1、腦性癱瘓吞咽障礙的診治進展何金華 綜述 張惠佳 審校湖南省兒童醫(yī)院康復中心 長沙 410007吞咽障礙是腦性癱瘓重要并發(fā)癥之一，多數(shù)患者伴有構音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)言語交流。文獻報道各種類型腦癱5886%患兒合并吞咽障礙1-3， Calis等研究發(fā)現(xiàn)嚴重痙攣型腦癱僅1%沒有吞咽障礙4.由于吞咽困難易于導致不良預后，如吸入性肺炎、脫水、胃食道返流、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至可造成生命危險，影響腦癱康復，因此強調(diào)對腦癱患者吞咽困難早期診斷、早期評定、早期治療，顯然是十分必要的。1正常吞咽及吞咽的神經(jīng)生理機制1.1 吞咽生理過程1.1.1正常吞咽從功能上可分4個階段:準備期、口腔期、咽期和食管期

2、。準備期是咀嚼食物,將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團。口腔期是舌體依次從前向后把食團推送進入咽部之前的過程。幾乎同時,軟腭開始抬高,舌后部下降,舌根前移,食團進入咽部3。食團在口腔傳遞的時間應在11.25s4。咽期是指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌(UES)進入食管的這一階段。這一過程可分解為幾乎同時發(fā)生的幾個順序緊密協(xié)調(diào)的動作:軟腭上提、舌骨上肌群收縮將舌骨前上提、喉上提、聲帶內(nèi)收關閉、會厭蓋住喉入口、杓狀軟骨內(nèi)向運動關閉喉前庭,舌、咽縮肌收縮,環(huán)咽肌打開,加上重力使食團通過環(huán)咽肌進入食道,然后喉、咽結構復位,重建呼吸道,整個過程需要0.751s4。因此這一階段必須快速、有效,使呼

3、吸僅有短暫中斷而防止食團進入氣道的過程。食管期是指食管以蠕動運動把食團從UES沿食管向胃部移送的階段,約需820s,該期不受吞咽中樞控制,主要由平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生蠕動4。1.2 吞咽的神經(jīng)生理機制吞咽的神經(jīng)控制包括3個成分:皮質高級中樞,啟動和調(diào)節(jié)自主吞咽;腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽;傳入傳出神經(jīng),包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運動傳出。1.2.1皮質吞咽中樞部位及功能人類皮質吞咽中樞有多個腦代表區(qū)。Hamdy等5通過功能磁共振成像(fMRI)研究表明吞咽中樞存在于多個腦區(qū),尤其是扣帶前回、中央回皮質、島葉前部和運動前區(qū)皮質。Martin等6發(fā)現(xiàn)健康成人在無意識及自主情況下吞咽運動的皮質興奮區(qū)同

4、Hamdy報道部位相同外,自主唾液吞咽中右側腦島及前扣帶回尾部出現(xiàn)明顯興奮區(qū)。這表明吞咽運動是由一個可變的、相互聯(lián)系的神經(jīng)網(wǎng)絡控制的。目前吞咽皮質中樞主要集中在初級感覺運動區(qū)皮質/運動前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū),其中最為穩(wěn)定的是初級感覺運動區(qū)皮質7。皮質吞咽中樞的作用是啟動吞咽和控制口咽階段。與皮質下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式,通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能8。1.2.2腦干吞咽中樞及功能腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器,控制和調(diào)節(jié)吞咽反射9,與吞咽腦皮質緊密聯(lián)系。雙側對稱的延髓吞咽中樞有2個區(qū)域:孤束核及其周圍網(wǎng)狀結構構成背側區(qū);疑核及其周圍網(wǎng)狀結構構成腹側區(qū)。雙側呈交叉

5、性密切聯(lián)系,以確保吞咽過程協(xié)調(diào)完成10。延髓吞咽中樞是一個功能性神經(jīng)元群,相互之間有機聯(lián)系,有效刺激可興奮相應運動神經(jīng)元自動完成順序發(fā)生、協(xié)調(diào)的抑制和興奮過程11,支配吞咽肌協(xié)調(diào)性順序運動。背側區(qū)接受腦神經(jīng)、吞咽皮質和皮質下的傳入,綜合處理信息后,產(chǎn)生一系列按照特定時間順序排列的興奮傳至吞咽中樞腹側區(qū)12,然后再到疑核吞咽運動神經(jīng)元和腦橋吞咽神經(jīng)元(PSN)支配吞咽肌活動。腹側區(qū)則由疑核附近網(wǎng)狀結構的延髓吞咽神經(jīng)元和疑核的運動神經(jīng)元構成。疑核的運動神經(jīng)元控制咽、喉、食管肌活動10。1.2.3腦神經(jīng)與吞咽功能迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌,參與軟腭上提、聲帶閉合和會厭反折13。下咽部

