1、出血與血檢性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷Laboratory Diagnosis of Hemorrhagic and Thrombotic Disease血栓與止血（thrombosis and homostasis）是體內(nèi)止凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的一種病理生理過(guò)程。由于止血活性增強(qiáng)或抗凝血活性減弱，便會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)（hypercoagulable state）和血栓形成（thrombus）；相反，則會(huì)引起低凝狀態(tài)（hypocoagulable state）和發(fā)生出血癥狀（hemorrphage）。血栓形成的條件目前公認(rèn)是由Virchow提出的三個(gè)條件：（1） 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（2） 血流狀態(tài)

2、的改變（3） 血液凝固性增加：1；遺傳性高凝狀態(tài)，2：獲得性高凝狀態(tài)：手術(shù)、創(chuàng)傷、壬辰和分娩前后、DIC、抗磷脂抗體綜合征常見(jiàn)疾?。盒募」Ｋ?MI);缺血性腦梗塞（CI）；外周血管?。≒AD)；靜脈血栓栓塞（VTE）序言正常血管內(nèi)存在微量血液凝固，但此種凝固僅僅是纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，并未結(jié)合紅細(xì)胞。這些微量的纖維蛋白貼附在血管內(nèi)壁，使之更光滑，反而不易發(fā)生凝血。一、影響凝血因素血液成分、血管、血液狀態(tài)二、名詞1、血栓性疾病（Thrombotic Disease）：機(jī)體內(nèi)某些因素自發(fā)形成血管內(nèi)血栓，導(dǎo)致局部組織器官缺血的疾病。2、血栓前狀態(tài)（Prethrombotic States/PTS

3、）：患者體內(nèi)血液凝固性增高，極易形成血栓的一種狀態(tài)。其凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)、血管可能均有異常，血栓前狀態(tài)是多種因素異常的綜合表現(xiàn)。3、高凝狀態(tài)（Hypercoagulable State/HCS）：特指凝血酶的活性升高或含量升高而引起的血液極易凝固的一種狀態(tài)。高凝狀態(tài)是血栓前狀態(tài)中的一種。4、出血性疾?。℉emorrphagic Disease）：以自發(fā)性出血或輕微損傷后即出血不止為主要表現(xiàn)的一種疾病。發(fā)病機(jī)制：血管壁異常，血小板數(shù)量功能異常，凝血功能異常，纖溶功能異常 血管壁和纖溶系統(tǒng)有抗凝作用 血小板和凝血系統(tǒng)有促凝作用 正常人促凝和抗凝系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)生理平衡正常止血機(jī)制一、初期止血

4、血管內(nèi)皮與血小板在初期止血過(guò)程中共同作用。1、內(nèi)皮細(xì)胞在血栓與止血中的機(jī)制。血管受到損傷后，內(nèi)皮細(xì)胞暴露出帶有負(fù)電荷的膠原分子，可黏附血小板。血管受到損傷后，血管收縮，也可導(dǎo)致血小板的聚集。1.1.促凝血作用一、血管壁的止血作用1.1.1. 血管反射性收縮，使損傷血管口徑縮小。1.1.2. 激活血小板，使黏附的血小板聚集起來(lái)。1.1.3. 啟動(dòng)凝血因子，激活內(nèi)源性凝血途徑，促進(jìn)血液凝固。1.1.4. 局部血粘度增高1.2. 抗凝血作用1.2.1. 合成前列環(huán)素，抑制血小板聚集。1.2.2. 合成組織纖溶酶原激活物（t-PA）促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性。1.2.3. 血管內(nèi)皮合成肝素。1.2.4. 合成血

5、栓調(diào)節(jié)素 （Thrombomodulin/TM）。1.2.5. 合成蛋白S2. 血小板在血栓與止血中的機(jī)制2.1 血小板的超微結(jié)構(gòu)2.3血小板的正常生理功能：1. 維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性：血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，家底血管壁的通透性和脆性。2. .止血功能：粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓，2釋放活性物資，促進(jìn)PLT聚集，增強(qiáng)血管收縮3.促進(jìn)凝血過(guò)程，4.血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓。5.維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性血小板聚集的條件：a. Thromboxane A2/TXA2：作用機(jī)制：. 促進(jìn)血小板膜表現(xiàn)的GPIIb/IIIa 受體構(gòu)相改變，使血小板聚集

6、. 作用于血小板，使內(nèi)源性ADP釋放。b. ADP： .外源性ADP由紅細(xì)胞破壞后釋放，可促進(jìn)血小板聚集（I相聚集）。 . 內(nèi)源性ADP，源于血小板內(nèi)部致密顆粒。此ADP可促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集，形成白色血栓，稱為II相聚集。c. Ca2+：Ca2+是血小板聚集的依賴性條件2.2 血小板在血栓與止血中的作用。 2.2.1. 黏附作用：血小板粘附于內(nèi)皮下暴露的膠原纖維上與血小板糖蛋白（GP）I有關(guān)， 而VWF因子是它們中間的橋梁2.2.2. 聚集功能（血小板之間的黏附）需Ca2-、纖維蛋白原、GPIIb-IIa/CD61共同作用。指血小板之間相互的粘附作用，血小板的聚集主要通過(guò)：ADP途徑；前列腺

7、素環(huán)過(guò)氧化物及TXA2途徑；PAF途徑。血小板膜糖蛋白（GP）b/a對(duì)聚集起重要作用。GPb/a能形成鈣離子復(fù)合物，在血小板膜上組成纖維蛋白受體。 2.2.3. 釋放功能a-顆粒中PF4-TG為具有標(biāo)志作用的蛋白，致密顆粒中可釋放 ADP。2.2.4. 促凝血功能 提供PF3，血小板激活后磷脂膜發(fā)生翻轉(zhuǎn)，將負(fù)電荷暴露在表面，使凝血因子易于附著。2.2.5. 血塊收縮功能 血小板釋放血栓收縮蛋白，使血塊進(jìn)一步收縮、穩(wěn)定。二 血液凝固及其調(diào)節(jié)機(jī)理1. 凝血因子目前已知的凝血因子有12種，按照每個(gè)因子發(fā)現(xiàn)的先后，國(guó)際上統(tǒng)一用羅馬數(shù)字命名。因子I：即纖維蛋白原，由肝臟合成的糖蛋白，分子量3.4萬(wàn)道爾頓

