包括兩個過程，即骨的有機（基）質形成和 骨鹽沉積。n骨的有機（基）質形成是成骨細胞分泌蛋白多糖 和膠原、由膠原聚合成膠

11、原纖維作為骨鹽沉積的 骨架。n成骨細胞被埋在骨的有機（基）質中成為骨細胞。n骨鹽沉積于膠原纖維表面，先形成無定形骨鹽 （如磷酸氫鈣等），繼而形成羥磷灰石結晶。n這種骨的有機質形成和骨鹽沉積過程稱為成骨作用。 返回節(jié) 溶骨作用 是破骨細胞釋放溶酶體中的蛋白水解酶，使骨的有機質（膠原）水解，同時破骨細胞還釋放出一些酸性物質，如乳酸、檸檬酸、碳酸等，使局部酸性物質增加，促進骨鹽溶解，這種骨的有機質水解及骨鹽溶解稱為溶骨作用。 正常成人體內的成骨和溶骨作用保持著動態(tài)平衡，不僅保證了骨的正常生長，還維持了鈣磷的動態(tài)平衡，這種作用稱為骨的更新作用。 返回節(jié) 骨的更新主要依賴于骨細胞之間的相互轉化與激素的調

12、節(jié) 返回節(jié) 四、激素調節(jié)四、激素調節(jié) 主要調節(jié)激素n甲狀旁腺激素（PTH）是甲狀旁腺主細胞合成與 分泌的一種單鏈多肽。84個氨基酸殘基的PTH， 分子量9 500。 n1，25-二羥維生素D3是維生素D中的D3在肝 和腎經過一定的代謝轉變成為活化型后才能發(fā) 揮其生物學作用,并被認為是一種激素。n降鈣素（CT）是由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞） 合成分泌的一種單鏈多肽激素，由32個氨基酸 殘基組成，分子量3 418。 返回節(jié) 甲狀旁腺激素n對骨的作用 骨是最大的鈣儲備庫，PTH總的作用是促進溶骨，升高血鈣。 返回節(jié) v 甲狀旁腺激素n對腎的作用 促進磷的排出及鈣的重吸收，進而 降低血磷，升高血鈣。n

13、對維生素D的作用 PTH能升高腎25-(OH)-D3-1-羥 化酶活性，從而促進高活性的1，25-(OH)2-D3 的生成。n對小腸的作用 PTH促進小腸對鈣和磷的吸收。 返回節(jié) 1，25-二羥維生素D3 的代謝轉化 返回節(jié) v1,25-二羥維生素D3n對小腸的作用 1,25- (OH)2-D3具有促進十二指腸 對鈣的吸收及空腸、回腸對磷的吸收和轉運的雙 重作用。與受體結合的1,25-(OH)2-D3直接作用于刷狀緣，增加對鈣的通透性。n與受體結合的1,25-(OH)2-D3進入細胞核，上調與鈣 轉運有關蛋白質的表達。n與受體結合的1,25-(OH)2-D3還可提高基底膜腺苷酸 環(huán)化酶的活性。

14、作為第二信使，發(fā)揮其調節(jié)作用。 返回節(jié) v1,25-二羥維生素D3n對骨的作用 直接作用是促進溶骨。n對腎的作用 促性腎小管上皮細胞對鈣、 磷的重吸收。n總體作用 使血鈣、血磷增高，增高的鈣、 磷有利于骨的鈣化。 維生素D能維持骨鹽的溶解和沉積的對立統(tǒng)一，有利于骨的更新與生長。 返回節(jié) v降鈣素n對骨的作用 CT主要是增強成骨作用。n對腎的作用 CT直接抑制腎小管對鈣、磷離子的 重吸收和腸道對鈣、磷的吸收率,使血漿鈣、磷水 平下降。n對小腸的作用 通過抑制1,25- (OH)2-D3的生成， 使血鈣和血磷降低。n與雌激素的關系 雌激素能使降鈣素(CT)的分泌 增加。CT減少可能是絕經后骨質疏松

