1、惡性心律失常緊急處理策略惡性心律失常緊急處理策略山東省千佛山醫(yī)院急診科山東省千佛山醫(yī)院急診科蔡衛(wèi)東蔡衛(wèi)東惡性心律失常的定義及分類惡性心律失常的定義及分類 定義：定義：一般是指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力一般是指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。 分類：分類：主要包括兩大類：主要包括兩大類： 快速型心律失?？焖傩托穆墒С?嚴(yán)重的緩慢型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律

2、失常 快速型心律失?？焖傩托穆墒С３掷m(xù)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室撲動心室顫動心室顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動 緩慢型惡性心律失常緩慢型惡性心律失常嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或高度或度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥阿斯綜合癥惡性心律失常緊急處理的總體原則惡性心律失常緊急處理的總體原則 首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 兼顧治療與預(yù)防兼顧治療與預(yù)防 心律失常本身的處理心律失常本身的處理進(jìn)行性低血壓進(jìn)行性低血壓意識障礙意識障礙休

3、克休克急性心力衰竭急性心力衰竭進(jìn)行性缺血性胸痛進(jìn)行性缺血性胸痛血液動力學(xué)障礙原則一原則一 識別和糾正血液動力學(xué)障礙識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)血液動力學(xué)優(yōu)先優(yōu)先明確診斷明確診斷優(yōu)先優(yōu)先識別血液動力學(xué)障礙識別血液動力學(xué)障礙盡早電復(fù)律盡早電復(fù)律臨時(shí)起搏器臨時(shí)起搏器/ /提高心率的藥物提高心率的藥物有有無無緩慢性心律失常緩慢性心律失常異位快速性心律失常異位快速性心律失常心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學(xué)狀況心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學(xué)狀況采集病史采集病史體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病p 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病p 心肌缺血心肌缺血p 心力衰竭心力衰竭n 常見誘因

4、常見誘因p 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂p 血?dú)夂退釅A平衡紊亂血?dú)夂退釅A平衡紊亂p 藥物因素藥物因素n 心律失常診斷心律失常診斷 原則二原則二 糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因既往有無心臟?。考韧袩o心臟??？既往有無類似發(fā)作？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的情況和時(shí)間？本次發(fā)作的情況和時(shí)間？目前用藥？目前用藥？“是否有器質(zhì)性心臟病是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到關(guān)系到基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、用藥不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致心律酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、用藥不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致心律失常的發(fā)生，糾正這些誘因可控制心律失常失常的發(fā)生，糾正這些誘因可

5、控制心律失常治療措施治療措施心功能不全患者重點(diǎn)在基礎(chǔ)心臟病的控制上心功能不全患者重點(diǎn)在基礎(chǔ)心臟病的控制上治療策略治療策略普羅帕酮不能用于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病普羅帕酮不能用于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病治療措施治療措施心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病本身而不是心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病本身而不是心律失常本身決定心律失常本身決定臨床預(yù)后臨床預(yù)后 原則三原則三 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 采取積極措施加以控制采取積極措施加以控制 追求治療的有效性追求治療的有效性危及生命的心律失常 考慮治療措施的安全性考慮治療措施的安全性 避免過度治療避免過度治療非威脅生命的心律失常 原則四原則四 兼顧治療與

6、預(yù)防兼顧治療與預(yù)防n心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施治療基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病控制誘發(fā)因素控制誘發(fā)因素抗心律失常藥物抗心律失常藥物n惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作n對心律失常遠(yuǎn)期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療對心律失常遠(yuǎn)期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療 原則五原則五 對心律失常本身的處理對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異位心動過速處理流程圖異位心動過速異位心動過速Q(mào)RS波寬度波寬度 0.120.12秒秒是是否否QRS波是否規(guī)則波是否規(guī)則QRS波是否規(guī)則波是否規(guī)則是是是是

7、否否否否室性心動過速室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬診斷不清的寬QRS心動過速心動過速心房顫動伴束支阻滯心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速多形室性心動過速室上性心動過速室上性心動過速房性心動過速房性心動過速心房撲動心房撲動心房顫動心房顫動心律失常緊急處理專家共識 緩慢型心律失常緩慢型心律失常治療治療藥物藥物阿托品、腎上腺素、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺異丙腎上腺素、多巴胺臨時(shí)臨時(shí)/永久永久起搏器起搏器關(guān)于聯(lián)合藥物治療關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于

8、室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP，血運(yùn)重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察寬寬QRS心動過速鑒別診斷心動過速鑒別診斷室房分離室房分離QRSQRS波群一致性波群一致性電軸極度右偏電軸極度右偏aVRaVR單導(dǎo)聯(lián)流程的四步診斷法單導(dǎo)聯(lián)流程的四步診斷法 17Vi/Vt Vi/Vt 值值1 1aVRaVR導(dǎo)聯(lián)的常見圖形導(dǎo)聯(lián)的常見圖形 室性早搏室性早搏室上速合并束支阻滯室上速合并束支阻滯：先快后慢先快后慢室性心動過速