8、，正常血漿含量為200400mg/dl，在凝血酶的催化作用下，可轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，這是血液凝固的基礎(chǔ)。因子：即凝血酶原，亦系肝臟合成的糖蛋白，維生素K是合成的必須原料，因子在凝血活酶的催化作用下，可轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。凝血酶原的正常含量?0-11mg/ml，如含量不足，則出血不易停止，具有自發(fā)性出血傾向。因子：又稱組織凝血活酶，為含磷脂蛋白，可由各種組織細(xì)胞合成，其中腦，肺，胎盤和子宮內(nèi)含量最多，是激活外源凝血系統(tǒng)的因子。因子：即Ca2+，由飲食而來(lái)，正常含量為9-11mg/ml，在凝血過(guò)程中的許多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。除去Ca2+，血液便不能凝固。因子：又名前加速素，易變因子，是由肝臟合成的糖蛋白，正常血

9、漿含量為5-10mg/ml，它是在凝血活酶形成的最后階段起作用的因子。因子：也叫前轉(zhuǎn)變素或穩(wěn)定因子。是一種糖蛋白，主要在肝臟合成，血漿含量為0.3-0.4mg/ml。是外源性凝血系統(tǒng)所需之因子。因子：又名抗血友病球蛋白或抗血友病因子。由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和肝臟組織合成，正常血漿含量為15-20mg/ml，若含量偏低或缺乏，則血液不易凝固，即是臨床所見(jiàn)的血友病。因子：又名血漿活素成份，由肝臟合成的一種糖蛋白，也是依賴維生素K的因子，正常血漿含量為3-5mg/ml，屬內(nèi)源系統(tǒng)凝血因子。因子：又稱司托-普魯文氏因子，由肝臟合成的糖蛋白。合成時(shí)需維生素K作原料，正常含量為5-10mg/ml，是內(nèi)源系統(tǒng)和外源

10、系統(tǒng)凝血活酶形成共同需要之蛋白酶。因子：別名血漿凝血活素前質(zhì)?；瘜W(xué)本質(zhì)為糖蛋白，可能由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞產(chǎn)生，正常含量0.5-0.9mg/ml，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)所需之蛋白酶。因子：又名海格曼氏因子，接觸因子?？赡苡删W(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞合成，化學(xué)本質(zhì)為糖蛋白。正常含量0.1-0.5mg/ml，為內(nèi)源系統(tǒng)凝血之啟動(dòng)因子。它與粗糙面或膠原纖維接觸后便被激活，從而引起血漿內(nèi)原來(lái)無(wú)活性的凝血因子系列相繼被激活，促使血液凝固。因子：又名纖維蛋白穩(wěn)定因子，或血漿轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶，可能來(lái)自血小板或肝臟，也是一種糖蛋白。正常血漿含量為2mg/ml，它的主要作用是促使纖維蛋白單體形成氨基橋鍵多聚體，而增加纖維蛋白的穩(wěn)定性。以上

11、12個(gè)因子排成13個(gè)號(hào)，其中缺少。原因是后來(lái)發(fā)現(xiàn)命名的因子即活化因子V，不是獨(dú)立因子，故取消此名。但其他因此名號(hào)不變。十分重要的血小板磷脂（血小板因子PF3）以及后來(lái)發(fā)現(xiàn)的激肽釋放酶原PK（一種單鏈糖蛋白，參與內(nèi)源性凝血途徑的激活）和高分子量激肽原HMWK（也是一種單鏈糖蛋白，參與內(nèi)源性凝血途徑激，XIIa對(duì)XI的激活有促進(jìn)作用）也是凝血因子，但都沒(méi)有編號(hào)。2. 凝血過(guò)程 三個(gè)階段：第一階段：凝血酶活酶的形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成 a-2-antiplasmin/a-2-Apl/a2-抗纖溶酶Protein C/PC/蛋白CTissue Factor/TF/組織因子An

12、tithrombin /AT/抗凝血酶Protein S/PS/蛋白SThrombomodulin/TM/血栓調(diào)節(jié)蛋白Dermatan Sulfate/Ds/硫酸皮膚素Platelet factor3/PF3/血小板因子3Heparin Cofactor II/HC II/肝素輔因子IIStreptokinase/SK/鏈激酶Plasminogen/PLG/纖溶酶原Activated Protein C/APC/活化蛋白CHigh molecular weight kininogern/HMWKUrokinase/UK/尿激酶Plasmin/PL/纖溶酶Heparin/HEP/肝素Tissue

13、 Plasminogen Activator/TPA/組織凝血酶原激活物Plasminogen activator inhibitors/PAI/纖溶酶原激活物抑制物Fibrinogen Degradation Products/FDP纖維蛋白原降解產(chǎn)物Thrombin Sensitive Protein/TSP:凝血酶敏感蛋白Fragment 1+2/F1+2/凝血酶碎片1+2三、抗凝機(jī)制1.細(xì)胞抗凝機(jī)制2.體液抗凝機(jī)制a. 肝素（Heparin）肝素可促進(jìn)AT-構(gòu)型發(fā)生變化，暴露出與活化因子結(jié)合的地點(diǎn)，滅活Xa、IIa。b. 低分子量肝素（Low Molecular Weight Hepa

14、rin/LMWH）整體抗凝效果不如肝素，但抗Xa要強(qiáng)于肝素。c. 抗凝血酶（Antithrombin,AT-）AT-又稱肝素輔因子Heparin Cofactor I/HCI 占體內(nèi)抗凝作用60-70%，先天性AT-缺乏的患者可以形成大量深靜脈血栓及反復(fù)形成血栓。d. 肝素輔因子與DS（硫酸皮膚素）作用后形成復(fù)合物主要滅活I(lǐng)Ia。e. 蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活后可形成APC（活化的蛋白C）f. 纖維蛋白一旦形成將IIa吸附于表面，即使有的也很快被AT-和HC滅活，局部AT-濃度很低，有利于凝血過(guò)程。四、纖溶系統(tǒng)及其作用機(jī)制纖溶系統(tǒng)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolytic system）的簡(jiǎn)稱，