15、發(fā)病的 一個 重要原因。 返回節(jié) 三種激素對鈣磷代謝的調節(jié) 激素腸鈣吸收溶骨成骨腎排鈣腎排磷血鈣血磷1,25(OH)2D3PTHCT注：表示升高 表示顯著升高 表示降低 返回節(jié) 甲狀旁腺激素相關蛋白（PTHrP）n PTHrP已被純化、測序和克隆。n 基因位于染色體12上。n PTHrP mRNA編碼三種同功型的PTHrP，分別含139、 n 141和173個氨基酸。n 139個氨基酸的PTHrP的N-端前13個氨基酸中有8個n 與PTH同源。n 象PTH一樣，PTHrP可導致高鈣血癥和低磷血癥以n 及增加尿cAMP。AA 1 2 3 4 5 6 7 PTH H2N Ser Val Ser G

16、lu Ile Gln LeuPTHrP H2N Ala Val Ser Glu His Gln LeuPTH Met His Asn Leu Gly Lys HisPTHrP Leu His Asp Lys Gly Lys SerAA 8 9 10 11 12 13 14 PTHrP N-端前13個氨基酸中有8個與PTH同源 低鈣血癥血鈣小于2.25mmol/L以上.其病因: n低清蛋白血癥 血清總鈣降低，但直接檢測游離鈣多正常。n慢性腎功能衰竭 使1,25-(OH)2-D3生成不足, 導致低鈣血癥。n甲狀旁腺功能減退 PTH分泌不足。n維生素D缺乏 吸收不良或不適當飲食，日照太少。n電解質代

17、謝紊亂 并發(fā)高磷血癥，升高的血磷破壞了鈣、磷間的正常比例，使血鈣降低。并發(fā)鎂缺乏，導致低鈣血癥。 低鈣血癥n患者口周麻木和四肢遠端感覺異常是早期癥狀， 進而神經、肌肉興奮性增加，外界刺激可引起肌 肉痙攣、手足搐搦。n維生素D缺乏引起的低血鈣，兒童可導致佝僂病。n低血鈣時還可出現白內障、皮膚干燥、毛發(fā)枯 萎、指甲易碎、出牙異常，CT檢查頭顱有基底結 鈣化。 返回節(jié) 值得注意的是：存在低清蛋白血癥時，雖然血清總鈣降低，但離子鈣正常，故評價低鈣血癥時一定要考慮血漿清蛋白水平，使用經血漿清蛋白校正后的校正鈣濃度：校正鈣（mmol/L）=總鈣（mmol/L） + 0.02(47-清蛋白濃度g/L)。最好

18、測定離子鈣。 高鈣血癥 血鈣大于2.75mmol/L時,系多種原因 引起的綜合征。常見于：n鈣溢出進入細胞外液如癌腫時骨礦物質過 度被吸收n腎對鈣重吸收增加如應用噻嗪類藥物n腸道對鈣吸收增加維生素D中毒n骨骼的重吸收增加固定不能活動n原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，PTH過度分泌 返回節(jié) 高鈣血癥最常見的原因: 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤占所有 高鈣血癥的90%95%。 甲狀旁腺機能亢進，實驗室檢查: 除血鈣增高外，尚有尿鈣高、血磷低、堿性磷 酸酶升高。 骨病變可有骨質疏松、纖維囊性骨炎；腎臟有 腎結石等。 惡性腫瘤常具有不同的局部癥狀及體征，如乳 腺癌病人，乳房可有腫塊、硬結等。 返回節(jié) 二、

19、磷代謝異常二、磷代謝異常 低磷血癥 血清無機磷濃度低于0.81mmol/L。n血磷濃度在0.480.77mmol/L之間為中等偏 低，除慢性骨軟化癥或佝僂病所致者外，無 臨床癥狀。n血磷低于0.48mmol/L，才會出現臨床癥狀。 常見的低磷血癥病因有：n磷向細胞內轉移n腎磷酸鹽閾值降低n腸道磷酸鹽的吸收減少n細胞外磷酸鹽丟失 返回節(jié) 低磷可導致低磷性佝僂病和骨軟化癥，重要特征是：n血磷降低顯著，血鈣正常或降低，并有明顯的肌無力。n患者骨病不明顯，可有嚴重的肌無力，使活動受限。n磷缺乏嚴重可影響細胞能量代謝，導致細胞功能減退。 nX連鎖家族性低磷血癥 返回節(jié) 高磷血癥指血清無機磷濃度高于1.4

