1、主查者：朱元真主查者：朱元真被查者：梁建梅被查者：梁建梅2016-7-8床號：60姓名：龍某性別：男年齡：46住院號：732394入院時間：2016-6-10 19:03主訴：跌落致頸部疼痛伴四肢活動受限6天診斷：1、樞椎齒狀突骨折（Anderson 型）伴脊髓損傷Asia C級； 2、創(chuàng)傷性濕肺； 3、頭皮壓瘡伴感染。 患者因高處墜落致頸部疼痛、功能障礙6天。入院前在秀山縣人民醫(yī)院治療，行頸部CT提示“齒狀突骨折”，給予頸部制動及補液等治療，待病情穩(wěn)定后為求進一步治療，轉急診以“頸椎骨折”收入我院。l 家族史：無家族遺傳疾病。l 過敏史：否認食物藥物過敏史。l 既往史：患者平素健康狀況良好，

2、否認高血壓、糖尿病等病史。l 婚育史：已婚，育有三女一子，體健。l 入院方式：平車推入病區(qū)。l 生命體征：T 37 P 63次/分 R 16次/分 BP 125/78mmHg l 實驗室檢查：尿素10.27mmol/L（2.967.50） D-二聚體0.4mg/L（0.00.3） 血紅蛋白119g/L（130175） 超敏C反應64.99mg/L（0.004.00） 總白蛋白57.3（65.085.0） 白細胞12.7（3.509.50）l 影像學檢查：CT：樞椎齒狀突基底部骨折行內固定術后改變，寰椎右側橫突骨折。 頸椎張口位：齒狀突與左右側塊距離不等。 l 入院后積極完善相關檢查，并于201

3、6-6-23日9:00在全麻下行“齒狀突骨折切開復位內固定術”，術后安置于ICU，頸托固定，頸部術區(qū)左右兩側負壓引流管各1根，保留氣管插管。l 術后心電監(jiān)護。經(jīng)抗炎、補液、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內環(huán)境穩(wěn)定、護胃等對癥支持治療，密切監(jiān)測生命體征，病情穩(wěn)定于2016-6-24日拔出氣管插管?；颊卟∏榉€(wěn)定后，已轉入普通病房繼續(xù)治療。6018204跌倒評分跌倒評分壓瘡評分壓瘡評分ADL疼痛評分疼痛評分系列 1其他：連續(xù)多次超過三日未排大便，每日會流出少量鼻血。其他：連續(xù)多次超過三日未排大便，每日會流出少量鼻血。P1.低效性呼吸形態(tài)P2.疼痛P3.皮膚完整性受損P4.營養(yǎng)失調 ：低于機體需要量P5.自理能力下降

4、P6.焦慮P7.肢體活動障礙P8.便秘P9.知識缺乏P10.潛在并發(fā)癥：傷口感染，下肢靜脈血栓，l P1 低效性呼吸形態(tài) 與脊髓損傷、呼吸肌無力、呼吸道分泌物存留有關l I1 （1）嚴格觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律，及時發(fā)現(xiàn)缺氧狀況時給予吸氧4L/min。 （2）觀察口唇指甲有無紫紺。 （3）備好急救藥品和器材，必要時應用呼吸機協(xié)助呼吸或行氣管切開，同時做好氣管切開術后護理。l O1 患者呼吸道通暢，能夠維持正常呼吸功能。l P2 疼痛：頸部 與手術創(chuàng)傷有關l I2 （1）指導深呼吸，轉移患者注意力，讓患者聽輕松愉快的音樂，或看一些有趣的書刊和視頻。 （2）按摩穴位（合谷、內關、足三里），貼耳穴

5、，理療鎮(zhèn)痛。嚴格掌握適應癥，并注意手法力度及理療強度。 （3）各項護理操作時要輕柔，準確，移動受損部位要托扶保護，避免拖拉拽。 （4）以上措施無效時，遵醫(yī)囑給予止痛藥,并注意觀察藥物效果及不良反應及時處理。l O2 患者疼痛評分 4分l P3 皮膚完整性受損 與長期臥床皮膚抵抗力下降有關l I3 （1）定時變換臥位，翻身按摩各受壓部位，每12h翻按1次，最長不超過4h。 （2）保持床單位整潔，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使用水墊。 （3）使用便盆后不要強行拖拉，用后立即撤除。 （4）保護皮膚，加強全身營養(yǎng)，可適當補充辛劑及維C，以增強全身及皮膚抵抗力。l O3 3*4cm壓瘡已愈合結痂,未出

