1、前交叉韌帶損傷概述前交叉韌帶(anteriorcruciateligament,ACL.)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在膝部各韌帶中最易受損。AC斷裂后，膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)不但會(huì)影響日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)，而且會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷。因此，為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，對(duì)損傷的ACLR要進(jìn)行重建已經(jīng)成為共識(shí)。目前在AC重建手術(shù)中，依據(jù)重建材料劃分，重建ACL勺方法可分為自體組織重建ACL異體組織重建ACL,以及人工韌帶重建ACLAC起點(diǎn)位于股骨外牌牌間凹面的后內(nèi)側(cè)部分，止點(diǎn)位于脛骨牌間隆突之間以及其前側(cè)的坡面，內(nèi)、外側(cè)半月板前角之間。因?yàn)锳C曲起止點(diǎn)和走行都明顯不同的纖維組成，一般學(xué)者主張將其分為不同的束。除

2、了少數(shù)作者主張將AC分為3束外，大部分作者主張將AC分為2束，即根據(jù)其在脛骨附著的相對(duì)位置，分為前內(nèi)側(cè)束(anterior-medial,AM)和后外側(cè)束(posterior-lateral,PL),并且，AMFDPLS膝關(guān)節(jié)不同屈曲度時(shí)位置和緊張度不同。實(shí)際上，AC虎中段分束相對(duì)比較明顯，其次為股骨附著部，在脛骨附著部分束最不明顯。即使在AC沖段,其橫截面也不規(guī)則，并非由一個(gè)圓形條索組成，也并非由兩個(gè)圓形條索組成。女性AC沖段橫截面面積約35mm2男性約44mm2二病因前交叉韌帶損傷多由運(yùn)動(dòng)或車禍造成。三臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，患者可聽(tīng)到響亮的破裂聲，隨后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、活動(dòng)受限，以及明顯的

3、腫脹。急性期過(guò)后，患者癥狀可明顯減輕，部分患者偶爾會(huì)出現(xiàn)“打軟腿”現(xiàn)象。四檢查1.體格檢查(1)前抽屜試驗(yàn)(anteriordrawertest)患者平臥位，將患膝屈曲至90°,助手固定患者足部，如單人檢查則檢查者可坐于患者足背，雙手拇指置于小腿近端前方，另外四指置于小腿近段的后方，膝關(guān)節(jié)前向用力。AC損傷患者可有明顯前向松弛感。其中內(nèi)旋位前抽屜試驗(yàn)可檢查ACL外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，中立位前抽屜試驗(yàn)檢查ACL外旋位前抽屜試驗(yàn)可檢查ACU口內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)。前抽屜試驗(yàn)雖然是檢查AC骸傷的經(jīng)典方法，但是，存在很多缺點(diǎn)，如對(duì)于急性損傷患者因關(guān)節(jié)內(nèi)血腫而不能屈膝檢查，由于半月板后角于股骨牌后的阻擋而易出

4、現(xiàn)假陰性，由于阻滯結(jié)構(gòu)較多，無(wú)法分辨軟性和硬性終止點(diǎn)。(2)Lachman式驗(yàn)患者平臥位，檢查者用自己的膝關(guān)節(jié)將患膝墊高屈曲15°30°,左手壓住大腿遠(yuǎn)端，右手握住小腿近端，進(jìn)行前后方向推拉。如患膝較細(xì)，也可左手直接握住大腿遠(yuǎn)端，右手握住小腿近端，將患膝屈曲15。30°進(jìn)行前后向推拉。與健側(cè)比較，脛骨牌出現(xiàn)異常的向前移動(dòng)，或者明顯的踝部撞擊感為(+)。該試驗(yàn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：ACLM性損傷時(shí)可以檢查，由于無(wú)半月板的干擾，敏感性明顯提高，可以檢查韌帶的終止點(diǎn)。(3)軸移試驗(yàn)(pivotshifttest)AC損傷后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，該試驗(yàn)就是利用手法檢查再現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的

