1、20132013抗菌藥物的臨床使用抗菌藥物的臨床使用內(nèi)容提要 抗菌藥物使用的現(xiàn)狀抗菌藥物使用的現(xiàn)狀 抗菌藥物的分類和作用機(jī)制抗菌藥物的分類和作用機(jī)制 各類抗菌藥物的作用特點(diǎn)各類抗菌藥物的作用特點(diǎn) 抗感染治療中的幾個(gè)概念抗感染治療中的幾個(gè)概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法( (征求意見稿征求意見稿) ) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則一、抗菌藥物使用的現(xiàn)狀一、抗菌藥物使用的現(xiàn)狀 抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：國(guó)內(nèi)抗感染藥銷售金額已連續(xù)多年穩(wěn)居藥品總國(guó)內(nèi)抗感染藥銷售金額已連續(xù)多年穩(wěn)居藥品總銷售金額的銷售金額的第第1 1位。位。年銷售金

2、額額達(dá)年銷售金額額達(dá)200200余億余億元，占全國(guó)藥品總銷售元，占全國(guó)藥品總銷售金額的金額的3030左右。左右。20032003年度上海與國(guó)際藥品銷售比較年度上海與國(guó)際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過總量的上海：超過總量的1/41/4（25.3725.37） 其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，頭孢菌素近一半。以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 2 銷售額前銷售額前1010位藥物位藥物 上海：有上海：有4 4種抗生素（多為頭孢類抗生

3、素）種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥世界：沒有抗菌藥2009年全國(guó)年全國(guó)776家醫(yī)院銷售金額前三大類藥物家醫(yī)院銷售金額前三大類藥物年份年份抗感染藥物抗感染藥物所有藥物所有藥物百分比（百分比（%）200575.24293.2025.66200679.75329.0824.232007105.72427.8524.71全國(guó)全國(guó)360360家醫(yī)院家醫(yī)院2005-20072005-2007年年抗感染藥物使用金額（億元）抗感染藥物使用金額（億元）抗感染藥銷售金額連續(xù)幾年來均處于增長(zhǎng)狀態(tài)，抗感染藥銷售金額連續(xù)幾年來均處于增長(zhǎng)狀態(tài)，年均增長(zhǎng)率達(dá)

4、年均增長(zhǎng)率達(dá)18.92%18.92%。資料來源于中國(guó)藥學(xué)會(huì)22城市360家樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫。不協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)p藥費(fèi)增長(zhǎng)（藥費(fèi)增長(zhǎng)（19%）GDP增長(zhǎng)（增長(zhǎng)（8%）p抗菌藥比例約抗菌藥比例約30%歐美發(fā)達(dá)國(guó)家歐美發(fā)達(dá)國(guó)家p新、貴品種居多新、貴品種居多p合理用藥推薦合理用藥推薦30h 阿奇霉素 對(duì)G-桿菌的作用增強(qiáng)，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞） 2.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類1 1、第一代：、第一代： 萘啶酸萘啶酸 6262年上市，主要對(duì)年上市，主要對(duì)G G- -桿菌有效，用于泌尿系桿菌有效，用于泌尿系和腸道感染，但和腸道感染，但ADRADR嚴(yán)重（嚴(yán)重（CNSCNS毒性毒性) )，很快淘汰

5、。，很快淘汰。2 2、第二代：、第二代： 吡哌酸吡哌酸 7272年上市，比第一代年上市，比第一代ADRADR減少，對(duì)泌尿系和減少，對(duì)泌尿系和腸道感染作用增強(qiáng)。腸道感染作用增強(qiáng)。3 3、第三代：、第三代： 7878年在母環(huán)引入氟原子年在母環(huán)引入氟原子( (稱稱“氟喹諾酮類氟喹諾酮類”）后，相繼開）后，相繼開發(fā)了一批抗菌譜廣，活性增強(qiáng)，全身分布廣泛的新品種。發(fā)了一批抗菌譜廣，活性增強(qiáng)，全身分布廣泛的新品種。 主要有主要有諾氟沙星、氧氟沙星諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。環(huán)丙沙星等。 第四代氟喹諾酮類藥物第四代氟喹諾酮類藥物洛美沙星洛美沙星（Lomefloxacin) 1990 托氟沙星托氟沙星（T

