1、西藏民族大學教案20152016學年第一學期課程名稱診斷學院（部）醫(yī)學院教研室（實驗室）臨床教研室授課班級2013級五年制班主講教師白一職稱副主任醫(yī)師使用教材診斷學第8版二。一五年八月課程 名稱體格檢查總計：_5_學時課程 類別專業(yè)必修課學分講課：4_學時實驗:J學時上機：_0 學時任課 教師白騎職稱副主任醫(yī)師授課 對象專業(yè)班級：2013級五年制班共4 個班教學目的、要求（分掌握、熟悉、了解三個層次）：1 .掌握診斷學的概念、學習內(nèi)容。2 .了解診斷學在臨床醫(yī)學中的地位、作用及診斷學的發(fā)展歷史。3 .熟悉診斷學學習的要求方法。教學重點及難點：診斷學的概念、內(nèi)容和學習方法。教學基本內(nèi)容方法及 手

2、段脊柱與四肢檢查脊柱（Spine）:脊柱由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個舐椎和4個尾椎組成。是支撐體重，維持軀體各種姿勢的重要支柱。并作為軀體活動的樞紐。脊柱的椎管 可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為局部疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。一、脊柱甯曲度（一）生理彎曲度：直立時從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，似“S”生理彎曲：頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，舐椎明顯向后凸。背后觀察：無側(cè)彎。方法：患者站立位或坐位，檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫?從上往下劃壓，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此

3、痕為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎。（二）病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸 （kyphosis）,也稱為 駝背（gibbus ）。脊柱后凸多發(fā)生于 胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。脊柱后凸常見原因（1）佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。（2）脊柱結(jié)核：多在青少年發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮， 棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。（3）強直性脊柱炎（AS） （ankylosing spondylitis）多見于成年人，常發(fā)生在胸段上半

4、部，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有舐骼關(guān)節(jié)炎。（4）脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松 ：多見于老年人，椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，累及多媒體 講解舉例講 解音像講 解精選頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)；胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸形成駝背；腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。(5)其他：如外傷致脊椎壓縮性骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。(二)病理性變形：1 .脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多

5、發(fā)生在腰椎部位，患者腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫 瘤，第5腰椎向前滑脫、水平舐骨、懿關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性懿關(guān)節(jié)后脫位等。2 .脊柱側(cè)凸：脊柱離開后正中線向左或右偏移稱為脊柱側(cè)凸(Scoliosis)。側(cè)凸嚴重時可出現(xiàn)肩部及骨盆畸形。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性狀分：姿勢性側(cè)凸：Posture scoliosis器質(zhì)性側(cè) 凸： organic scdiosis1.姿勢性側(cè)凸(Posture scoliosis):無脊柱結(jié)構(gòu)的異常。早期脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥位或向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。原因：A.兒童發(fā)育期坐

6、立姿勢不良。B.代償性側(cè)凸一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。C.坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤突出癥。D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。2 .器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。特點：改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。病因：先天性脊柱發(fā)育不全佝僂病、肌肉麻痹營養(yǎng)不良慢性胸膜肥厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。二、脊柱活動度(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课坏幕顒臃秶黠@不同，頸、腰椎 活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈 后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)度(一側(cè))頸椎35-45° 35-45° 各 45°60-80 °胸椎30°20°各20°

7、35°腰椎75-90°30°各 20-35°30°全脊柱128°125°73.5°115°檢查方法：檢查脊柱的活動度時，應(yīng)讓患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作 ，以觀 察脊柱的活動情況及有無變形。 如已有脊柱外傷可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動， 以免損傷脊髓。（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶受損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。三、脊柱壓痛與叩擊痛（一）壓痛（tendern

8、ess）檢查方法：囑患者取端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志：第七頸椎棘突 為骨性標志，計數(shù)病變椎體的位置。脊柱壓痛（+）:提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛（+）:腰肌纖維炎、腰肌勞損。（二）叩擊痛（Taps pain ）:檢查方法：1）直接叩擊法：用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用檢查于胸椎和腰椎；2）間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者脊柱各部位有無疼痛。叩擊痛（+）:見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩

9、擊痛的部位多示病變所在。四、脊柱檢查的幾種特殊試驗?（一）頸椎特殊試驗：?1.Jackson壓頭試驗：（見于頸椎病及頸椎間盤突出癥）?2.前屈旋頸試驗（Fenz征）：（見于頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變）?3.頸靜脈加壓試驗：（壓頸試驗Naffziger實驗）（見于根性頸椎?。?4.旋頸試驗：（提示椎動脈型頸椎病）?（二）、腰舐椎的特殊試驗?1.搖擺試驗：患者平臥，屈膝、雕雙手抱于膝前，檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如 腰部疼痛為陽性。多見于腰舐部病變。曳.拾物試驗：將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直， 腰部自然彎曲， 俯身將物拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為

10、陽性。多 見于腰椎病變?nèi)缪甸g盤脫出，腰肌外傷及炎癥。3 .直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手 置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動作，腰與大腿正?？蛇_ 80-90。，若抬高不足70。，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，單純性坐骨神經(jīng)痛。4 .屈頸試驗（Linder征）：見于腰椎間盤突出.5 .股神經(jīng)牽拉試驗：見于高位腰椎間盤突出癥：腰2-3或腰3-4.四肢與關(guān)節(jié)檢查四肢（four Limbs ）及關(guān)節(jié)（articulus）的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。一、上肢?

11、（一）長度（length）1 .全上肢長度測量是從肩峰至模骨莖突或中指指尖的距離。2 .上臂長度測量是從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。3 .前臂長度測量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。（二）肩關(guān)節(jié)（Shoulder joint ）?1.外形：方肩：肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮聳肩：先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎肩章狀肩：外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位?2.運動：正常外展90°內(nèi)收45°前屈90°后伸35°旋轉(zhuǎn)45°凍結(jié)肩、搭肩實驗（Dugas征）?3.壓痛點：（三）肘關(guān)節(jié)（elbow）1 .形態(tài)： 正常攜物角約5-15°肘外翻攜物角15°肘內(nèi)翻攜物角v 0&

12、#176;Huter線：肘關(guān)節(jié)伸時肱骨內(nèi)外上牌及尺骨鷹嘴形成的連線。Huter三角：肘關(guān)節(jié)屈肘時肱骨內(nèi)外上牌及尺骨鷹嘴形成的三角。2 .形態(tài)運動：肘關(guān)節(jié)正常時屈 135-150。伸10。旋前（手背向上轉(zhuǎn)動）80-90°旋后（手背向下轉(zhuǎn)動）80-90°3 .觸診：肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，撓骨小頭有無壓痛，滑車淋巴 結(jié)是否腫大。（三）腕關(guān)節(jié)及手（ Wrist and hand ）1 .外形：手的功能位置：腕背伸30。并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時掌屈曲位其余各指屈曲，呈握茶 杯姿勢。手的自然休息姿勢：呈半握拳狀腕關(guān)節(jié)稍背伸約20。向尺側(cè)傾斜約10。，拇指尖靠達示指關(guān)

13、節(jié)的橫側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指 向舟骨結(jié)節(jié)處。2 .局部腫脹與隆起：腕關(guān)節(jié)因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹。腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起；腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷：腕背側(cè)腫脹；下尺撓關(guān)節(jié)半脫位：尺骨小頭向腕背側(cè)隆起；手指關(guān)節(jié)梭形腫脹：類風濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎；單個指關(guān)節(jié)梭形腫脹：指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤；指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹：手指側(cè)副韌帶損傷。3 .畸形：腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷均可引起畸形， 常見的有：(1)腕垂癥：撓神經(jīng)損傷。(2)猿掌：正中神經(jīng)損傷；(3)爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮，脊髓空洞癥和