5、一種檢查方法。進(jìn)行軸移試驗(yàn)時(shí)，患者仰臥位，屈魏45°,伸膝，下肢外展。軸移試驗(yàn)共有三度：軸移試驗(yàn)一度：內(nèi)旋小腿并施以膝外翻應(yīng)力，從伸直位逐漸屈膝，在近20。和40。時(shí)有脛骨外牌旋前的彈跳；軸移試驗(yàn)二度：小腿中立并施以膝外翻應(yīng)力，從伸直位逐漸屈膝，在近20。和40°時(shí)有脛骨外牌旋前的彈跳；軸移試驗(yàn)三度：外旋小腿并施以膝外翻應(yīng)力，從伸直位逐漸屈膝，在近20和40。時(shí)有脛骨外牌旋前的彈跳。2 .影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查包括常規(guī)瘦攝片，以排除骨折，評(píng)估已存在的退行性改變并記錄下肢的總體力線。為了明確脛骨前移程度，還可以拍膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位片。但是娥檢查的缺點(diǎn)是僅能觀察骨的損傷情況，無(wú)

6、法檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織變化。MR檢查對(duì)診斷AC發(fā)傷最有幫助，敏感性較高，還能顯示其他合并損傷及病理改變，有助于醫(yī)師決定是否需要手術(shù)治療。但MR檢查亦有發(fā)生漏診或誤診的可能，故其檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)與體格檢查或KT-1000僉查結(jié)果相結(jié)合來(lái)進(jìn)行判斷。MR檢查漏診AC損傷多見(jiàn)于以下兩種情況：一是未按照AC隹行取像，或者取像層次間隔較大，無(wú)論ACI1E常與否都無(wú)法顯像；二是陳舊性AC假傷的,思者，ACL纖維已經(jīng)吸收，在MRLk無(wú)法顯示正常圖像和損傷圖像，因此無(wú)法作出診斷。在AC發(fā)傷的診治中，骨掃描顯像也很有價(jià)值，但其檢查目的不是用來(lái)診斷AC損傷與否，而是用來(lái)了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的紊亂程度、ACL損傷對(duì)關(guān)節(jié)完整性造

7、成的影響，以及ACLt建的效果。AC損傷后，脛骨和股骨牌出現(xiàn)代謝旺盛現(xiàn)象，急性創(chuàng)傷反應(yīng)消退后代謝又趨于正常；但如果不及時(shí)進(jìn)行AC重建，導(dǎo)致附加損傷后彳t謝活動(dòng)又會(huì)增加。ACL重建后，如果膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)，骨代謝一般逐漸趨于正常，但是每個(gè)患者恢復(fù)正常速度并不一致；如果有較嚴(yán)重的合并傷，或者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)不佳，會(huì)出現(xiàn)骨代謝持續(xù)異常，患者痛感較重。3 .其他檢查X線片、MR等影像學(xué)檢查能夠提供AC解剖形態(tài)的信息，但根據(jù)ACLfe物力學(xué)功能，臨床還需要了解其對(duì)膝部穩(wěn)定作用的信息，以確定治療方案。膝關(guān)節(jié)韌帶檢查儀(KT-1000,KT-2000)是在標(biāo)準(zhǔn)作用力下，判定脛骨牌前移、后移的儀器，可以定

8、量判斷膝部前后向的穩(wěn)定性，即膝關(guān)節(jié)前后向松弛度。檢查時(shí)需要雙側(cè)對(duì)照，一般來(lái)說(shuō)，患側(cè)與健側(cè)相比，前向松弛度差異)2.5mm可初步診斷為AC發(fā)傷。值得注意的是，盡管KT-2000W量精確度很高，但測(cè)量膝部穩(wěn)定性時(shí)，應(yīng)熟悉其測(cè)量原理，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，排除影響測(cè)量的因素，才能真正提高檢查水平。五診斷根據(jù)外傷史和明顯的膝部體征，結(jié)合瘦、MR檢查，一般診斷不難。六治療重建ACL勺目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為日常生活和運(yùn)動(dòng)提供基礎(chǔ)，避免半月板和關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。因此，不管患者年齡如何，所有希望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能且有指征進(jìn)行韌帶重建的患者都可以重建。AC發(fā)傷后是否要重建不僅取決于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度，還取決于患