6、osufloxacin) 1990氟羅沙星氟羅沙星（Fleroxacin) 1992司帕沙星司帕沙星（Sparfloxacin) 1993 左氧沙星左氧沙星（Levofloxacin) 1994 格帕沙星格帕沙星（Grepafloxacin) 1997曲伐沙星曲伐沙星（Trovafloxacin) 1997 阿拉沙星阿拉沙星（Alatrafloxacin) 1997第四代氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)第四代氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星 增強(qiáng)了對(duì)增強(qiáng)了對(duì)G G+ +球菌的抗菌活性。球菌的抗菌活性。 對(duì)典型致病原（肺炎支原體）作用強(qiáng)對(duì)典型致病原（肺炎支原體

7、）作用強(qiáng) 增強(qiáng)了對(duì)厭氧菌、幽門螺旋菌等的作用。增強(qiáng)了對(duì)厭氧菌、幽門螺旋菌等的作用。 呼吸呼吸氟喹諾酮類氟喹諾酮類常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈4.其他（二）抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 吸收 口服、肌內(nèi)注射 分布 （1）骨組織：林可霉素

8、類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：美洛西林/頭孢曲松/甲硝唑/異煙肼/環(huán)丙沙星 代謝 肝藥酶 排泄 大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、 氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度 某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、 利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度（三）抗菌藥物的不良反應(yīng) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 青霉素 2）聽神經(jīng)損害 氨基糖苷 3）周圍神經(jīng)病變 異煙肼/乙胺丁醇/鏈霉素 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 氨基糖苷/林可霉素 5）精神癥狀 氯霉素/氟喹諾酮 肝臟毒性 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 腎臟毒性 氨基糖苷

9、類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮“理想理想”品種品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全四、抗感染治療中的幾個(gè)概念抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng);抗菌藥物的時(shí)間依賴性抗菌藥物的時(shí)間依賴性;抗菌藥物的劑量依賴性抗菌藥物的劑量依賴性;序貫療法序貫療法, 升階梯治療，降階梯治療；升階梯治療，降階梯治療；細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌的耐藥性抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（PAEPAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。 對(duì)于對(duì)于G G球

10、菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素都有PAEPAE； 對(duì)于對(duì)于G G- -菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥（氨基糖菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥（氨基糖苷苷/ /喹諾酮喹諾酮/ /阿奇霉素）都有較長(zhǎng)的阿奇霉素）都有較長(zhǎng)的PAEPAE； 短短PAEPAE或無或無PAEPAE見于見于-內(nèi)酰胺類對(duì)內(nèi)酰胺類對(duì)G G- -菌，例外的是菌，例外的是碳青霉烯類，它們對(duì)綠膿假單胞菌的碳青霉烯類，它們對(duì)綠膿假單胞菌的PAEPAE較長(zhǎng)。較長(zhǎng)。時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物 ShahShah等將抗菌藥分成兩個(gè)基本的殺菌活性模式，等將抗菌藥分成兩個(gè)基本的殺菌活性模式，或稱作為兩個(gè)群或稱作為

11、兩個(gè)群: :時(shí)間依賴型（時(shí)間依賴型（Time-dependentTime-dependent）抗菌藥物抗菌藥物 殺菌率在低倍殺菌率在低倍MICMIC時(shí)即已飽和時(shí)即已飽和( (通常通常4 45 5MIC) )，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為TimeMIC濃度依賴型（濃度依賴型（Concentration-dependentConcentration-dependent）抗菌藥物）抗菌藥物 濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為Cmax