14、麻風等；(4)餐叉樣畸形： 見于colles骨折。?午狀指(趾)acropachy:手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起，呈杵狀膨大稱為杵狀指。 其特點為指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底 角等于或大于180°發(fā)生機制：與肢體末端慢性缺氯、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。缺氧時末端肢體毛細血管增生擴張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。與杵狀指(趾)相關(guān)的疾?。?、呼吸系統(tǒng)疾?。郝苑文撃[、支氣管擴張、支氣管肺癌、膿胸。2、心血管系統(tǒng)疾病：發(fā)綃型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng)疾病：吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖

15、骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。匙狀甲(koilongchia) 又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。發(fā)生機制：常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。4 .運動：腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運動范圍二、下肢(legs)下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查時雙側(cè)對比，外形、長度是否一致、對稱，有無靜脈曲張和腫脹。皮膚有無出血點、潰瘍及色素沉著。最后作各關(guān)節(jié)的檢查。(一)雕關(guān)節(jié)1、步態(tài)(1)跛行： 疼痛性跛行：雕關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等； 短肢跛行：小兒麻痹后遺癥。(2)鴨步：先天性雙側(cè)雕關(guān)節(jié)脫位，

16、雕內(nèi)翻，小兒麻痹癥。(3)呆步：雕關(guān)節(jié)強直，化膿性懿關(guān)節(jié)炎。2、畸形：見于懿關(guān)節(jié)脫位、股骨干及股骨頭骨折錯位。(1)內(nèi)收畸形：(2)外展畸形：(3)旋轉(zhuǎn)畸形：3、腫脹及皮膚皺褶4、腫塊、竇道及瘢痕5、壓痛6、活動度(二)膝關(guān)節(jié)1、膝外翻(genua varum ):直立時雙腿并攏，二股骨內(nèi)牌及二脛骨內(nèi)踝可同時接觸。 如果兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈"X'狀，稱為“X形腿”，見于佝僂病。2、膝內(nèi)翻(genua valgum ):直立時，患者雙股骨內(nèi)牌間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān) 節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O狀，稱為“0形腿”，見于小兒佝僂病。3 .膝反張：膝關(guān)節(jié)過度后

17、伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、 膝關(guān)節(jié)結(jié)核。4 .腫脹：(1)膝關(guān)節(jié)積液：關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙膝眼消失并突出；(2)能上囊內(nèi)積液：骸骨明顯隆起，(3)能前滑囊炎：骸骨前面明顯隆起，(4)膝關(guān)節(jié)結(jié)核；膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大；(5)半月板囊腫：關(guān)節(jié)間隙附近有突出物；5 .肌萎縮：股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。6 .壓痛：(1)膝關(guān)節(jié)炎：雙膝眼處壓痛；(2)酸骨軟骨炎：酸骨兩側(cè)有壓痛，(3)半月板損傷：膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛，(4)側(cè)副韌帶損傷；韌帶上下兩端的附著處有壓痛；(5)脛骨結(jié)節(jié)骨垢炎：骸骨韌帶在脛骨的止點處壓痛；7 .腫塊：應(yīng)注意大小、硬度、活動度，有無壓痛及波動感。8 .摩擦感：見于炎

18、癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。9 .活動度：膝關(guān)節(jié)屈曲可達120-150° ,伸5-10° ,內(nèi)旋10°外旋20°膝關(guān)節(jié)幾種特殊試驗1 .浮能試驗：患者取平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患者骸骨上極，并加 壓壓迫能上囊，使關(guān)節(jié)液集中于骸骨底面，另一手示指垂直按壓骸骨并迅速抬起，按壓 時骸骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時骸骨浮起，即為浮能試驗陽性。提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液(50ml)2 .側(cè)方加壓試驗：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另 一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽 性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，