9、：室性心動過速：先慢后快先慢后快aVRaVR導(dǎo)聯(lián)起始導(dǎo)聯(lián)起始R R波型室性心動過速波型室性心動過速aVRaVR導(dǎo)聯(lián)起始導(dǎo)聯(lián)起始R R波型波型室性心動過速室性心動過速室速時(shí)室速時(shí)aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波起始波起始r r波時(shí)限波時(shí)限40ms40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在胸前導(dǎo)聯(lián)本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波負(fù)向同向波負(fù)向同向性也支持室速的診斷性也支持室速的診斷室速時(shí)室速時(shí)aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波起始波起始q q波時(shí)限波時(shí)限40ms40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在的房室分離和無人區(qū)電軸本圖符合新流程第二

10、步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在的房室分離和無人區(qū)電軸都支持室速的診斷都支持室速的診斷aVRaVR導(dǎo)聯(lián)起始非導(dǎo)聯(lián)起始非R R波型室性心動過速波型室性心動過速這種類型的室速多數(shù)起源于右室、左室下壁（基底部）和間隔基底部，除極過程中，這種類型的室速多數(shù)起源于右室、左室下壁（基底部）和間隔基底部，除極過程中，方向相反的除極相互抵消（紅箭頭指示），使心室除極的綜合向量背向檢查電極方向相反的除極相互抵消（紅箭頭指示），使心室除極的綜合向量背向檢查電極室速時(shí)室速時(shí)aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QSQS型型QRSQRS波的前支有頓挫波的前支有頓挫惡性心律失常的急診治療惡性心律失常的急診治療 目的：目的：盡可能短時(shí)間內(nèi)盡可能

11、短時(shí)間內(nèi)終止終止心律失常，心律失常，恢復(fù)恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療治療原發(fā)疾病及誘因。原發(fā)疾病及誘因。 方法：方法： 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 電復(fù)律電復(fù)律 臨時(shí)起搏器臨時(shí)起搏器 藥物治療藥物治療持續(xù)性單形性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速定義：定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然秒，或雖然30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速 不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不

12、間斷室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速無器質(zhì)性心臟?。簾o器質(zhì)性心臟?。?特發(fā)室速一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過特發(fā)室速一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。 發(fā)作時(shí)對發(fā)作時(shí)對起源于右室流出道起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮；對拉帕米、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮；對左室特發(fā)左室特發(fā)性室速性室速，首選維拉帕米，首選維拉帕米5mg5mg稀釋后靜注稀釋后靜注10m

13、in10min。無效可。無效可在在10-15min10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至后重復(fù)，累積劑量可用至20mg20mg。也可使用。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。普羅帕酮，用法同室上速。 終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。伴器質(zhì)性心臟病的伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療持續(xù)性單形性室性心動過速的治療 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮嚎?/p>

14、心律失常藥物： 首選胺碘酮首選胺碘酮：負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥時(shí)作為次選藥 ；受體阻滯劑。受體阻滯劑。 多形性室性心動過速（多形室速）多形性室性心動過速（多形室速） 多形性室速是指多形性室速是指QRSQRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率100250100250次次/min/min。 根據(jù)有否根據(jù)有否QTQT間期延長，分為間期延長，分為QTQT間期延長的多形性室速（尖間期延長

15、的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，端扭轉(zhuǎn)性室速，TdPTdP）、正常）、正常QTQT間期的多形性室速和短間期的多形性室速和短QTQT間期多形性室速。間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。速的搶救治療措施完全不同。多形性室性心動過速多形性室性心動過速 常見于器質(zhì)性心臟病常見于器質(zhì)性心臟病 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉右话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延

16、長者為延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有不伴有QT延長者為延長者為多形性室速多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作QT=400ms多形性室速多形性室速多形性室性心動過速治療總原則多形性室性心動過速治療總原則 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。 血流動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否血流動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QTQT間期間期延長，以便對多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療

17、。延長，以便對多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。 在未明確是否伴有在未明確是否伴有QTQT延長的情況下避免盲目使用抗心延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。律失常藥。多形性室性心動過速處理流程多形性室性心動過速處理流程先天性先天性獲得性獲得性多形性室性心動過速多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常間期正常多形性室性心動過速多形性室性心動過速b b受體阻滯劑受體阻滯劑利多卡因利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器除顫器去除誘因去除誘因硫酸鎂硫酸鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器植入臨時(shí)起搏器去除誘因去除誘因糾正病因糾正病因胺碘酮胺碘酮利多卡