12、/MICCmax/MIC或或AUCAUC0-0-2424/MIC/MICCTMIC給藥間隔CMAX/MICAUCCMAXPAETMIC時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物類型類型參數(shù)參數(shù)藥物藥物給藥次數(shù)給藥次數(shù)時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型TMIC內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可類林可類磷霉素磷霉素1日多次日多次濃度依賴型濃度依賴型AUC/MICCMAX/MIC氨基糖苷類氨基糖苷類喹諾酮類喹諾酮類甲硝唑甲硝唑阿奇霉素阿奇霉素兩性霉素兩性霉素B氟康唑氟康唑1日日1次次序貫療法序貫療法：在重癥感染初期予以靜脈或肌注給藥，：在重癥感染初期予以靜脈或肌注給藥，待臨床癥狀、體征顯著

13、改善后，改為口服給藥。待臨床癥狀、體征顯著改善后，改為口服給藥。升階梯療法升階梯療法：治療之初選用窄譜抗菌藥物，保留廣：治療之初選用窄譜抗菌藥物，保留廣譜抗菌藥物作為最后選用的治療方法，即譜抗菌藥物作為最后選用的治療方法，即“逐代逐代升級(jí)、分別襲擊升級(jí)、分別襲擊”。降階梯療法降階梯療法：在重癥感染治療之初即選用廣譜抗菌：在重癥感染治療之初即選用廣譜抗菌藥物，以覆蓋所有可能的致病菌，并使用足夠的藥物，以覆蓋所有可能的致病菌，并使用足夠的劑量，迅速控制感染，隨后（劑量，迅速控制感染，隨后（484872h72h）根據(jù)?。└鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用, ,使之更有

14、針使之更有針對(duì)性。對(duì)性。細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌的耐藥性固有耐藥（固有耐藥（instrinsic resistance ) 天然耐藥性，代代相傳，由細(xì)菌染色體基因所決定。天然耐藥性，代代相傳，由細(xì)菌染色體基因所決定。 如：腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素，鏈球菌屬對(duì)慶大霉素，如：腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素，鏈球菌屬對(duì)慶大霉素，綠膿桿菌對(duì)氨芐西林耐藥綠膿桿菌對(duì)氨芐西林耐藥獲得耐藥（獲得耐藥（acquired resistance ) 多由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色體介導(dǎo)而獲得耐藥基因，多由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色體介導(dǎo)而獲得耐藥基因，耐藥隨新抗生素開發(fā)、使用而增加，耐藥基因通過傳耐藥隨新抗生素開發(fā)、使用而增加，耐藥基因通過傳代、轉(zhuǎn)

15、移、傳播、變異形成高度耐藥或多重耐藥代、轉(zhuǎn)移、傳播、變異形成高度耐藥或多重耐藥耐藥性的發(fā)生機(jī)制靶部位改變膜通透性下降細(xì)菌改變代謝途徑泵出產(chǎn)生滅活酶當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G+球菌球菌 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌）（耐萬古霉素腸球菌）當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G-桿菌桿菌l 腸桿菌科：腸桿菌科：ESBL （超廣譜（超廣譜 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 ） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導(dǎo)（染色體介導(dǎo)I型型 -內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）

16、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 l 非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）非發(fā)酵菌屬（多重耐藥） 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌五、結(jié) 構(gòu) 第一章 總則第二章 組織機(jī)構(gòu)和責(zé)任第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第四章 監(jiān)督管理第五章 法律責(zé)任第六章 附則六、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則六、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 為為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者保障患者用藥安全用藥安全及及減少細(xì)菌耐藥性減少細(xì)菌耐藥性，衛(wèi)生部特制訂，衛(wèi)生部特制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下簡(jiǎn)稱（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)

17、原則指導(dǎo)原則）。）。 本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則中抗菌藥物臨床應(yīng)用的中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原基本原則則在臨床治療中在臨床治療中必須遵循必須遵循。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則六、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則共分四部分共分四部分: 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 * 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療。各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療。(一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