19、如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷 (三)踝關(guān)節(jié)與足1 .腫脹：(1)勻稱性腫脹：見于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風濕關(guān)節(jié)炎；(2)局限性腫脹：腱鞘炎、腱鞘囊腫，跟腱周圍炎，跖骨頭無菌性壞死或骨折，缺血性 壞死等2 .局限性隆起：外傷、骨質(zhì)增生或先天性異常。脛腓關(guān)節(jié)分離，內(nèi)外踝骨折3 .畸形：足部常見的畸形(1)扁平足(flatfoot ):足縱弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，橫弓塌陷，前足增寬，足底前部形成肌舐；(2)弓形足(clawfoot ):足縱弓高起，橫弓下陷，足背隆起，足趾分開。(3)馬蹄足：踝關(guān)節(jié)跖屈，前半足著地，常因跟腱攣縮或腓總神經(jīng)麻痹引

20、起。(4)跟足畸形：小腿三頭肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牽拉使踝關(guān)節(jié)背伸，形成足跟 畸形，行走和站立時足跟著地。(5)足內(nèi)翻：跟骨內(nèi)旋，前足內(nèi)收，足縱弓高度增加，站立時足不能踏平，外側(cè)著 地。常見于小兒麻痹后遺癥。(6)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足縱弓塌陷，舟骨突出，扁平狀，跟腱延長線落 在跟骨內(nèi)側(cè)，常見于脛前脛后肌麻痹。4 .壓痛：內(nèi)外踝骨折、跟骨骨折、韌帶損傷等(1)跟腱腱鞘炎：跟腱壓痛，(2)疲勞骨折：第二、三跖骨干壓痛；(3)跖骨頭無菌性壞死： 第二、三跖骨頭處壓痛；(4)跟骨骨棘或跖筋膜炎：足跟內(nèi)側(cè)有壓痛；5 .其他：應(yīng)注意跟腱張力趾筋膜有無痙攣，足背動脈搏動有無減弱。6 .活動度：踝

21、關(guān)節(jié)與足的活動范圍：(1)踝關(guān)節(jié)：背伸20-30。，跖屈40-50。，跟距關(guān)節(jié)：內(nèi)外翻各 30。(2)跑骨間關(guān)節(jié)： 內(nèi)收25。外展25。跖趾關(guān)節(jié)：跖屈 30-40°背伸45。下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈 (大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗 紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見于：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。水腫(edema)：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻： 絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫作業(yè)

22、、討論題、思考題：(1)什么是臨床診斷學？(2)診斷學的內(nèi)容后哪些？(3)如何學習臨床診斷學？課后小結(jié)：1、小結(jié)要點：(1)診斷學的內(nèi)容；(2)診斷學的方法及要求。2、下次課程預習范圍：問診及病例書寫課程 名稱發(fā)熱總計：_2學時課程 類別專業(yè)必修課學分講課：_2學時實驗：_0 學時上機：_0_學時任課 教師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課 對象專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班教學 目的 要求1.發(fā)熱的定義,熱型及特點2發(fā)熱的原因3.了解發(fā)熱的問診要點教學 重點 難點1 .教學重點：發(fā)熱的病因與發(fā)病機制2 .教學難點：各種熱型的特點及臨床意義，發(fā)熱的臨床表現(xiàn)與病理生理聯(lián)系教學 方法講授信:教學課件&

23、quot;"心時間分配教子內(nèi)谷及手段發(fā)熱一、概述1、體溫調(diào)節(jié)（1）正常體溫（normal body temperature ） （2）生理變異（physcial variation ）2、發(fā)熱概念二、發(fā)病機制1、外源性致熱原：來自體外的致熱物質(zhì)稱為外致熱原。2、內(nèi)源性致熱原三、病因與分類1、感染性發(fā)熱2、非感染性發(fā)熱四、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床過程及特點與病理生理聯(lián)系（詳見最后頁圖示）（二）發(fā)熱臨床經(jīng)過的三個階段1 .體溫上升期（1） 驟升型 （2） 緩升型2 .高熱持續(xù)期：是指體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間長短 可因病因不同而異。3 .體溫下降期（1）驟降 （2）