20、5 mmol/L。 常見引起高磷血癥的原因有：n腎排泌磷酸鹽能力下降 n磷酸鹽攝入過多 n細胞內磷酸鹽大量轉運出 返回節(jié) 第三節(jié)鎂代謝及其異常 返回章 一、鎂的生理功能 細胞內鎂的功能n是300多種酶的輔助因子，廣泛參與各種生命活動。n參與酶底物形成，如MgATP和MgGTP。nMg2+是許多酶系統(tǒng)的變構效應激活因子。nMg2+在氧化磷酸化、糖酵解、細胞復制、核苷酸代謝以及蛋白生物合成中起著重要作用。 返回節(jié) 細胞外鎂的功能n細胞內鎂的來源；降低神經、肌肉興奮性。n血清鎂濃度減少將降低神經興奮閾值, 影響神經遞質在神經肌肉連接點的釋放。n血清鎂濃度減少會導致神經肌肉應激性增加。n鎂與體內蛋白質

21、、核酸、酶的結構、代謝與功能，正常神經、肌肉功能的維持，都有密切關系。 返回節(jié) 二、鎂的代謝二、鎂的代謝 鎂存在于除脂肪以外的所有動物組織及植物性食品中，日攝入量約為250mg，其中2/3來自谷物和蔬菜。v小腸對鎂的吸收部位主要在回腸。v腎是體內鎂的主要排泄器官，每日1.8g，再重吸收， 僅有2%5%由尿排出。v有核細胞中存在的鎂約80%存在于肌肉中，維持鎂平衡 的重要組織。 v紅細胞中的鎂約為血清鎂的3倍，故測血清鎂時應防止 溶血。 返回節(jié) 返回節(jié) 低鎂血癥n缺鎂的主要表現是神經-肌肉障礙和精神與行動的 異常，如乏力、衰弱感、體溫調節(jié)不良。嚴重時可 有神經過敏、震顫、搐搦、肌肉痙攣、眼顫以及

22、吞 咽困難等。n鎂缺乏通常因胃腸道及腎臟的丟失胃腸道病癥腎臟丟失三、鎂代謝異常三、鎂代謝異常 返回節(jié) 高鎂血癥 致高鎂血癥的主因有：n鎂攝入過多 靜脈內補鎂過快過多，這種情況在腎功能受損的病人中易發(fā)生。n排鎂過少 腎排鎂減少是高鎂血癥最重要的原因。n內分泌紊亂 甲狀腺功能減退，某些粘液水腫的病人可能發(fā)生高鎂血癥。n醛固酮減少，某些Addison病患者可發(fā)生高鎂血 癥。 鎂異常與代謝性骨病 v鎂能從羥磷灰石中置換出鈣，故鎂能夠影響骨的代謝。v骨鎂含量的改變可能會造成某些骨性疾病，絕經期婦 女的骨質疏松患者中有60%發(fā)生了鎂吸收不良。v高鎂可影響成骨作用，骨鎂升高，礦化過程減慢，可 能發(fā)生骨營養(yǎng)不

23、良。v低鎂或高鎂血癥的病人，骨鎂含量明顯與血漿鎂相關， 如透析病人骨鎂含量增加，這是由血漿鎂的增加所致。 返回節(jié) 第四節(jié)骨代謝異常的臨床生物化學 返回章 骨代謝生化標志物（biochemical markers of bone metabolism）：骨重建過程中，破骨細胞活動所降解的骨基質成分和分泌的產物，以及成骨細胞形成新骨所釋放的代謝產物進入血液和尿液中，構成了反映破骨細胞活性的骨吸收指標和反映成骨細胞活性的骨形成指標，這兩種指標統(tǒng)稱為骨代謝生化標志物。骨形成標志物n包括骨鈣素n骨性堿性磷酸酶n前膠原肽骨吸收標志物n膠原交聯(lián)如吡啶酚和N-和C-端肽n酸性磷酸酶n尿羥脯氨酸2.血清骨性堿性

24、磷酸酶 在反映成骨細胞活性和骨形成上則有較高特異性，并優(yōu)于骨鈣素。n因為B-ALP在血清中比骨鈣素更穩(wěn)定，血清中的半 壽期為12d，并且不受晝夜變化的影響。nB-ALP增高見于Pagets病、修復活躍的骨質疏 松、甲狀腺毒癥、甲狀旁腺功能亢進、骨質軟化 癥、佝僂病、骨營養(yǎng)障礙、骨質溶解轉移、肢端 肥大癥以及其他增加骨形成的病癥。 返回節(jié) v包括型前膠原羧基端前肽（procollagen carboxy-terminal propeptide, PICP）和型前膠原氨基端前肽（procollagen amino-terminal propeptide, PINP）v 來源:型膠原占骨膠原總量的9