18、因利多卡因b b受體阻滯劑受體阻滯劑QT延長的原因延長的原因 先天性先天性QT延長綜合征延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性獲得性QT延長：延長： 有誘發(fā)因素，臨床上多見。有誘發(fā)因素，臨床上多見。 慎用可延長QTc間期的藥物 主要為I類藥物和III類藥物（胺碘酮除外） 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三環(huán)類抗抑郁藥物、特非那定等抗過敏藥物 注意藥物代謝與分布對QTc間期的影響 大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導(dǎo)致血藥濃度增高，而易于引起TdP。獲得性獲得性QTQT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理 停用以一切可引起停用以

19、一切可引起QTQT延長的藥物延長的藥物 靜脈補(bǔ)鎂：靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，若已造成心臟驟停，1 12 2克，稀釋后克，稀釋后151520min20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.50.51 1克克/h/h持續(xù)持續(xù)輸注輸注 靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到，最好補(bǔ)到4.5-5.04.5-5.0獲得性獲得性QTQT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理 心動過緩者可用臨時(shí)起搏器心動過緩者可用臨時(shí)起搏器( (常需常需70-90次次/分或更快頻分或更快頻率起搏率起搏 ），適用于并發(fā)于心動過緩及有長間歇者。），適用于并發(fā)于心動過緩及有長間歇者。 等待起搏時(shí)可用等待起搏時(shí)

20、可用提高心率的藥物提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到腺素，一般需將心率提高到9090次次/min/min以上。先天性長以上。先天性長QTQT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。素應(yīng)慎用。 對獲得性對獲得性QTQT間期延長合并尖端扭轉(zhuǎn)室速間期延長合并尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdPTdP）不推薦不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。先天性先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速 通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長通過詢問家族史和既往發(fā)作史

21、，可明確先天性長QTQT綜合綜合征的診斷。征的診斷。 祛除誘因祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應(yīng)用延長避免應(yīng)用延長QTQT間期間期的的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。 先天性長先天性長QTQT所致的所致的TdPTdP有自限性，一般可自行終止，但持有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時(shí)間過長出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。續(xù)時(shí)間過長出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。先天性先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速 受體阻滯劑可作為首選治療受體阻

22、滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可性期即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。最大劑量。 急性期處理后，應(yīng)評價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器急性期處理后，應(yīng)評價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICDICD）指征。）指征。A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)常達(dá)200 bpm以上，以上，QRS波群寬大畸形波群寬大畸形預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動 一

23、般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)：若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療 室顫室顫/ /無脈搏的室速無脈搏的室速 抗心律失常藥首選抗心律失常藥首選胺碘酮胺碘酮 利

24、多卡因也可使用（未確定類）利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂性心律失常不推薦使用硫酸鎂室性心動過速室性心動過速/ /心室顫動風(fēng)暴心室顫動風(fēng)暴 是指是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動過速小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動心室顫動2次次，并需，并需緊急治療的臨床癥候群緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過度興奮交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素 其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適其他促發(fā)因素

25、包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動、傷、不適當(dāng)運(yùn)動、ICDICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常理異常 室性心動過速室性心動過速/ /心室顫動風(fēng)暴的治療心室顫動風(fēng)暴的治療 糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)考慮行及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的

26、基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏。主動脈內(nèi)球囊反搏。 電復(fù)律：電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫動力學(xué)障礙的室顫/ /室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中對于室顫室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。律后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。 抗心律失常藥物：抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見持續(xù)室速一節(jié)。首選胺碘酮，用法見持續(xù)室速一節(jié)。室速風(fēng)暴時(shí)，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)室速風(fēng)暴時(shí)，胺碘酮可

27、終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間。時(shí)間。 室性心動過速室性心動過速/ /心室顫動風(fēng)暴的治療心室顫動風(fēng)暴的治療 受體阻滯劑：受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用受受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，負(fù)荷量首劑負(fù)荷量首劑5mg5mg， 稀釋稀釋10ml10ml，1mg/min1mg/min靜注。間隔靜注。間隔5 15min 5 15min 再次靜注，最多可使用再次靜注，最多可使用3 3次，總量不超過次，總量不超過0.2mg/kg0.2mg/kg。15min 15min 后改為口服維持；艾司洛爾負(fù)荷量后改為口服維持；艾司洛爾負(fù)荷量: 0.5mg/kg: 0.5mg/kg，維持量，維持量50g/kg/min 50g/kg/min 的速度靜滴的速度靜滴, , 必要時(shí)可逐漸增加，最大劑量必要時(shí)可逐漸增加，最大劑量為為300g/kg/min300g/kg/min。室性心動過速室性心動過速/ /心室顫動風(fēng)暴的治療心室顫動風(fēng)暴的治療 抗心律失常藥物聯(lián)合治療：抗心律失常藥物聯(lián)合治療：可以聯(lián)合