24、漸降（三）熱型及臨床表現(xiàn)：1 .稽留熱:肺炎鏈球菌肺炎、傷寒高熱期2 .弛張熱：敗血癥熱3 .間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎4 .回歸熱：霍奇金病5 .波狀熱：布氏桿菌病6 .不規(guī)則熱五、發(fā)熱的伴隨癥狀1、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：肺炎球菌性肺炎 敗血癥 急性膽囊炎等2、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、轉(zhuǎn)移癌等復習思考題根據(jù)以下現(xiàn)病史，總結(jié)其主訴27歲男性患者5天前，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為黃色粘痰，不易咳出，多飲水稍減輕， 就診于社區(qū)醫(yī)院，查血象高（具體不詳），予“青霉素”肌注治療3天，無效。 1天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T38.9C,遂來我院?；疾∫詠砭癫?，進食少，睡眠和大小便正常，體重無變化。課程 名稱

25、疼痛一頭痛 胸痛 腹痛、水月中總計：_2學時課程 類別專業(yè)必修課學分講課：_2學時實驗:_0 學時上機：_0 學時任課 教師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課 對象專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班教學目的要求1、熟悉腹痛的概念、臨床意義水月中的伴隨癥狀及問診要點2 .掌握腹痛的病因.臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問診要點水月中的病因與臨床表現(xiàn)3 .了解水月中的定義及發(fā)生機制；教學 重點 難點1 .教學重點： 腹痛的病因.臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問診要點 各種病因所致水月中的鑒別2 .教學難點：腹痛的診斷及鑒別診斷水月中的發(fā)病機制；。 水月恢病機制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。教學 方法講授、啟發(fā)式教學 資源教學課件、病例教學

26、內(nèi)容時間分配 及手段一、概述1 .疼痛（pain ）定義及臨床意義：2 .致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物，包括乙酰膽堿、5羥色胺等3 .疼痛機理各種刺激（物理或化學性）致施物游離神經(jīng)末梢傳導途徑第大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū).（三）腹痛（abdominal pain ）1 .腹痛的病因與發(fā)生機制（1）急性腹痛1）腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌 尾炎、急性出血壞死性腸炎等。2 ）腹膜急性炎癥：常見急性胃腸穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎。3 ）腹腔內(nèi)臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石4 ）腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜或腸系膜扭轉(zhuǎn)、肝、脾破裂、異位妊娠等

27、（2）慢性腹痛2 .腹痛的臨床表現(xiàn)（1）腹痛部位（2）腹痛性質(zhì)與程度（3）影響腹痛的因素3 .腹痛的伴隨癥狀水月中一、概述水月中的定義、分類及分度二、水月中的發(fā)生機制（一）原發(fā)機制：維持血管內(nèi)液與血管外液動態(tài)平衡的Starling 力受某些因素影響致平衡破壞，引起細胞外液增多。（二）繼發(fā)機制：水月中時血管內(nèi)有效血容量減少，機體為恢復有效血容而引起一系 列神經(jīng)內(nèi)分泌代償性改變，引起水鈉潴留。三、水月中的病因與臨床表現(xiàn)（一）全身性水月中：1 .心源性水月中：常見原因為右心功能不全。2 .腎源性水月中：常見原因有各型腎炎和腎病。3 .肝源性水月中：常見原因有肝硬化是代償期。4 .營養(yǎng)不良性水月中：見

28、于慢性消耗性疾病及低蛋白血癥。5 .其他：粘液性水月中、經(jīng)前期緊張綜合征、藥物性水月中（二）局部性水月中：1 .局部靜脈回流受阻：如上腔靜脈阻塞綜合征。其特征為頭面部、頸部、兩上肢及上胸部水月中2 .淋巴回流受阻：如絲蟲病雙下肢橡皮腫，患部皮膚粗燥、增厚、皮下組織也增厚3 .血管神經(jīng)性水月中：為變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄈ┧轮械蔫b別診斷表1心源性水月中與腎源性水腫的鑒別腎源性心源性開始部位 發(fā)展快慢 水月中性質(zhì) 伴隨癥狀從眼瞼、顏面延及全身迅速軟、凹陷性明顯 腎功能異常、高血壓從足部開始，向上延及全身緩慢比較堅實，凹陷性較少心臟增大、心臟雜音等四、伴隨癥狀與問診要點（一）水月中發(fā)生的時間，有無誘因及