25、0%，由成骨細胞以前膠原肽形式分泌。然后在蛋白分解酶作用下，兩端的肽被切斷，形成型膠原。被切掉的肽稱為PICP和PINP（見圖解）。v前膠原前肽是骨膠原合成時的產物，且其與所形成的膠原分子存在1:1的對應關系，故可反映膠原的合成及成骨細胞活性。 N末端肽C末端肽前膠原膠原N端前肽C端前肽三螺旋區(qū)v血清中的酸性磷酸酶有6種同工酶，抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase, TRAP)是其中的一種，具有抗酒石酸的特性，其主要來源于骨。TRAP是成熟破骨細胞的主要標志。v 在骨吸收時，破骨細胞產生并分泌TRAP，與其它酶一道，參與骨基質中鈣磷礦化底物

26、的降解。同時，破骨細胞產生并分泌的部分TRAP進入血清，故血清中的TRAP可反映破骨細胞的活性和骨吸收的狀況。 血清中耐酒石酸酸性磷酸酶活性測定有許多方法，對破骨細胞同工酶沒有特異性。故現階段尚不能滿意區(qū)分這種耐酒石酸酸性磷酸酶與血清中其他耐酒石酸酸性磷酸酶。 返回節(jié) 尿羥脯氨酸(urinary hydroxyproline, HOP) 曾被作為骨吸收的標志物 ，但現已不作為骨吸收的常規(guī)標志物，原因是：雖然羥脯氨酸主要存在于膠原蛋白中，其在膠原蛋白的降解過程中被釋放出來，但膠原蛋白降解產生的羥脯氨酸大部分在肝中代謝，只有10%從尿排泄，而且還有相當量的新合成的膠原蛋白很快地又降解，故也受骨形成

27、的影響。另外，除受其它疾病和一些包括食物等因素的影響外，其它組織如皮膚和肌肉也含有一定比例的膠原，所以用尿羥脯氨酸反映骨吸收的特異性不佳。v游離型吡啶交聯(lián)物：吡啶酚（pyridinoline，Pyr）和脫氧吡啶酚（deoxypydinoline, D-Pyr）v結合型吡啶交聯(lián)物： 型膠原交聯(lián)N-端肽（cross-linked N-telopeptide of typecollagen, NTX） 和型膠原交聯(lián)C-端肽(cross-linked C-telopeptide of typecollagen, CTX) v其中游離型占40%，結合型占60%（見圖）。PyrD-PyrNTXCTX游離型

28、(40%) 結合型(60%) 破骨細胞的骨吸收 注：型膠原分子是由兩條1鏈和一條2鏈構成的三螺旋結構。在膠原纖維成熟過程中，所有膠原分子內部和分子之間均形成交聯(lián)。當破骨細胞吸收骨基質時，膠原纖維降解，產生大小不等的游離吡啶交聯(lián)物（Pyr 和D-Pyr）或與端肽結合的吡啶交聯(lián)物(型膠原交聯(lián)N-端肽和型膠原交聯(lián)C-端肽)，其中游離型占40%，結合型占60%（見圖）。它們被釋放到血液循環(huán)中，不經肝臟進一步降解而經腎臟以原形直接排泄到尿中，故可用作反映骨吸收的指標。Pyr和D-Pyr作為骨吸收標志物的優(yōu)越性：由于Pyr 和D-Pyr是膠原纖維的交聯(lián)物，為其結構成分，因此只能由成熟的骨基質降解產生；膠原

29、降解產生的Pyr 和D-Pyr入血后不經中間代謝而直接由尿排出；在骨中含量遠遠高于其它組織，更具代表性；不受飲食影響。 Pyr和D-Pyr 比較：Pyr 在軟骨中含量最高，而D-Pyr主要來源于骨，所以評價骨吸收， D-Pyr的特異性和靈敏度優(yōu)于Pyr。 與Pyr 和D-Pyr一樣，NTX和CTX不受飲食等因素干擾，是敏感性和特異性均較好的骨吸收指標。但CTX同時存在于肝、腎等組織的膠原纖維中，故其反映骨吸收的特異性低于NTX。 骨質疏松癥n常見原因：n 生長期骨形成缺陷。n 成骨細胞骨形成受損。n 增加骨吸收的其他病理生理過程。n主要臨床表現：是疼痛、不適和易骨折。 n實驗室檢查：骨吸收標志