15、本系統(tǒng)主要的生理作用是溶解纖維蛋白，從而防止和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著而引起的阻塞現(xiàn)象。正常血管內(nèi)不斷有少量纖維蛋白形成，同時(shí)有正常的纖維蛋白溶解。纖溶活性亢進(jìn)特征：1. 皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血2. 創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其是損傷部位3. 血凝塊易溶解，對(duì)抗纖溶藥物有效4. 多為獲得性（組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓等）常用篩查實(shí)驗(yàn)：1.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT) 2.纖維蛋白原降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs） 3.D-二聚體測(cè)定（D-D)1. 參加纖溶作用的成分（1）纖溶酶原（Plasminogen PLG）：可能是由肝臟和粒細(xì)胞合成的一種多肽鏈糖蛋白。正常血漿濃度為15-20%，分子量92,

16、000，被激活物激活后轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使纖維蛋白（原）降解。（2）纖溶酶（Plasmin PL）：是纖溶酶原分子中精氨酸頡氨酸肽鏈被切斷后形成的雙多肽鏈分子。是一種活性極強(qiáng)的絲氨酸蛋白水解酶，可直接水解纖維蛋白原，交聯(lián)和非交纖維蛋白。（3）組織纖溶酶原激活物（Tissue Plasminogen Activator tPA）能夠直接催化纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的一種糖蛋白，在纖維蛋白存在下能迅速激活纖溶酶原。（4）纖溶酶原激活物抑制物（Plasminogen Activator Inhibitor PAI）：PAI主要有兩種，即PAI-1和PAI-2，以PAI-1最為重要，PAI與tPA形成復(fù)合物而

17、使其滅活。（5）2-抗纖溶酶（2-Antiplasmin,2-AP），由肝細(xì)胞合成的單鏈糖蛋白，是纖溶酶的主要抑制物。（6）尿激酶（UK）：是由腎髓質(zhì)產(chǎn)生的一種球蛋白，性質(zhì)穩(wěn)定，可從尿中提取。UK是特異性很強(qiáng)的蛋白水解酶，能使纖溶酶原迅速水解成纖溶酶。所以臨床上常用它作為溶栓劑。2. 纖溶系統(tǒng)作用機(jī)制纖維蛋白溶解也是經(jīng)過(guò)一系列酶促作用降解為低分子量產(chǎn)物的過(guò)程，纖溶激活途徑又分為內(nèi)激活途徑與外激活途徑。2.1. 內(nèi)激活途徑這一途徑主要是通過(guò)激活內(nèi)源性凝血因子發(fā)揮作用，a使激肽釋放酶原（PK）轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福↘），K能激活纖溶酶原為纖溶酶。2.2外激活途徑在這條途徑中，主要是組織型纖溶酶原激活物

18、（t-PA）原激酶型纖溶酶原激活劑（uPA），使纖溶酶原激活為纖溶酶，t-PA和u-PA又受纖溶酶原激活物抑制物（PAI）-1及-2的抑制，他們之間的作用、激活和抑制、調(diào)節(jié)著纖溶活性，具有重要的生理病理意義。3. 纖溶作用的產(chǎn)物3.1. 纖維2蛋白降解產(chǎn)物(FDP)：纖維蛋白（原）經(jīng)過(guò)纖溶酶原作用分解為A，B，C，D，x，y，E等肽段，這些物質(zhì)統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物。FDP增多，標(biāo)志纖維蛋白或纖維蛋白原降解活性增強(qiáng)。3.2. D-二聚體/D-Dimer：是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解產(chǎn)物。只有在外源性血栓形成后才會(huì)在血漿中增高，是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物。

19、止血與血栓實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集一、采集標(biāo)本采血時(shí)，首先應(yīng)確認(rèn)患者的姓名，并且將姓名和編號(hào)寫在存血容器上。1、病人處于休息狀態(tài)，早餐前采血。2、21G1.5/20G1.5型號(hào)針頭采血，速度慢且均勻，避免產(chǎn)生泡沫。3、采用塑料試管存放全血、血漿，避免玻璃試管激活凝血過(guò)程。4、測(cè)定APTT和特殊因子的血漿室溫放置不能超過(guò)2小時(shí)，其他血漿不超過(guò)4小時(shí)。5、血漿置于室溫下，應(yīng)加蓋，防止因CO2散失導(dǎo)致PH值的改變。6、避免將血漿置于370C超過(guò)10分鐘。7、3.2%（0.109mol/L）枸櫞酸三鈉與血漿1:9抗凝。1500轉(zhuǎn)離心10分鐘，取上層草黃色液體即為血漿，立即試驗(yàn)。如不能在4小時(shí)內(nèi)完成所有試驗(yàn)

20、，可將血漿置于-200C條件下，試驗(yàn)前370C快速融化。二、抗凝劑109mmol/L（3.2%）枸櫞酸鈉做為抗凝劑，與待檢測(cè)血液1:9體積混勻，避免用力震蕩。原理：枸櫞酸鈉能與血液中的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，從而阻止血液凝固，主要用于血沉，凝血因子和血小板功能試驗(yàn)。止血血栓檢測(cè)方法分類一、根據(jù)檢測(cè)原理分為：1、凝固法：凝固法的原理是應(yīng)用缺乏某種血液因子的基質(zhì)血漿，加受檢者血漿或正常血漿后，測(cè)定其血漿凝固或纖維蛋白溶解時(shí)間，判斷受檢者血漿中待測(cè)因子是否異常。反應(yīng)結(jié)果常以時(shí)間（分或秒）或相對(duì)活動(dòng)度（%）表示。如PT、APTT以及各種凝血因子檢測(cè)均使用凝固法。但是這種方法有一定局限性，不能測(cè)定其含量

21、，更不能測(cè)定其抗原性。2、產(chǎn)色底物法：人工合成與天然凝血因子相似排列順序的一段氨基酸，與能水解產(chǎn)色的化學(xué)基團(tuán)相連。測(cè)定時(shí)由于凝血酶作用于人工合成的肽段底物，從而釋放出產(chǎn)色基團(tuán)。然后用分光光度計(jì)進(jìn)行測(cè)定。產(chǎn)生的顏色深淺與凝血酶活性成一定比例關(guān)系，故可進(jìn)行定量。目前最常用的是對(duì)硝基苯胺，黃色，波長(zhǎng)405nm。a. 直接測(cè)定被檢血漿中某種蛋白水解酶的活性，如凝血酶，Xa，尿激酶測(cè)定等。b. 先將被檢血漿中的某種酶原加以激活，然后此活化的凝血酶對(duì)人工合成的底物進(jìn)行水解而產(chǎn)色，如纖溶酶原，蛋白C測(cè)定等。c. 向被檢血漿中加入過(guò)量的有關(guān)凝血酶試劑，以中和相應(yīng)的抗凝物質(zhì)，然后測(cè)定其殘余的酶活性，如AT-活性