29、前驅(qū)癥狀（二）首發(fā)部位及發(fā)展順序、發(fā)展速度、水月中性質(zhì)，與體位的關(guān)系（三）通過問現(xiàn)病史及系統(tǒng)查詢，界定水月中的大致病因課程 名稱咳嗽與咳痰、咯血總計：_2學時課程 類別專業(yè)必修課學分講課：_2_學時實驗：_0學時上機：_0學時任課 教師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課 對象專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班教學目的要求1. 了解咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)生機制2熟悉咳嗽與咳痰、咯血的病因3熟悉咳嗽與咳痰、咯血的臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀；4掌握咳嗽與咳痰、咯血的問診要點教學 重點 難點1 .教學重點：咳嗽與咳痰、咯血的病因、臨床表現(xiàn)、問診要點。2 .教學難點：咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)生機制和鑒別診斷學法 教方講授、啟

30、發(fā)式教學 資源教學課件、病例教學內(nèi)容時間分配及手段第3節(jié)咳嗽與咳痰、咯血一.概述1 .咳嗽與咳痰的概念2 .咳嗽與咳痰的臨床意義二.咳嗽與咳痰的常見病因1 .呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、支擴、肺癌等2 .胸膜病變：胸膜炎、氣胸3 .循環(huán)系統(tǒng)疾病：左心衰、二尖瓣狹窄4 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病三.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)1 .咳嗽的音色2. 咳嗽的時間3.咳嗽咳痰的量和顏色 鐵銹色痰：大葉性肺炎磚紅色膠凍狀痰：肺炎克雷白桿菌痰中帶血：肺癌粉紅色泡沫狀痰：肺水月中4 .咳嗽與咳痰的伴隨癥狀5 .問診要點咯血一.概述1.咯血的概念2.1. 血的臨床意義3.咯血與嘔血的區(qū)別2. .咯血的常見病因1 .支氣管疾?。褐U2

31、 .肺部疾病：肺膿月中、肺癌3 .心血管疾?。悍嗡轮小L心二狹4 .血液系統(tǒng)疾?。喊籽?、過敏性紫瘢、血小板減少性紫瘢3. .咯血的臨床表現(xiàn)1. 年齡 2.咯血的量3. 病史4. 咯血的伴隨癥狀習題：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱 1個月要求：按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：肺結(jié)核（一）現(xiàn)病史（10分）1 .根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，后尢寒戰(zhàn)（2分） 咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢， 咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分） 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等飲食

32、、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2 .診療經(jīng)過（2分） 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何后尢約物治療，治療情況如何（二）相關(guān)病史（3分）課程 名稱呼吸困難、發(fā)組總計：二學時課程 類別專業(yè)必修課學分講課：J學時實驗：_0 學時上機：_0 學時任課 教師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課 對象專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班1.了解發(fā)綱的概念及臨床意義教學目2.掌握發(fā)綱的常見病因臨床類型及各型的臨床表現(xiàn)特點的要求3.掌握發(fā)綱的問診要點掌握呼吸困難的常見病因及臨床表現(xiàn)特點4.熟悉發(fā)組的伴隨癥狀熟悉呼吸困難的伴隨癥狀教學1.教學重點：發(fā)綱的常見病因、臨床類型及各型的臨床表現(xiàn)特點呼吸困難常見病因、伴

