1、定義：肝功能衰竭定義：肝功能衰竭 肝細胞大量壞死 出現(xiàn)嚴重肝功能障礙和肝性腦病 一組臨床綜合征肝衰竭的分類肝衰竭的分類 急性肝衰竭 亞急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病，無肝病基礎(chǔ) 起病2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀 以肝性腦病為主要特征亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 起病較急，無基礎(chǔ)肝病基礎(chǔ) 起病2周-26周出現(xiàn)肝衰竭 以腹水或肝性腦病為主要特征慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝病基礎(chǔ)上 4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭 肝硬化基礎(chǔ)上 腹水、肝性腦病為主要表現(xiàn) 慢性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)病病 因因 我國 病毒性肝炎（HBV）；藥物、肝毒性物質(zhì)（乙醇、化學(xué)制劑等） 歐美

2、 藥物急性、亞急性肝功能衰竭 酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭 兒童 遺傳代謝性疾病等肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的發(fā)病機制肝衰竭的發(fā)病機制 宿主因素 病毒因素 毒素因素 代謝因素宿主因素宿主因素 遺傳背景 宿主免疫 爆發(fā)性肝炎時，肝內(nèi)浸潤大量的CTL細胞（細胞毒性T細胞），能表達大量的Fas配體，與肝細胞膜上的Fas抗原結(jié)合，誘導(dǎo)細胞凋亡的發(fā)生。 肝細胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因 凋亡是肝細胞壞死最重要的先覺條件 CTL為核心的細胞免疫是造成肝細胞凋亡的主要因素病毒因素病毒因素 病毒對肝臟的直接作用 過度表達HBsAg導(dǎo)致肝細胞損害 HBV的X蛋白引起肝細胞損害 HBV基因變異可引起肝細胞

3、壞死 Kupffer細胞功能嚴重受損 肝衰時，腸道是各種病理情況下敗血癥的源泉。 易位的細菌，內(nèi)毒素可引起一系列的連鎖反應(yīng)最終導(dǎo)致機體全面的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。毒素因素 內(nèi)毒素吸收異常與下列因素有關(guān) （1）腸道微生物易位，病理情況下，腸道細菌可穿過上皮屏障，進入腸系膜淋巴結(jié)和其他遠處器官，這一過程稱細菌易位。細菌、真菌等些病毒以及內(nèi)毒素均可易位，即微生物易位。 （2）腸道粘膜屏障損害，腸粘膜淤血、水腫，粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸道菌群失調(diào)。 內(nèi)毒素損害肝臟機制（多因素及各種病理生理過程） 1.肝微循環(huán)障礙，表現(xiàn)肝臟出血性壞死。 2.肝細胞毒性作用。 3.肝實質(zhì)細胞及其介質(zhì)作用。 肝臟微

4、循環(huán)障礙 肝細胞營養(yǎng)不良 機體營養(yǎng)消化不良 藥物難以進入肝臟 代謝廢物難以排出肝臟代謝因素早 期 極度乏力，伴有嚴重消化道癥狀 黃疸進行性加深 有出血傾向 30%PTA40% 未出現(xiàn)肝性腦病、腹水分 期中 期 出現(xiàn)度以下肝性腦病、明顯腹水、感染 出血傾向明顯（出血點、瘀斑） 20%PTA30%分 期晚 期 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（任一）：度以上肝性腦病、消化道大出血、嚴重感染、肝腎綜合征 嚴重出血傾向（注射部位瘀斑） PTA20%分 期肝衰竭的診斷格式肝衰竭的診斷格式 病因、臨床類型、分期 藥物性肝炎 急性肝功能衰竭 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期 乙肝后肝硬化 失代償期 慢性肝功能

5、衰竭主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥 肝性腦病 腦水腫 凝血功能障礙 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝腎綜合癥 感染 肝肺綜合癥肝性腦病肝性腦病 嚴重的肝功能失調(diào)或障礙所致 以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 臨床綜合癥（意識障礙、行為異常、昏迷）肝性腦病多因素發(fā)病機制肝性腦病多因素發(fā)病機制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體色氨酸錳氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 氨的形成 腸道產(chǎn)氨 氨的代謝 肝臟尿素合成 腦、腎 腎臟尿素排出 肺部氨的呼出氨對腦的毒性作用氨對腦的毒性作用 氨對腦的能量代謝的影響 -酮戊二酸+NH3谷氨酸 谷氨酸+NH3谷氨酰胺引起血氨升高的常見誘因引起血氨升高的常見誘因 高蛋白飲食、上

6、消化道出血 低鉀性堿中毒 低血容量和缺氧 感染 便秘 低血糖 鎮(zhèn)靜、催眠藥物；麻醉、手術(shù)。肝性腦病的分期肝性腦病的分期 前驅(qū)期 輕度性格改變、行為失常；可有撲翼樣震顫；癥狀不明顯 昏迷前期 意識錯亂、行為失常、睡眠障礙；腦電圖特征性改變 昏睡期 可喚醒、精神錯亂 昏迷期 意識完全喪失，無法引出撲翼樣震顫輕微肝性腦病輕微肝性腦病 無明顯的臨床上腦功能不全表現(xiàn) 心理測試和精神神經(jīng)測試檢查可表現(xiàn)有缺陷 注意力不集中和運動異常是常見的表現(xiàn) 睡眠紊亂可能是輕微肝性腦病的部分表現(xiàn) 較強烈的活動：如駕車可受影響診斷輕微肝性腦病的必要性診斷輕微肝性腦病的必要性 對病人的生活有重要意義 是做出治療決定的基礎(chǔ) 可