22、測(cè)定，a2-抗纖溶酶測(cè)定，肝素測(cè)定。 3、免疫學(xué)檢測(cè)法a. 免疫擴(kuò)散法b. 火箭電泳法c. 雙相免疫電泳d.ELISAe. 膠乳凝集法將抗體包被于乳膠顆粒上，然后與被檢物結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物的膠乳顆粒凝集，用儀器或肉眼進(jìn)行定量或半定量分析。f. 免疫比濁法將被檢物與其相應(yīng)抗體混合形成免疫復(fù)合物，通過(guò)免疫透射比濁或散射比濁法進(jìn)行測(cè)定。此法操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性好，便于自動(dòng)化。二、根據(jù)檢測(cè)手段分為：1、手工法1.1. 表面皿挑絲法1.2. 試管傾斜法2、半自動(dòng)儀器法2.1 電流法2.2. 黏度法（磁珠法）磁珠法目前分為水平磁珠法和擺磁珠法兩類，具備精確度高，防止黃疸血、高脂血的影響等優(yōu)點(diǎn)，但磁珠法易

23、受血漿黏度、反應(yīng)杯材料等影響。而且在正常凝血過(guò)程中，相繼形成的軟硬血栓會(huì)影響水平法磁珠轉(zhuǎn)動(dòng)的半徑，因而其產(chǎn)生的電脈沖不能真實(shí)反映生理血凝過(guò)程。2.3 光學(xué)法：光學(xué)法靈敏度高，重復(fù)性好，而且易于自動(dòng)化，目前市場(chǎng)上銷售的大部分凝血儀均采用此原理。2.3.1. 透射比濁法：利用樣本吸光度的變化判斷凝固終點(diǎn)，具體方法有兩種。 吸光度增加為終點(diǎn)：樣本凝固時(shí)，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，溶液光密度由小變大。這一光密度的改變被視為凝固終點(diǎn)。此方法靈敏度高，但對(duì)于低纖維蛋白原血漿及低凝狀態(tài)血漿，由于凝固時(shí)間延長(zhǎng)或不凝，所以不易檢出。 吸光度降低為終點(diǎn)：反應(yīng)中加入具有一定濁度的白陶土試劑和一粒磁珠。標(biāo)本凝固后，纖

24、維蛋白絲纏繞于磁珠上反而使液體變清，光密度下降，以此作為凝固終點(diǎn)。具備以上優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)于低纖維蛋白原血漿及低凝狀態(tài)血漿，雖然血漿無(wú)法凝固，但產(chǎn)生的微量纖維蛋白絲一樣可以纏繞于磁珠上使液體變清，光密度下降。 2.3.2 散射比濁法：其檢測(cè)原理與透射法基本相同，只是利用樣本散射改變判斷凝固終點(diǎn)，因此其信號(hào)接收系統(tǒng)設(shè)計(jì)與透射法不同，散射比濁法檢測(cè)器的位置必須與光路成一定角度。3、全自動(dòng)凝血儀：加樣、加試劑、計(jì)算結(jié)果、并顯示和打印報(bào)告。全部實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，具有一定Work Away功能。目前市場(chǎng)上以德國(guó)BE公司的Rackrotor、Combi、Compact-X系列、美國(guó)強(qiáng)生Electral 400C凝血

25、儀、東亞CA6000等為代表。以德國(guó)BE公司為代表綜合光學(xué)法與黏度法之長(zhǎng)處，以光學(xué)動(dòng)態(tài)速率比濁法做為檢測(cè)原理基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合磁珠法優(yōu)點(diǎn)，建立了光電磁這一新方法。因?yàn)樵跐岫茸兓木€性范圍內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，所以線性好。對(duì)于低纖維蛋白原及其他低凝血漿，雖然肉眼與凝固法均無(wú)法檢測(cè)，但通過(guò)濁度的輕微變化，光電磁依然可以檢測(cè)。同時(shí)因?yàn)槭褂脛?dòng)態(tài)速率光學(xué)法檢測(cè)，所以不受黃疸等異常血影響。BE全自動(dòng)凝血儀各項(xiàng)目檢測(cè)原理表測(cè)定項(xiàng)目縮寫凝固法產(chǎn)色底物法免疫法凝固酶原時(shí)間PT*活化部分凝血活酶時(shí)間APTT*凝血酶時(shí)間TT*纖維蛋白原FIB*外源性凝血因子，*內(nèi)源性凝血因子，*活化蛋白C抵抗性APC-R*肝素HEP*低分子量肝

26、素LMWH*抗凝血酶IIIAT-III*蛋白SPS*蛋白CPC*血栓調(diào)節(jié)蛋白ThromborobulinTM*纖溶酶原PLG*a2-抗纖溶酶原a2-AP*補(bǔ)體1脂酶抑制物CI*組織纖溶酶原激活物tPA*組織纖溶酶原激活物抑制物PAI*纖維蛋白單體FM*纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP*D-二聚體D-Dimer*纖維蛋白肽AFPA*凝血酶肽端1+2F1+2*假性血友病因子VWF*止血與血栓的實(shí)驗(yàn)室檢查一、初期止血異常1. 出血時(shí)間（Bleeding Time/BT）【定義】：將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出至自然凝固所需時(shí)間稱為出血時(shí)間?！九R床意義】：出血時(shí)間與血管、血小板均有關(guān)。出血時(shí)間的長(zhǎng)短主要受血

27、小板數(shù)量和功能的影響，其實(shí)是血管壁的完整性和收縮功能，而血漿凝固因子的影響較小。BT:a. 血小板明顯減少，50*109/L如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；b. 血小板功能異常，如血小板無(wú)力癥或藥物影響（阿司匹林、潘生?。?；C. 嚴(yán)重缺乏血漿有關(guān)因子，如血管性假性血友?。╒WD），DIC；d. 血管壁異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；e. 藥物影響，如服用乙酰水楊酸等。BT意義不大，某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病?！揪窒扌浴浚菏芷つw厚度、溫度、性別等影響較大。2. 血小板分析（PLT、MPV）及血小板形態(tài)觀察血小板平均容積（MPV）和血小板分布寬度（PDW)測(cè)定MPV:7-11fL PDW:

28、15-17%MPV增加：1. PLT破壞增加而骨髓代償功能良好2. MPV增加是造血功能的首要表現(xiàn)MPV減低：1. 骨髓造血功能不良，血小板生成減少mpv隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。2. 有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低PDW增加： 1.表明PLT大小懸殊，見(jiàn)于AML、巨幼貧、CML.、脾切除、巨大PLT綜合證、血栓性疾病PDW減低：PLT均一性高，一般無(wú)臨床意義二、血液凝固異常的檢查（凝血因子異常的檢查）（一）篩選試驗(yàn)1. 凝血時(shí)間（Clotting Time/CT）【原理】靜脈血放在玻璃試管中，觀察自采血開(kāi)始至凝血所需時(shí)間稱為凝血時(shí)間。本試驗(yàn)是反映自因子X(jué)II被激活后，至纖

29、維蛋白形成，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的綜合性檢查試驗(yàn)【臨床意義】CT：1）因子VIII，IX，XI，減少，如甲，乙國(guó)，丙型血友病。2）凝血酶原高度減少，如嚴(yán)重肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血等。3）纖維蛋白原生成嚴(yán)重減少，如先天性纖維蛋白原減少癥，嚴(yán)重肝損傷等。4）應(yīng)用肝素，雙香豆素等抗凝藥物時(shí)。5）纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降至11.5g/L以下或生成大量FDP時(shí)。6）循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，SLE。2.血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time/PT）【原理】在被檢血漿中加Ca2+和組織因子測(cè)定其凝固所需要的時(shí)間即血漿凝血酶原時(shí)間。外源性凝血系統(tǒng)中因子I，II，V，VII，X質(zhì)或量異常時(shí)此試驗(yàn)可延

30、長(zhǎng)。PT是外源性凝血試驗(yàn)的綜合性試驗(yàn)?！緟⒖贾怠?）凝血酶原時(shí)間11/13s。應(yīng)有正常對(duì)照，病人結(jié)果超過(guò)正常對(duì)照3s以上有臨床意義。2）凝血酶原時(shí)間比值（prothrombin time ratio,PTR）即被檢血漿的PT（s）/正常血漿PT（S）的數(shù)值。正常為10.05。3）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）即PTR ISI，參考值為10.05。ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)，指數(shù)越小，表示組織凝血活酶的敏感度越佳。INR=（PPT/CPT）ISIWHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍1. 術(shù)前2周或口服抗凝藥物INR1.5-3（2.25）2. 原發(fā)性、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.3-3.0(2.

31、5)3. 活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0-4.0（3.0）4. 動(dòng)脈血栓預(yù)防INR3.0-4.5(3.5)5. INR縮短：表示高凝狀態(tài)INR不適用的三種情況： 不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿；不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿；不 適用于非抗凝治療而PT延長(zhǎng)的病人血漿【臨床意義】PT延長(zhǎng)見(jiàn)于：1）先天性凝血因子異常，如因子I，II，VI，VII，X之一或兩種以上的凝血因子有缺陷時(shí)。2）后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病，維生素K缺乏（慢性腸道病，阻塞性黃疸，新生兒黑糞癥），纖溶亢進(jìn)，DIC，使用口服抗凝藥物（雙香豆素類），異常凝血酶原增加等。PT縮短見(jiàn)于：血液高凝狀態(tài)

32、（DIC早期，急性心肌梗塞，腦血栓形成，急性血栓性靜脈炎），多發(fā)性骨髓瘤，洋地黃中毒，乙醚麻醉后。3. 活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastine Time/APTT）【原理】本試驗(yàn)時(shí)在血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活物+磷脂）和Ca+后，觀察其凝固所需的時(shí)間。APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的綜合性檢查試驗(yàn)?！菊Ｖ怠?3-50秒【臨床意義】APTT：1）先天性凝血因子異常，以甲型和乙型血友病為最常見(jiàn)，其實(shí)是接觸因子（因子X(jué)II，XI）缺乏，VWD等；2）多種凝血因子缺乏如嚴(yán)重肝病，維生素K缺乏，DIC，纖溶亢進(jìn)等；3）循環(huán)抗凝物質(zhì)。APTT縮短見(jiàn)于

33、DIC高凝期和妊娠高血壓在，綜合癥等高凝狀態(tài)。4.血栓纖維蛋白原定量測(cè)定【原理】常用檢測(cè)方法有兩種：一種是通過(guò)PT衍生的纖維蛋白原半定量法。一種是Clauss法，把過(guò)量的凝血活酶加入待測(cè)血漿，凝固過(guò)程中光散射強(qiáng)度與纖維蛋白原含量成正比，不受其他凝血因子干擾?！菊Ｖ怠?-4g/I【臨床意義】纖維蛋白原含量增多見(jiàn)于：1. 高凝狀態(tài)：如糖尿病伴血管病變，急性心肌梗塞，口服避孕藥，手術(shù)創(chuàng)傷，惡性腫瘤，深靜脈血檢形成，動(dòng)脈粥樣硬化，高血脂癥等，亦為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。2. 生理性：部分正常老人，妊娠晚期血漿纖維蛋白原含量減少見(jiàn)于：1.DIC消耗性低凝血期及纖溶期，2. 原發(fā)性纖維蛋白溶解癥，低（無(wú)）

34、纖維蛋白原血癥等。3. 重癥肝炎，肝硬化5.凝血酶原肽段1+2測(cè)定（F1+2）凝血酶原肽段1+2是凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶的過(guò)程中水解出來(lái)的2個(gè)肽段。它的增高，是凝血酶活性亢進(jìn)的表現(xiàn)，臨床上用此實(shí)驗(yàn)判斷凝血第二階段的狀況。（二）確診試驗(yàn)1.糾正試驗(yàn)例：如某待測(cè)血漿PT延長(zhǎng)，加入已知的凝血因子，如PT恢復(fù)正常，說(shuō)明待檢血漿缺乏此因子。2.凝血因子活性檢測(cè)將某凝血因子質(zhì)控血漿作不同濃度稀釋，檢測(cè)其APTT，畫(huà)出APTT-活性百分比曲線。將患者血漿與乏該因子血漿混合，測(cè)其APTT，在曲線上找出對(duì)應(yīng)的活性百分比。3.因子含量測(cè)定通過(guò)免疫法測(cè)其抗原性，因此幾種方法的檢測(cè)結(jié)果可能不同。4.假性血友病因子測(cè)定三