30、物包括尿鈣和尿膠原交聯(lián),n 對骨代謝進行評價，協(xié)助診斷。n 高血清ALP或高血清骨鈣素水平，能精確評價骨量的骨密度測定用于診斷骨質疏松癥和監(jiān)測治療。 骨質疏松的骨密度 返回節(jié) 骨質軟化癥n 病因 幾乎總是由維生素D或磷酸鹽缺乏引起。n 臨床表現 佝僂病的臨床表現等，成年人，骨痛是最普遍 的癥狀。n 實驗室檢查 血清堿性磷酸酶活性升高，低鈣血癥多出現在 中等程度以上的維生素D缺乏者，低鈣水平可誘發(fā)PTH分泌增多，引起低磷血癥。 返回節(jié) Pagets病又稱變形性骨炎 是一種骨的局部性疾病,是以骨吸收后被混亂形式 的骨質所替換為特征。 n病因 尚不清楚，傾向于認為是病毒引起。有 遺傳易感性。n臨床表

31、現 Pagets病的體征和癥狀取決于骨 骼受侵襲的部位，顱骨、股骨、骨盆和脊椎是 最常受累部位。 n實驗室檢查 血清ALP、B-ALP增高，尿脫氧吡啶酚、羥脯 氨酸增高。這些指標也用于該病的治療監(jiān)測。 返回節(jié) 腎性骨營養(yǎng)障礙n發(fā)病機制 腎衰時排磷能力減弱，可致高磷血癥。低鈣和 高PTH血癥。并發(fā)骨軟化癥。 鋁中毒是一個誘因, 2-微球蛋白腎排泄受損， 大量沉積于骨，可發(fā)生骨淀粉樣變。n臨床表現 骨痛是最明顯的表現，主要發(fā)生在承重骨。兒童 可能發(fā)生骨骼畸形、關節(jié)周區(qū)域、動脈中間層可 發(fā)生細胞外的骨化，內臟器官的鈣化。n實驗室檢查 除血清尿素、肌酐升高等外，可見高磷血癥和低鈣血癥，血清PTH水平增

32、高而1,25-(OH)2-D3濃度降低。血鎂濃度升高 ,血清堿性磷酸酶增加。 返回節(jié) v 血清總鈣（TCa2+）的測定n滴定法（氧化還原滴定法、絡合滴定法）n比色法n鄰甲酚酞絡合酮法 WHO和我國推薦的常規(guī)方法n甲基麝香草酚藍法n偶氮胂法n火焰光度法n原子吸收分光光度法 IFCC推薦的參考方法n同位素稀釋質譜法 IFCC推薦的決定性方法 血清游離（離子）鈣測定 n生物學法n透析法n超濾法n金屬指示劑法n離子選擇性電極法(ISE) 目前應用最多，此方法簡便、快速、重復性好，正確和敏感性高，已成為鈣離子測定的參考方法。 返回節(jié) 注：在評價鈣的生物學活性方面，以測定離子鈣為佳，但從反映機體鈣的總體代

33、謝狀況，總鈣測定更為客觀，兩者不能完全相互替代。 血清磷測定n磷鉬酸還原法 我國推薦的常規(guī)方法n非還原法n染料結合法n紫外分光光度法n黃嘌呤氧化酶比色測定法 WHO推薦的常規(guī)方法nCV多元絡合超微量測定法n同位素稀釋質譜法 決定性方法n原子吸收分光光度法等 返回節(jié) 項 目 方 法總鎂測定 比色法、酶法、原子吸收分光光度法、同位素稀釋質譜法等。離子鎂測定 離子選擇電極法 、酶法。注：目前測定血清離子鎂的主要方法是離子選擇電極法。但現使用的離子載體或電極受游離鈣的干擾較大。因Mg2+是多種酶的輔助因子，現已建立了多種根據酶活性的高低，測定離子鎂的方法。其性能優(yōu)于離子選擇電極法。 血清鎂測定n鈣鎂試劑是一種金屬色原指