7、判斷預(yù)后 安全性，特別是關(guān)于駕車、高空作業(yè)等肝性腦病的診斷肝性腦病的診斷 嚴重肝病或廣泛門體側(cè)枝循環(huán) 精神紊亂、昏睡、昏迷 誘因 血氨升高 撲翼樣震顫、腦電圖肝性腦病的治療方案肝性腦病的治療方案 治療目的 確定和去除誘因-藥物治療的基礎(chǔ) 慎用鎮(zhèn)靜藥物 糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂 止血、清除腸道積血 其他：吸氧、補充葡萄糖肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療 減少腸道氨的生成和吸收 乳果糖 口服抗生素 腸道益生菌 促進氨的代謝 門冬氨酸鳥氨酸 精氨酸肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療 減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì) 補充支鏈氨基酸腦水腫腦水腫 缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動力學(xué)改變等都可引起腦水腫 谷氨酰

8、胺細胞內(nèi)滲透劑 產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝腦水腫的治療腦水腫的治療 脫水劑：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次。 袢利尿劑：速尿 人工肝 低溫凝血障礙凝血障礙 凝血因子合成減少 纖維蛋白原（因子） 維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子、 因子、因子、和。 抗凝血物質(zhì)合成減少 抗凝血酶（AT） 蛋白C等凝血障礙凝血障礙 凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶） 原發(fā)性纖溶亢進 繼發(fā)性纖溶 血小板數(shù)量和功能的異常 血小板數(shù)量減少 血小板功能異常出血的防治出血的防治 肝功能的改善是防治出血的基本措施 推薦預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑 凝血因

9、子的補充：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物 補充血小板 補充維生素K 禁用阿司匹林等抗血小板聚集藥物 慎用可引起胃粘膜損害的藥物，如激素電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥 攝入減少，利尿治療，抗利尿激素增多導(dǎo)致水鈉潴留 低鈉血癥-頑固腹水-肝腎綜合征 托伐普坦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒 攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿劑使用、繼發(fā)性醛固酮增多 誘發(fā)肝性腦病腎臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥 肝腎綜合癥（臨床實驗室及形態(tài)學(xué)上都無腎臟病理改變） 大量腹水有效循環(huán)不足腎內(nèi)血流重發(fā)布 少尿：24小時尿量400-500ml 無尿：24小時尿量40-50ml肝腎綜合癥的處理肝腎

10、綜合癥的處理 嚴格控制補液量 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 補充白蛋白等提高有效循環(huán) 重在預(yù)防：避免強烈利尿、大量放腹水 不用對肝腎功能損害的藥物如慶大霉素等 停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少 透析治療：無效感染感染 原發(fā)性細菌性腹膜炎 腸道和膽道感染 肺部感染 大腸桿菌敗血癥 尿路感染 真菌感染肝肺綜合癥肝肺綜合癥 嚴重肝病肺血管擴張頑固低氧血癥 肝臟病基礎(chǔ) 無心肺疾患、胸片X線攝片正常、嚴重低氧血癥（動脈血氧合功能障礙） ARDS肝肝 衰衰 竭竭 治治 療療內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療 絕對臥床休息 足夠維生素 維持水和電解質(zhì)平衡 阻止

11、肝細胞壞死，促進肝細胞再生 不用對肝腎有毒性的藥物 防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等） 補充白蛋白和新鮮血漿病病 因因 治治 療療 病毒性肝炎：乙肝抗病毒治療；甲肝、戊肝；皰疹病毒感染。 藥物性肝炎：停用所有可疑藥物；人工肝。 妊娠急性脂肪肝：立刻終止妊娠。其其 他他 治治 療療 糖皮質(zhì)激素 促進肝細胞生長 微生態(tài)調(diào)節(jié)人工肝技術(shù)人工肝技術(shù) 血漿置換（PE） 白蛋白與LPS親和性高，可部分清除患者血漿的游離內(nèi)毒素 連續(xù)血液凈化 可去除血循環(huán)中的細胞因子 PE+CHDF（連續(xù)性血液濾過透析）治療ALF肝性腦病的存活率可達55%。肝移植肝移植 治療中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治

12、療手段。 55年至今已40余年 國外、實驗階段（1955-1963年） 試用階段（1963-1967年） 應(yīng)用階段（1967-1983年） 發(fā)展階段（1983年以后） 病毒因素病毒因素 病毒對肝臟的直接作用 過度表達HBsAg導(dǎo)致肝細胞損害 HBV的X蛋白引起肝細胞損害 HBV基因變異可引起肝細胞壞死 肝性腦病肝性腦病 嚴重的肝功能失調(diào)或障礙所致 以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 臨床綜合癥（意識障礙、行為異常、昏迷）肝性腦病多因素發(fā)病機制肝性腦病多因素發(fā)病機制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體色氨酸錳肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療 減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì) 補充支鏈氨基酸腦水腫腦水腫 缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動力學(xué)改變等都可引起腦水腫 谷氨酰胺細胞內(nèi)滲透劑