1、定義：肝功能衰竭定義：肝功能衰竭 肝細(xì)胞大量壞死 出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙和肝性腦病 一組臨床綜合征肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的分類(lèi) 急性肝衰竭 亞急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病，無(wú)肝病基礎(chǔ) 起病2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀 以肝性腦病為主要特征亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 起病較急，無(wú)基礎(chǔ)肝病基礎(chǔ) 起病2周-26周出現(xiàn)肝衰竭 以腹水或肝性腦病為主要特征慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝病基礎(chǔ)上 4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭 肝硬化基礎(chǔ)上 腹水、肝性腦病為主要表現(xiàn) 慢性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)病病 因因 我國(guó) 病毒性肝炎（HBV）；藥物、肝毒性物質(zhì)（乙醇、化學(xué)制劑等） 歐美

2、 藥物急性、亞急性肝功能衰竭 酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭 兒童 遺傳代謝性疾病等肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的發(fā)病機(jī)制肝衰竭的發(fā)病機(jī)制 宿主因素 病毒因素 毒素因素 代謝因素宿主因素宿主因素 遺傳背景 宿主免疫 爆發(fā)性肝炎時(shí)，肝內(nèi)浸潤(rùn)大量的CTL細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞），能表達(dá)大量的Fas配體，與肝細(xì)胞膜上的Fas抗原結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。 肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因 凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先覺(jué)條件 CTL為核心的細(xì)胞免疫是造成肝細(xì)胞凋亡的主要因素病毒因素病毒因素 病毒對(duì)肝臟的直接作用 過(guò)度表達(dá)HBsAg導(dǎo)致肝細(xì)胞損害 HBV的X蛋白引起肝細(xì)胞損害 HBV基因變異可引起肝細(xì)胞

3、壞死 Kupffer細(xì)胞功能?chē)?yán)重受損 肝衰時(shí)，腸道是各種病理情況下敗血癥的源泉。 易位的細(xì)菌，內(nèi)毒素可引起一系列的連鎖反應(yīng)最終導(dǎo)致機(jī)體全面的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。毒素因素 內(nèi)毒素吸收異常與下列因素有關(guān) （1）腸道微生物易位，病理情況下，腸道細(xì)菌可穿過(guò)上皮屏障，進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處器官，這一過(guò)程稱(chēng)細(xì)菌易位。細(xì)菌、真菌等些病毒以及內(nèi)毒素均可易位，即微生物易位。 （2）腸道粘膜屏障損害，腸粘膜淤血、水腫，粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸道菌群失調(diào)。 內(nèi)毒素?fù)p害肝臟機(jī)制（多因素及各種病理生理過(guò)程） 1.肝微循環(huán)障礙，表現(xiàn)肝臟出血性壞死。 2.肝細(xì)胞毒性作用。 3.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其介質(zhì)作用。 肝臟微

4、循環(huán)障礙 肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消化不良 藥物難以進(jìn)入肝臟 代謝廢物難以排出肝臟代謝因素早 期 極度乏力，伴有嚴(yán)重消化道癥狀 黃疸進(jìn)行性加深 有出血傾向 30%PTA40% 未出現(xiàn)肝性腦病、腹水分 期中 期 出現(xiàn)度以下肝性腦病、明顯腹水、感染 出血傾向明顯（出血點(diǎn)、瘀斑） 20%PTA30%分 期晚 期 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（任一）：度以上肝性腦病、消化道大出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征 嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑） PTA20%分 期肝衰竭的診斷格式肝衰竭的診斷格式 病因、臨床類(lèi)型、分期 藥物性肝炎 急性肝功能衰竭 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期 乙肝后肝硬化 失代償期 慢性肝功能

5、衰竭主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥 肝性腦病 腦水腫 凝血功能障礙 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝腎綜合癥 感染 肝肺綜合癥肝性腦病肝性腦病 嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致 以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 臨床綜合癥（意識(shí)障礙、行為異常、昏迷）肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體色氨酸錳氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō) 氨的形成 腸道產(chǎn)氨 氨的代謝 肝臟尿素合成 腦、腎 腎臟尿素排出 肺部氨的呼出氨對(duì)腦的毒性作用氨對(duì)腦的毒性作用 氨對(duì)腦的能量代謝的影響 -酮戊二酸+NH3谷氨酸 谷氨酸+NH3谷氨酰胺引起血氨升高的常見(jiàn)誘因引起血氨升高的常見(jiàn)誘因 高蛋白飲食、上

6、消化道出血 低鉀性堿中毒 低血容量和缺氧 感染 便秘 低血糖 鎮(zhèn)靜、催眠藥物；麻醉、手術(shù)。肝性腦病的分期肝性腦病的分期 前驅(qū)期 輕度性格改變、行為失常；可有撲翼樣震顫；癥狀不明顯 昏迷前期 意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常、睡眠障礙；腦電圖特征性改變 昏睡期 可喚醒、精神錯(cuò)亂 昏迷期 意識(shí)完全喪失，無(wú)法引出撲翼樣震顫輕微肝性腦病輕微肝性腦病 無(wú)明顯的臨床上腦功能不全表現(xiàn) 心理測(cè)試和精神神經(jīng)測(cè)試檢查可表現(xiàn)有缺陷 注意力不集中和運(yùn)動(dòng)異常是常見(jiàn)的表現(xiàn) 睡眠紊亂可能是輕微肝性腦病的部分表現(xiàn) 較強(qiáng)烈的活動(dòng)：如駕車(chē)可受影響診斷輕微肝性腦病的必要性診斷輕微肝性腦病的必要性 對(duì)病人的生活有重要意義 是做出治療決定的基礎(chǔ) 可