9、者的生活方式和運(yùn)動(dòng)水平。雖然年齡也是一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，但是總體運(yùn)動(dòng)水平才是更為重要的判斷因素。通常認(rèn)為較年輕的個(gè)體的運(yùn)動(dòng)水平也較高，更要依靠膝關(guān)節(jié)的正常功能。然而，目前越來(lái)越多的老年人正參與長(zhǎng)時(shí)間、高運(yùn)動(dòng)量的娛樂(lè)活動(dòng)，所以年齡不應(yīng)成為AC重建術(shù)的禁o1 .自體？NI!肌月t(HT»重建前交叉韌帶是目前最流行的一種方法，但采用？N肌腱重建AC坯有一些特殊的適應(yīng)征：已采用自體骨-眼腱-骨(BTB重建ACIB失敗者、有演股關(guān)節(jié)疾病而欲避免加重癥狀者、對(duì)術(shù)后的美觀要求較高者、因經(jīng)常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及骸腱短、有損傷或有病變者，不適合采用BTEit建ACL而更

10、適合采用HTOH建ACL排除HTE被切除的,思者，采用HTt建AC股有絕對(duì)的禁忌證。全身性韌帶松弛的患者為采用HTt建AC由勺相對(duì)禁忌證，這些患者可能更適合采用最終剛度較大的自體或者異體BTB對(duì)于合并有膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的患者（單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者除外），可能也不適合采用HT重建ACL因?yàn)榇朔椒ㄓ羞M(jìn)一步損傷膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的可能。如果術(shù)前通過(guò)MR檢查，或者術(shù)中取H耐發(fā)現(xiàn)肌腱直徑過(guò)小，則四股H他難以保證強(qiáng)度，應(yīng)當(dāng)改用其他材料。2 .骨-骸腱-骨重建前交叉韌帶采用BTB植物重建ACWZ往是AC重建的黃金標(biāo)準(zhǔn)。此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于移植物具有足夠的強(qiáng)度和剛度，研究顯示14mnr15m道的BT叁植

11、物的平均強(qiáng)度相當(dāng)于正常ACL168%止匕外，移植物兩端的骨塊使BTB植物與骨隧道的愈合早而可靠。采用BTBt建AC由勺缺點(diǎn)除了供區(qū)并發(fā)癥外，最主要的是無(wú)法進(jìn)行ACL勺解剖重建。在“真正”的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”中，采用BTBt建ACIB,移植物兩端的固定采用的是界面螺釘固定。這種固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由于使用界面螺釘，股骨隧道不能最大限度接近過(guò)定點(diǎn)，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于隧道壁骨質(zhì)疏松程度的不一，隧道與骨栓匹配程度不同，螺釘擠入時(shí)與骨栓平行程度的變化，螺釘固定的可靠性并不能夠保證。從另一方面講，由于骨栓與骨隧道的愈合僅需要6周左右的時(shí)間，幾乎不存在不愈

12、合的可能，用螺釘強(qiáng)力擠壓的必要性也值得商榷。在采用BTBt建ACIB,改用懸吊式固定，能有效避免界面螺釘?shù)囊恍┤秉c(diǎn)。AC逋建的目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免損傷復(fù)發(fā)及半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷。任何年齡希望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的患者，如果無(wú)使用眼腱作為移植物的禁忌，都可以采用BT西行韌帶重建。采用BTE31建ACia一些特殊的適應(yīng)證：全身性韌帶松弛的患者相對(duì)禁忌采用HTt建AC1而B(niǎo)TE»J度較大，如果必須采用自體移植物重建ACLB話，BT喔最佳選擇;對(duì)于合并有膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的患者，也不宜采用HTS行重建ACL因?yàn)?？砧迪肌是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，采用HT1建ACL會(huì)進(jìn)一步損傷膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，此時(shí)可以采用BTBt行重建。對(duì)于經(jīng)常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTBt建ACL因?yàn)樵摲椒ㄔ斐傻南デ巴春凸虻赝磿?huì)直接影響工作；眼腱短小、有損傷或有病變的患者，眼腱本身沒(méi)有可利用性，禁忌采用BTEBt建ACL患眼股關(guān)節(jié)疾病的患者，為了避免加重癥狀，也禁忌采用BTBt建ACL3 .異體肌腱重建前交叉韌帶異體肌腱重建同自體重建，優(yōu)點(diǎn)就是不需要取自體的肌腱。缺點(diǎn)是可能排異，價(jià)格較貴。在經(jīng)濟(jì)條件較好的情況下，是值得推薦的。4 .人工韌帶人工韌帶已經(jīng)有10多年的歷史。以往的人工韌