35、抗凝異常的檢查（一）篩選試驗(yàn)1.凝血酶時(shí)間（Thrombin Time/TT）原理在被檢血漿中加入：“標(biāo)準(zhǔn)凝血酶”溶液，測(cè)凝固所需要的時(shí)間即TT。但纖維蛋白原明顯減少或有結(jié)構(gòu)異常，或血循環(huán)中有抗凝血酶物質(zhì)（肝素，類肝素，口服抗凝藥）和溶栓藥（SK,UK,t-PA）時(shí)，本試驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)。參考值16-18秒，大于3秒以上有意義臨床意義TT延長(zhǎng)見(jiàn)于：1. 患者血循環(huán)中AT-活性明顯增高； 2.肝素樣物質(zhì)增多，見(jiàn)于嚴(yán)重肝臟病，胰腺病及過(guò)敏性休克等； 3 .FDP增多，如DIC； 4.纖維蛋白原少于0.7g/L，或有異常纖維蛋白時(shí)； 5.異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤患者。2.爬蟲(chóng)酶時(shí)間（Batroxob

36、in）本實(shí)驗(yàn)不受肝素影響，常用于鑒別是否由于肝素增加而造成的TT延長(zhǎng)。如果與TT實(shí)驗(yàn)結(jié)合使用，可以迅速檢出低纖維蛋白原血癥或高肝素血癥。（二）確診試驗(yàn)1.魚(yú)精蛋白（甲笨胺蘭）中和試驗(yàn)原理將1%魚(yú)精蛋白與肝素1：1等體積混合再測(cè)TT，因魚(yú)精蛋白與肝素結(jié)合后可使之失活，于是凝血酶活性升高，TT降低。可見(jiàn)體內(nèi)抗凝物質(zhì)增加。2.血漿抗凝血酶測(cè)定（AT-）原理1） AT-抗原量測(cè)定（AT-:Ag）用AT-抗體進(jìn)行單相免疫擴(kuò)散乳膠凝集，火箭電泳等方法加以測(cè)定。2） AT-活性測(cè)定（AT-:A）常用發(fā)色底物法。在標(biāo)本中加入一定量的肝素，形成AT-肝素復(fù)合物，此復(fù)合物即迅速地和凝血酶結(jié)合成為AT-肝素-凝血酶

37、復(fù)合物，被結(jié)合的凝血酶即失去活性，再加入對(duì)凝血酶特異性很高的產(chǎn)色肽合成基質(zhì)（如S-2160），以測(cè)定剩余凝血酶的活性，由此AT-的抗凝血酶活性（AT-:A）。臨床意義AT-活性減低可導(dǎo)致血栓的形成，見(jiàn)于：1） 生理性減低：妊娠，新生兒；2） 先天性AT-缺乏和功能異常：多并發(fā)深部靜脈血栓和肺梗塞等血栓性疾病；3） 后天性減低：DIC，慢性肝臟?。ǜ斡不龋?，腎臟病，肺栓塞，腦栓塞，心肌梗塞，藥物（避孕藥，肝素，天門冬酰胺酶等）。AT-活性增高可導(dǎo)致出血，見(jiàn)于： 先于性凝血因子缺乏：如甲型和乙型血友病，因子或因子缺乏癥、再障、急性肝炎。 后天性：腎移植，使用抗凝藥，蛋白同化類固醇等藥物時(shí)。3.蛋

38、白C(PC)測(cè)定-肝臟合成的VitK依賴因子原理發(fā)色底物法臨床意義PC缺陷應(yīng)考慮肝病。因?yàn)镻C是肝合成，依賴于VitK(如應(yīng)用VitK拮抗劑，不僅沒(méi)有抗凝，而且出現(xiàn)血檢，并伴有大量皮膚脫落壞死，此時(shí)應(yīng)考慮先天性PC缺陷) PC的生理功能：部分水解V/VIII，降低X與V結(jié)合的受體，降低PLT的凝血酶原活性。PC含量或活性減低還可見(jiàn)于DIC、呼吸窘迫綜合癥、口服抗凝藥物等。4.蛋白S(PS)測(cè)定-肝臟合成的VitK依賴因子原理發(fā)色底物法臨床意義PS減低見(jiàn)于先天性PS缺陷。此類患者常并發(fā)嚴(yán)重的深靜脈血栓。獲得性PS減低見(jiàn)于肝臟疾病和口服抗凝藥物。PS的生理功能是APC滅活V,VIII的輔助因子。5

39、.血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）測(cè)定原理發(fā)色底物法臨床意義血栓調(diào)節(jié)蛋白先天性缺陷，易高凝狀態(tài)。6.肝素（Heparin）原理發(fā)色底物法臨床意義肝臟和胰腺疾病時(shí)血中肝素可增高。肝素定量常用于肝素抗凝治療和體外肝素抗凝的監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床用藥。7.低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin/LMWH）LMWH抗凝功能不如肝素，但其抗Xa作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于肝素。8.其他抗凝物質(zhì)：a2-macroglobulin/a2-M),al-抗胰蛋白酶（al-antitrypsin/al-AT）,C1抑制物（C1-inhibitor/C1-INH）等。這些抵制物對(duì)多種絲氨酸蛋白酶具有抵制或滅活作用。

40、9.病理性抗凝物質(zhì)類肝素抗凝物：多種疾病可產(chǎn)生此類物質(zhì)，具有抵制因子、和凝血活酶的作用。狼瘡樣物質(zhì)（LA)：是易栓癥高危因子，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和某些自身免疫性疾病可產(chǎn)生狼瘡樣物質(zhì)，此種物質(zhì)屬于lgG或lgM,可抵制因子a和xa。干擾基于磷脂的凝血實(shí)驗(yàn)，包括PT和APTT，在這些實(shí)驗(yàn)中，狼瘡樣物質(zhì)起到抑制作用。凝血因子抵制物：常見(jiàn)于血友病甲患者，長(zhǎng)期接受因子制劑治療后，機(jī)體產(chǎn)生因子抗體，可抵制因子活性。四.纖溶系統(tǒng)常用檢驗(yàn)1.纖溶酶(PL)測(cè)定纖溶酶（PL）測(cè)定纖溶酶活性增高，見(jiàn)于原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥及應(yīng)用溶檢藥物。如鏈激酶，尿激酶和溶栓蛇毒之后等。纖溶酶活性減低見(jiàn)于血栓前狀態(tài)與血栓性疾病。纖溶酶