6、現(xiàn)新壓瘡P4 營養(yǎng)失調 ：低于機體需要量 與手術傷口疼痛致攝入量減少、長期臥床有關。 I4（1）選擇營養(yǎng)豐富，易消化的軟食，以減少對咽喉部的刺激，方便患者吞咽，增加患者機體營養(yǎng)，促進手術傷口愈合。 （2）在無飲食禁忌的情況下，盡量照顧患者的飲食習慣，注意飯菜的色、香、味、形，以增強患者食欲。 （3）鼓勵患者到室外曬太陽，讓日光中的紫外線促進腸道對鈣、磷的吸收，促進骨中鈣磷代謝，加速骨折修復。也可適當補充魚肝油、鈣劑、酸奶。O4 患者建立合理的飲食方式和結構，營養(yǎng)指標趨于正常。l P5 自理能力下降 與脊髓損傷、術后活動受限有關l I5（1）指導患者充分休息，活動宜選擇清晨、休息后或肌無力癥狀較

7、輕時進行，并應自我調節(jié)活動量，以不感到疲勞為度。（2）評估患者日常生活自理能力，癥狀明顯時，協(xié)助患者進行洗漱、進食、穿衣、個人衛(wèi)生等生活活動。（3）鼓勵患者做力所能及的事情，盡量生活自理。l O5患者目前ADL評分13分l P6 焦慮與疼痛刺激、擔心術后恢復有關l I6 （1）熱情接待病人，將病人安置在安靜、舒適、備好急救藥品的房間，使病人感到安全、溫暖。 （2）在病人保持正確體位情況下盡力為其緩解疼痛，減輕軀體不適。 （3）頸部盡量制動，介紹一些好轉、恢復病例，使病人保持良好的心態(tài)，積極配合治療。 （4）多深入病房和病人談心，安慰幫助病人，視病人如親人，與其建立良好的護患關系，避免各種不良語

8、言刺激，使其保持心情舒暢。 （5）協(xié)助其生活、飲食、起居，逐漸恢復一定生活自理能力。l O6患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。l P7 肢體活動障礙與脊髓損傷，四肢肌力下降有關。l I7 (1) 評估患者運動和感覺障礙的部位及范圍，根據(jù)其自理程度，給予相應生活上的協(xié)助。（2）根據(jù)患者的肌力等級，給予不同的運動訓練。肌力小于時，選擇助力活動；肌力達到級時，訓練患肢獨立完成全范圍關節(jié)活動；肌力達到級時給予漸進抗阻訓練。（3）臥床或訓練期間，重點防止墜床和跌倒，確保安全。關注患者的情緒變化，鼓勵患者正確對待在訓練中的畏難、悲觀和急于求成的心理。l O7患者能配合運動訓練，日常生活活動能力逐漸增強。l P8

9、 便秘與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。l I8 (1) 指導病人合理飲食，及時增加富含纖維素的食物，如水果、蔬菜的攝入。每日清晨可給予ml蜂蜜加溫開水同飲。（2）可使用穴位按摩、穴位敷貼、耳穴貼壓等。如經(jīng)常指壓長強穴、大腸俞、小腸俞、肝俞等；耳穴埋籽，選大腸、小腸、肺經(jīng)等穴；穴位敷貼選足三里、三陰交、支溝、合谷、天樞等穴；隔姜灸神闕穴。（3）可在餐后適當?shù)捻槙r針腹部按摩以促進腸蠕動。（4）嚴重時，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，開塞露，甘油或低壓鹽水灌腸。l O8患者目前便秘情況有所改善l P9 知識缺乏：缺乏術后飲食與康復訓練知識l I9(1) 向患者講解功能鍛煉的方法和重要性，耐心解釋病人的疑問

10、。（2）鼓勵患者食用高熱量、高蛋白、高維生素、高鈣食物，如牛奶，雞蛋，魚以及海產(chǎn)品。（3）出院后要定期復查，以確定疾病的完全康復。l O9患者或家屬能復述所宣教內容。l P10 潛在并發(fā)癥：傷口感染l I10 (1)保持傷口敷料清潔、干燥，如有滲血、滲液，及時通知醫(yī)生更換。 （2）密切觀察引流液的量、色、質、性。有無渾濁、沉淀等感染現(xiàn)象，引流液小于50ml時，可拔出引流管。 （3）密切觀察生命體征，尤其注重體溫變化。 （4）必要時，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及不良反應，并及時處理。l O10 患者目前為止未出現(xiàn)切口感染l P11 潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓l I11(1) 向患者講解預防血栓的重要性，