33、隨癥狀及臨床表現(xiàn)特點重點2.教學難點：發(fā)病機理、鑒別診斷難點呼吸困難病因的鑒別診斷教學 方法講授、啟發(fā)式教學 資源教學課件、病例教學內(nèi)容時間分配 及手段呼吸困難一、呼吸困難的概念二、呼吸困難的病因三、呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性：大氣道阻塞異物等呼吸性：小氣道狹窄 COPD哮喘等混合性四、呼吸困難的伴隨癥狀五、問診要點發(fā)絹一、發(fā)組的概念血液中脫氧血紅蛋白增多，皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象二、發(fā)組的發(fā)生機理三、病因與臨床表現(xiàn)(一)血液中脫氧血紅蛋白增多1 .中心性發(fā)綱：由于某些心、肺疾病所致(1)肺源性紫荊：肺的通氣和(或)換氣功能障礙如呼吸道梗阻、重癥肺炎、阻塞性肺氣月中、肺淤血、肺水月中等。(2)心源

34、性紫荊：心臟或大血管間存在異常通道，部分靜脈血未經(jīng)肺進行氧合 作用，直接經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中如Fallot四聯(lián)癥等。2.周圍性紫荊：由于周圍血液循環(huán)障礙，血液流經(jīng)末梢血管時，速度變慢、 淤滯，氧被組織過多攝取，脫氧血紅蛋白增多所致。常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、局部靜脈病變等3.混合性紫荊：中心性紫荊和周圍性紫荊同時存在時稱為混合性紫荊。見于心 功能不全時，因肺淤血，血液在肺內(nèi)氧合不足，以及周圍血流緩慢，血液循環(huán)障礙 所致。（二）血液中異常血紅蛋白增多1 .圖鐵血紅蛋白血癥2 .硫化血紅蛋白血癥四、伴隨癥狀課程 名稱嘔血與便血、黃疸總計：_2學時課程 類別專業(yè)必修課學分講課：_2_

35、學時實驗：_0學時上機：_0學時任課 教師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課 對象專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班教學目的要求1 .了解黃疸的概念及臨床意義說出嘔血、便血的常見病因2 .掌握黃疸的常見病因及臨床表現(xiàn)特點掌握嘔血與便血的臨床表現(xiàn)特點。3 .掌握黃疸的問診要點。4 .熟悉黃疸的伴隨癥狀。教學 重點 難點1 .教學重點：黃疸的常見病因及臨床表現(xiàn)特點2 .教學難點：黃疸的伴隨癥狀及鑒別診斷講授、啟發(fā)式教學內(nèi)容教學課件、病例時間分配及手段嘔血與便血(1) 嘔血的定義(2)病因：1、上消化道疾病 食管、胃、十二指腸2 、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂3 、膽道、胰腺疾病4 、全身疾?。貉?、

36、其他三、臨床表現(xiàn)：1、嘔血與黑便顏色、量2 、失血性休克 程度與出血量多少、速度有關(guān)3 、發(fā)熱一般不超過38.5可持續(xù)3-5天4 、血液學改變急性出血早期血象無變化5 、氮質(zhì)血癥BUN上升四、伴隨癥狀五、便血的病因及臨床表現(xiàn)六、便血的伴隨癥狀黃疸一、概述 一)黃疸的定義黃疸是由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā) 生黃染的癥狀和體征。二)黃疸與假性黃疸的鑒別二、正常膽色素代謝一)膽色素的形成二)膽紅素的運輸三)在肝內(nèi)代謝三、黃疸的發(fā)病原因與臨床類型、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸 Hemolytic jaundice1.病因和發(fā)病機制凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸

37、。(1)先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性真性紅細胞增多癥等。（2）后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血 型輸血后的溶血以及蠶豆病等。2.臨床表現(xiàn) 一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并啟/、項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性閂壬口由的貧血TB增加增加增加和血紅蛋白CB正常增加明顯增加尿。（一）膽汁淤積性更疸 Cholestasis jaundice1.病因與發(fā)病機制膽汁淤積可分為肝內(nèi)或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積；肝外性膽汁淤積可啟膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水月中、月中瘤及蛔蟲等阻塞所引起。2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色完全阻塞時顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速、尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。（