41、不太好測(cè)，所以往往測(cè)纖溶酶原及其激活物或激活物抵制因子或抑制物復(fù)合因子或纖維蛋白原或纖維蛋白降解產(chǎn)物。2. 硫酸魚(yú)精蛋白副凝血試驗(yàn)（3P Test）原理DIC或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP升高，X、Y片段可與纖維蛋白單體接合從而無(wú)法聚合。而魚(yú)精蛋白可使X、Y與纖維蛋白單體解散。因?yàn)椴皇荌ia作用，所以稱為副凝血。方法0.5ml血漿溫育375分鐘，加50ul魚(yú)精蛋白，如15分鐘內(nèi)出現(xiàn)沉淀，證明FDP升高。參考值正常人（-） 50mg/L時(shí)判為陽(yáng)性。原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，3P Test升高。溶栓治療監(jiān)測(cè)。局限性DIC晚期，X、Y碎片轉(zhuǎn)化為D、E，不會(huì)再與纖維蛋白單體結(jié)合，所以盡管FDP很高，而3P

42、Test陰性不能排除DIC。3. 纖溶酶原（PLG）測(cè)定 纖溶酶原含量增高，表明纖溶活性低下，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。 纖溶酶原含量減低，表明纖溶活性增強(qiáng)，見(jiàn)于原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（DIC），先天性纖溶酶原缺乏癥等。4. 組織纖溶酶原激活物（t-PA）測(cè)定 t-PA含量或活性增高，見(jiàn)于原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC）和先天性增高。 減低見(jiàn)于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如高脂血癥，冠心病，動(dòng)靜脈血栓形成等。先天性t-PA缺乏，患者常表現(xiàn)為多發(fā)性靜脈血栓形成。5. 纖溶酶原激活物抑制物（PAI）測(cè)定 PAI增高，見(jiàn)于血栓性疾病與血栓前狀態(tài)，減低見(jiàn)于原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥。6. 2抗纖溶酶（2-A

43、P）測(cè)定2-AP活性增高見(jiàn)動(dòng)靜脈血栓形成和惡性腫瘤等疾病。減低見(jiàn)于肝臟疾病，DIC，在手術(shù)后和先天性2-A缺乏癥，使得溶栓藥物后2-AP可明顯降低。在手術(shù)和先天性2-A缺乏癥，使用溶栓藥物后2-AP可明顯降低。7. FDP測(cè)定原理FDP是纖維蛋白原（Fg）中纖維蛋白（Fb）被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。在原發(fā)性纖溶時(shí)，F(xiàn)g受纖溶酶的水解，在經(jīng)過(guò)中間分解產(chǎn)生X片段和Y片段，最后生成兩個(gè)D片段和E片段。方法臨床上手工多用乳膠凝集法和ELISA法檢測(cè)FDP。目前全自動(dòng)凝血儀采用的免疫速率比濁法來(lái)檢測(cè)參考值正常人（-） 50mg/L時(shí)判為陽(yáng)性?？侳DP增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖

44、溶。FDP增高主要見(jiàn)于容易引起DIC的基礎(chǔ)疾患。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP升高。注意取血不能用枸櫞酸鈉抗凝，因?yàn)楹欣w維蛋白原，應(yīng)采用FDP專用采血管。8. D - 二聚體（D-Dimer）測(cè)定 最大臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE.原理在繼發(fā)性纖溶時(shí)，F(xiàn)b被纖溶酶水解，其水解的Fb是經(jīng)a交聯(lián)作用后的Fb。先生成YD/DY，YY/DXD等的中間產(chǎn)物和DD/E的復(fù)合物；再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD(D-二聚體)和E片段，即D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志物。方法臨床上手工多用乳膠凝集法和ELISA法檢測(cè)D-二聚體。目前BE公司已推出免疫速率比濁的全自動(dòng)方法。參考值正常人（一）0.5mg/L臨床意義當(dāng)D-Di

45、mer0.5mg/L時(shí)判為陽(yáng)性。FDP增高時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)原發(fā)性纖溶和DIC作出鑒別。a. DIC時(shí)D-二聚體明顯增高。b. 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，D-Dimer正常；但繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，D-Dimer升高。a. 深部靜脈血栓，肺栓塞，動(dòng)脈瘤，卵巢癌，急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)，D-二聚體也增高。當(dāng)D-Dimer2.5mg/L時(shí)，可診斷深靜脈血栓。陳舊性血栓時(shí)不增高b. 溶栓治療監(jiān)測(cè)： ：提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo)： 纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)即降到1.0g/L以下 治療3日時(shí)的血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L APTT延長(zhǎng)2.5倍 ：提示溶栓治療有效的指標(biāo)： 當(dāng)纖維蛋白原為1.2-1.5g/L、凝血酶時(shí)

46、間在正常的1.5-2.5倍，F(xiàn)DP在300-400mg/L可視為溶栓劑有效，并在較為安全的范圍 有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）大于6ug/L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2%和93.1% DD在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。 D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用 1.深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE)早期排除診斷:當(dāng)目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（PTP)評(píng)估為低、中度風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)患者DD濃度檢測(cè)cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）即可排除DVT、PE。 2.DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)檢測(cè)：作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，DD在DIC的診斷和病程

47、檢測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值，在DIC形成早期既有DD升高，隨病情發(fā)展可持續(xù)升高達(dá)10倍以上，因此DD可作為DIC早期診斷和病程檢測(cè)的主要指標(biāo)，與FDP同時(shí)測(cè)定可大大提高其診斷效率。 3.外科手術(shù)后的血栓檢測(cè) 4.妊高癥、先兆子癇的檢測(cè) 5.惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓檢測(cè) 6.肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化） 7.腎臟疾病（深病綜合征、腎移植術(shù)后） 8.溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的檢測(cè) 9.心血管疾病病情評(píng)估（心衰、房顫、旁路手術(shù)） 10.腦梗死鑒別和治療檢測(cè)溶栓治療的檢測(cè)：在溶栓治療中DD含量的變化有以下特點(diǎn)1. 溶栓后DD含量在短期內(nèi)明顯升高，而后逐漸下降，提示治療有效2. 溶栓后DD含量持續(xù)升高