18、 診斷為診斷為細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 盡早查明感染病原，根據(jù)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類病原種類及細(xì)菌及細(xì)菌藥物敏藥物敏感試驗(yàn)感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；結(jié)果選用抗菌藥物； 按照藥物的按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇選擇用藥；用藥； 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情患者病情、病原菌種類、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂及抗菌藥物特點(diǎn)制訂(一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

19、 外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔，以及清潔- -污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染抗菌藥物應(yīng)選抗菌藥物應(yīng)選療效肯定、安全、使用方便及療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低價(jià)格相對(duì)較低的品種。的品種。給藥方法給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前術(shù)前0.50.52 2小時(shí)小時(shí)內(nèi)給藥，或內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物

20、已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。濃度。術(shù)后開始給藥術(shù)后開始給藥此時(shí)細(xì)菌已充分繁殖！如果手術(shù)時(shí)間超過如果手術(shù)時(shí)間超過3 3小時(shí)，或失血量大小時(shí)，或失血量大(1500 (1500 ml)ml)，可手術(shù)中給予第，可手術(shù)中給予第2 2劑。劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后和手術(shù)結(jié)束后4 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超不超過過2424小時(shí)小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至4848小時(shí)。小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短手術(shù)時(shí)間較短(2(2小時(shí)小時(shí)) )的清潔手術(shù)，的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥術(shù)前用藥一次即可一次即可。接受清潔

21、。接受清潔- -污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為用藥時(shí)間亦為2424小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至4848小時(shí)。小時(shí)。(一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則3.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則特殊生理狀態(tài)特殊生理狀態(tài)老年人新生兒老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)特殊病理狀態(tài)肝功能不全肝功能不全 腎功能不全腎功能不全腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌

22、藥物用于腎功能減退者，維膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。持原治療量或劑量略減。紅霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、甲硝唑、酮康唑腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭

23、孢拉定、頭孢、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、亞胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* *腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用3.腎毒性抗菌藥物盡量避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血腎毒性抗菌藥物盡量避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下或按照腎功能減退程度藥濃度監(jiān)測(cè)下或按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)率為準(zhǔn)) 減量應(yīng)用減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不

24、宜用者不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸* * *除多西環(huán)素外除多西環(huán)素外減 量 法o輕度腎功能損傷2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 主要由主要由肝臟清除的肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并，但并無明顯肝毒性無明顯肝毒性，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，嚴(yán)重肝，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，嚴(yán)重肝病時(shí)減量給藥。病時(shí)減量給藥。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素）、克林霉素屬此類。屬此類。 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，并可藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，并可致致肝毒性

25、肝毒性，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯氯霉素、利福平、紅霉素酯化物霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。等屬此類。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 藥物藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但藥物本身的肝毒性不大，但藥物本身的肝毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類（青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林西林）均屬此種情況。）均屬此種情況。 藥物主要藥

26、物主要由腎排泄由腎排泄，肝功能減退者，肝功能減退者不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量。氨氨基糖苷類抗生素、青霉素基糖苷類抗生素、青霉素屬此類。屬此類。老年人感染特點(diǎn)和抗菌藥物的選用p易發(fā)生細(xì)菌感染o腎功能減退，半衰期長(zhǎng)，血濃度高；o肝解毒功能降低；o組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌；老年人感染特點(diǎn)和抗菌藥物的選用o宜用殺菌劑 青霉素類、頭孢菌素類等青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，免應(yīng)用，o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))

27、新生兒、小兒抗菌治療o避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：腎毒性（氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉腎毒性（氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素）素） 影響牙齒發(fā)育（四環(huán)素類）影響牙齒發(fā)育（四環(huán)素類） 影響骨骼發(fā)育（喹諾酮類）影響骨骼發(fā)育（喹諾酮類）o根據(jù)體重或體表面積計(jì)算給藥劑量孕婦抗菌藥的使用孕婦抗菌藥的使用p妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。胎兒兩方面的影響。p妊娠期母體血容積大，腎血流量大，分布容妊娠期母體血容積大，腎血流量大，分布容積大，劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感積大，劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感p對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。孕婦抗菌藥的使用孕婦抗菌藥的使用p對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保