6、喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激11可能是誘發(fā)吞咽的關鍵因素。三叉神經(jīng)運動核支配口群肌。面神經(jīng)核支配唇和表情肌。舌下神經(jīng)核支配頦舌肌、莖突舌骨肌和舌骨舌肌。來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌3。2吞咽障礙的診斷及檢查2.1病史及問診了解患兒腦癱的類型；詢問患兒父母了解患兒飲食情況，如進食的種類及數(shù)量，進食是否需要幫助及幫助的方式；進食速度是否變慢，進食是否容易疲勞;吞咽后是否咳嗽及哽咽情況；食物是否停留在口腔內(nèi)、舌根處、喉頭處或胸部。檢查患兒體重，分析患兒是否有營養(yǎng)不良及脫水等檢查患兒體格發(fā)育、認知能發(fā)育及運動能發(fā)育情況。2.2臨床評估方法: 洼田飲水試驗:通過觀察所需飲水時

7、間及嗆咳等情況,將吞咽功能分為5級。洼田飲水試驗能夠準確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常問題,但其診斷誤吸的假陽性率偏高, Smith等5推薦飲水試驗與脈沖血氧定量法相結合的床邊評估方法,認為二者聯(lián)合檢查的準確性高達95%。吞咽障礙7級評價法:該評價法是把癥狀和康復治療的手段相結合將吞咽障礙分為7級,各級之間界限明確,可操作性強,適合于吞咽障礙的各期評價,對臨床治療有一定的指導價值6。 Mann吞咽能力評價法:該方法由Mann等7最近提出,其評價內(nèi)容包括意識狀態(tài)、合作能力、聽覺理解力、語言功能、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評估等24個方面,依據(jù)每個方面的嚴重程度評分,將吞咽障礙分為正常、輕度、中度以及嚴重四

8、個級別。此方法不僅能確定吞咽障礙及誤吸的存在,也可作為患者長期吞咽能力的監(jiān)測工具,大型臨床試驗證明該方法是評價吞咽功能的簡便、安全、可靠的床旁評估方法8。此外還有標準吞咽功能評估、咽反射及敏感度試驗等篩查評估方法,由于觀察的指標不同,有各自的優(yōu)缺點。2.3臨床功能檢查評估方法電視透視檢查吞咽研究20，該檢查可以精確定位鋇劑聚集的部位，誤吸是否發(fā)生，誤吸的時間和嚴重程度，誤吸的機制，呼吸并發(fā)癥的危險程度叭發(fā)現(xiàn)吞咽反應延遲或缺乏，咽收縮減弱(預示高度誤吸危險)等來研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀況，并測量一些參數(shù)如食團通過時間，吞咽反射的延遲時間，吞咽時間的延長等，并對安靜誤吸有較高使用價值。因此

9、電視透視檢查是目前公認的診斷吞咽困難的金標準。吞咽放射學檢查21,22：可以詳細觀察和研究與吞咽有關的各解剖結構的運動和食物運送的全過程，常用的放射學檢查方法有2種:視頻X線透視檢查法和射線活動攝影術。纖維胃鏡檢查吞咽障礙是最近認采用的評估方法之一，但是由于閃爍成像技術沒有廣泛應用于臨床，而受到限制。肌電圖檢查腦癱患兒吞咽障礙是一種完全非侵入性方法，對人體沒有危害，適用于5歲以上兒童的檢測吞咽障礙的方法，但是此種方法檢查不能明確食物停滯的部位，故不能作為吞咽障礙評估檢查的金標準，但是可以作為咽障礙檢查篩查方法23。其他的檢查方法：如超聲波是觀察咽下時舌運動的好方法，吞咽壓力測定、閃爍照相、核素

10、掃描等均是很好的方法，但由于具體工作比較煩雜，在臨床上很難實現(xiàn)。3吞咽障礙的并發(fā)癥 預防并發(fā)癥是治療吞咽障礙的根本目標。吞咽障礙的最常見的并發(fā)癥如：吸入性肺炎，支氣管擴張等慢性呼吸道感染疾病1,8，營養(yǎng)不良，脫水，體格發(fā)育落后3-7，以及還有可能出現(xiàn)目前研究尚未非常明確的并發(fā)癥如：智能及運動發(fā)育落后，情感創(chuàng)傷及心理抑郁等。吞咽障礙肺部疾病的并發(fā)癥目前認為是由于防御機制失衡及食物和分泌物的吸入導致，防御機制包括咳嗽和粘液纖毛作用，淋巴清除與細胞免疫防御等。肺部主要并發(fā)癥是吸入性肺炎、中毒性吸入綜合征及細菌感染。較差的口腔狀態(tài)和健康狀態(tài)，口腔護理依賴性和口腔喂養(yǎng)是增加導致性肺炎的危險行性；然而喂養(yǎng)