7、判斷預(yù)后 安全性，特別是關(guān)于駕車(chē)、高空作業(yè)等肝性腦病的診斷肝性腦病的診斷 嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)枝循環(huán) 精神紊亂、昏睡、昏迷 誘因 血氨升高 撲翼樣震顫、腦電圖肝性腦病的治療方案肝性腦病的治療方案 治療目的 確定和去除誘因-藥物治療的基礎(chǔ) 慎用鎮(zhèn)靜藥物 糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂 止血、清除腸道積血 其他：吸氧、補(bǔ)充葡萄糖肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療 減少腸道氨的生成和吸收 乳果糖 口服抗生素 腸道益生菌 促進(jìn)氨的代謝 門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸 精氨酸肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療 減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì) 補(bǔ)充支鏈氨基酸腦水腫腦水腫 缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起腦水腫 谷氨酰

8、胺細(xì)胞內(nèi)滲透劑 產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝腦水腫的治療腦水腫的治療 脫水劑：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)1次。 袢利尿劑：速尿 人工肝 低溫凝血障礙凝血障礙 凝血因子合成減少 纖維蛋白原（因子） 維生素K依賴(lài)性凝血因子合成減少：因子、 因子、因子、和。 抗凝血物質(zhì)合成減少 抗凝血酶（AT） 蛋白C等凝血障礙凝血障礙 凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶） 原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 繼發(fā)性纖溶 血小板數(shù)量和功能的異常 血小板數(shù)量減少 血小板功能異常出血的防治出血的防治 肝功能的改善是防治出血的基本措施 推薦預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑 凝血因

9、子的補(bǔ)充：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物 補(bǔ)充血小板 補(bǔ)充維生素K 禁用阿司匹林等抗血小板聚集藥物 慎用可引起胃粘膜損害的藥物，如激素電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥 攝入減少，利尿治療，抗利尿激素增多導(dǎo)致水鈉潴留 低鈉血癥-頑固腹水-肝腎綜合征 托伐普坦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒 攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿劑使用、繼發(fā)性醛固酮增多 誘發(fā)肝性腦病腎臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥 肝腎綜合癥（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無(wú)腎臟病理改變） 大量腹水有效循環(huán)不足腎內(nèi)血流重發(fā)布 少尿：24小時(shí)尿量400-500ml 無(wú)尿：24小時(shí)尿量40-50ml肝腎綜合癥的處理肝腎

10、綜合癥的處理 嚴(yán)格控制補(bǔ)液量 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 補(bǔ)充白蛋白等提高有效循環(huán) 重在預(yù)防：避免強(qiáng)烈利尿、大量放腹水 不用對(duì)肝腎功能損害的藥物如慶大霉素等 停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少 透析治療：無(wú)效感染感染 原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 腸道和膽道感染 肺部感染 大腸桿菌敗血癥 尿路感染 真菌感染肝肺綜合癥肝肺綜合癥 嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張頑固低氧血癥 肝臟病基礎(chǔ) 無(wú)心肺疾患、胸片X線(xiàn)攝片正常、嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈血氧合功能障礙） ARDS肝肝 衰衰 竭竭 治治 療療內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療 絕對(duì)臥床休息 足夠維生素 維持水和電解質(zhì)平衡 阻止

11、肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 不用對(duì)肝腎有毒性的藥物 防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等） 補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿病病 因因 治治 療療 病毒性肝炎：乙肝抗病毒治療；甲肝、戊肝；皰疹病毒感染。 藥物性肝炎：停用所有可疑藥物；人工肝。 妊娠急性脂肪肝：立刻終止妊娠。其其 他他 治治 療療 糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng) 微生態(tài)調(diào)節(jié)人工肝技術(shù)人工肝技術(shù) 血漿置換（PE） 白蛋白與LPS親和性高，可部分清除患者血漿的游離內(nèi)毒素 連續(xù)血液凈化 可去除血循環(huán)中的細(xì)胞因子 PE+CHDF（連續(xù)性血液濾過(guò)透析）治療ALF肝性腦病的存活率可達(dá)55%。肝移植肝移植 治療中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治

12、療手段。 55年至今已40余年 國(guó)外、實(shí)驗(yàn)階段（1955-1963年） 試用階段（1963-1967年） 應(yīng)用階段（1967-1983年） 發(fā)展階段（1983年以后） 病毒因素病毒因素 病毒對(duì)肝臟的直接作用 過(guò)度表達(dá)HBsAg導(dǎo)致肝細(xì)胞損害 HBV的X蛋白引起肝細(xì)胞損害 HBV基因變異可引起肝細(xì)胞壞死 肝性腦病肝性腦病 嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致 以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 臨床綜合癥（意識(shí)障礙、行為異常、昏迷）肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體色氨酸錳肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療 減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì) 補(bǔ)充支鏈氨基酸腦水腫腦水腫 缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起腦水腫 谷氨酰胺細(xì)胞內(nèi)滲透劑