48、或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足3. 溶栓治療應(yīng)持續(xù)到DD含量下降到正常范圍，恢復(fù)正常的DD是停止溶栓的指證。臨床應(yīng)用一 出血性疾病中的應(yīng)用 1.一期止血缺陷特征：指血管壁和血小板的缺陷 皮膚、黏膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn) 創(chuàng)傷后即可出血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā) 輸血或輸血制品效果差（一） 篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用 1.毛細(xì)血管抵抗力實(shí)驗(yàn)（CRP) 2.出血時(shí)間(BT) 3.PLT計(jì)數(shù)（PLT) 4.血塊收縮實(shí)驗(yàn)(CRT) 一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用（1） 出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）都正常：除正常人外，多數(shù)是由于單純血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜，如過(guò)敏性紫癜，遺傳性

49、出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和單純性紫癜等。（2） BT延長(zhǎng)和PLT減少；多數(shù)是由于血小板數(shù)量減少所引起的血小板減少性紫癜，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜等。（3） BT延長(zhǎng)和PLT正常：多數(shù)是由于血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性血小板功能異常癥和血管性血友?。╒WD），低（無(wú)）纖維蛋白原血癥（4） BT延長(zhǎng)和PLT增多：常見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性（反應(yīng)性）血小板增多癥。 二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的作用1. 二期止血缺陷特征：凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷 深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主 創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 壓迫止血效果欠佳 輸血制品有效，易復(fù)發(fā) 常用篩查實(shí)驗(yàn)

50、：1.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT) 2.凝血酶原時(shí)間（PT) 3.纖維蛋白原含量測(cè)定（FIB) 4.凝血酶時(shí)間（TT)（1） 活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）都正常：除正常人外，見(jiàn)于遺傳性和獲得性因子缺乏癥。（2） APTT延長(zhǎng)PT正常：多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如血友病，因子，缺乏癥。（3） APTT時(shí)間正常和PT延長(zhǎng)：多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所致出血疾病，如遺傳性和獲得性因子缺乏癥。（4） APTT和PT都延長(zhǎng)：多數(shù)是由于共同途徑的凝血缺陷所致的出血疾病，如遺傳性和獲得因子，凝血酶原和纖維蛋白原缺陷癥等。（二） 血友病的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1. 血友

51、病的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（1） 篩檢試驗(yàn)APTT延長(zhǎng)，PT正常。（2） 糾正試驗(yàn) 曾用STGT或TGT及其糾正試驗(yàn)（3） 凝血因子促凝活性檢測(cè)：因子，活性（：C, :C）減低是常用的確診試驗(yàn)，依次可將各因子缺乏癥分為重型（2%），中型（2%-5%），輕型（5%-25%）和亞臨床型（25%-45%）。（4） 凝血因子抗原含量檢測(cè)因子抗原含量（：Cag，:Ag）減低或正常。若結(jié)合因子促凝活性檢測(cè)的結(jié)果，可配對(duì)確定各因子的交叉反應(yīng)物質(zhì)（cross reacting material，CRM）屬于陽(yáng)性或陰性。（5） 排除試驗(yàn)做BT和vWF：Ag檢測(cè)以排除vWD，做覆蓋交叉試驗(yàn)以排除各因子的抵制物（尤其因子抵制物

52、）。（6） 攜帶者和產(chǎn)前診斷：根據(jù)臨床需要尚可用分子生物學(xué)技術(shù)作攜帶者診斷及產(chǎn)前診斷。（7） 基因分析：深入研究尚需作遺傳基因分析，以確定基因缺陷的類型，為研究病因和基因治療奠定了理論基礎(chǔ)。2. 血管性血友?。╲WD）根據(jù)遺傳方式，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的結(jié)果，大體上可將遺傳性vWD分為三型：（1） I型主要是由于vWF量的合成減少所致。而vWF多聚體的結(jié)構(gòu)基本正常。本型患者常為染色體顯性遺傳。（2）型 主要是由于vWF的結(jié)構(gòu)與功能缺陷所致。又分為A亞型：缺乏中分子量和高分子量的多聚體，故與血小板GPIb結(jié)合力減低；B亞型：缺乏大多聚體，但與血小板GPIb結(jié)合增高；C型：缺乏大多聚體，致血小板三

53、聯(lián)體結(jié)構(gòu)異常。型患者除少數(shù)外，多數(shù)為常染色體顯性遺傳，臨床有輕度到中度的皮膚和黏膜出血傾向。（3）型 主要是由于vWF的抗原和活性均極度減低或缺乏所致。型患者為常染色體隱性遺傳，臨床出血嚴(yán)重。（三）肝臟疾病出血的應(yīng)用 肝臟出血的原因非常復(fù)雜，涉及一期出血，二期止血，纖溶亢進(jìn)和血小板異常等各個(gè)方面。但主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：1.凝血因子和抗凝因子的合成減少：當(dāng)肝細(xì)胞受損或壞死是，肝細(xì)胞合成凝血因子（除Ca2+和組織因子外的其他凝血因子）和抗凝因子（抗凝血酶，肝素輔因子，蛋白C,蛋白S等）的能力減低，這些因子的血漿水平降低，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制紊亂。2.凝血因子和抗凝因子的消耗增多：肝病常并發(fā)原發(fā)性

54、纖溶或DIC,此時(shí)血漿中纖溶酶水平增高，纖溶酶不僅可能水解纖維蛋白（原），而且可以水解多個(gè)凝血因子（因子V，,）,同時(shí)也消耗了大量抗凝蛋白。因此，這些因子或蛋白的血漿水平進(jìn)一步降低。3.循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDP增多：肝病時(shí)，肝細(xì)胞合成肝素酶的能力減低，使類肝素抗凝物質(zhì)不能及時(shí)被滅活而在循環(huán)血液中積累。此外，高纖溶酶血癥致使纖維蛋白（原）降解，產(chǎn)生的FDP水平增高。FDP具有抗凝血作用。4.血小板減少及其功能障礙：在肝炎病毒損傷骨髓造血干（祖）細(xì)胞，脾功能亢進(jìn)和免疫復(fù)合物等因素的作用下，抑制了血小板的生成和血小板黏附，聚集和釋放等功能，致使患者血小板數(shù)減少，壽命縮短及其功能低下。據(jù)報(bào)道，肝病時(shí)對(duì)觀察病程和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)之一：因子：C和：C見(jiàn)得，先于肝功能異常，可作為肝病早期診斷的指標(biāo)之一；Fg和因子