11、建議的運用可以減少肺部并發(fā)癥的危險。營養(yǎng)不良及脫水在吞咽障礙患者中是非常常見，然而胃腸外營養(yǎng)對兩者均有非常重要影響。盡管吞咽障礙和營養(yǎng)不良及脫水之間存在一定的關系，但是吞咽障礙對營養(yǎng)不良及脫水確切的影響目前尚不清楚。4吞咽障礙的治療4.2康復治療功能恢復訓練：面頰、唇等吞咽相關肌群的功能訓練：需根據(jù)患兒具體情況不同采用不同的措施，可用指間扣擊、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗阻力運動、按摩等。領運動可促進咀嚼所需要的轉動運動，唇運動可以改善食物或水從口中漏出。促進舌的運動：讓患者舌作水平、后縮及側方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力，但是往往因為患兒年齡小或者認知能低下，難以與治

12、療配合。感覺刺激:常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。吞咽反射調(diào)節(jié):以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸吮反射調(diào)節(jié)較常用，年長兒童可予此方法訓練。聲帶內(nèi)收訓練:通過聲帶內(nèi)收訓練以達到屏氣時聲帶閉鎖。喉上提訓練:其目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管括約肌開放的被動牽引力。咽收縮訓練:該訓練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力?？胀萄?為了使述功能恢復訓練過渡到復雜的吞咽模式，每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，因為改善吞咽功能最重要的訓練就是吞咽。頸部的活動度訓練:活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭

13、，防止誤咽。呼吸道的訓練：呼吸訓練:深吸氣一憋氣一咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射?？谇环胖每谇患觿?予因斯布魯特感覺運動激動劑及調(diào)節(jié)劑治療腦癱患兒口腔運動功能低下，主要是通過增強舌的在口腔的活動及吞送食物和穩(wěn)定頜骨的功能?？胀萄逝c交互吞咽:該技術既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。側方吞咽:該技術可除去梨狀隱窩部的殘留食物。點頭樣吞咽:當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，似點頭，同時作空吞咽動作，便可去除殘留食物聲門上吞咽6:該技術適用于咽反射延遲或減低。聲門閉合遲緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時

14、吸人的病人。超聲門上吞咽171:這一吞咽技術有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會厭谷內(nèi)存留的食物。Mendelsohn技術，181:該技術增加了舌的驅動力，加之喉的上提，增加了環(huán)咽肌開放的時間和程度，用于喉上提及環(huán)咽肌開放障礙的病人。進食調(diào)節(jié):進食的體位l9l: 兒童神經(jīng)兒科學專家VW對1例腦癱患兒進行了電視透視吞咽檢查，檢查時患兒分別采取頭向左右兩側偏斜及后仰的坐位姿勢。在頭左傾斜位置喂養(yǎng)時，患兒出現(xiàn)咳嗽及哽咽情況最少，而口腔期及咽期食物傳遞延遲。在頸部伸直坐位喂養(yǎng)時，發(fā)現(xiàn)少量的吸入物進入呼吸道，提示腦癱患兒應該采取頸部屈曲坐位喂養(yǎng)，而在頭左傾斜坐位喂養(yǎng)同類食物時可進一步減少食物

15、吸入的發(fā)生。對于部分痙攣型腦癱患兒取仰臥位，適當增加頭部高度，使頭部與髖關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，抑制患兒伸展模式，故吞咽障礙是進食的體位非常重要的。食團入口的位置:食團入口后放置的位置應利于舌頭的感覺和傳送，這對增加吞咽的有效性和安全性很有幫助。食團的性質：宜選擇密度均一，有適當?shù)恼承?，不易松散，通過咽及食道時不在粘膜上殘留的食物，一般先用膠凍樣食物進行訓練(如果凍)，逐漸過渡到糊狀食物。注意進食口腔的控制方法：一是從患兒的頭后方調(diào)節(jié)口腔功能，手從患兒的頭后部伸向患兒的面頰部，拇指放于患兒的下頜關節(jié)，食指放于下頦與下唇之間，中指放在頦下，肩部及前臂在患兒的后頭部予以支撐，同時控制頭部的姿勢。第二種方法

16、是將左拇指縱向抵在患兒下頦與下唇之間的部位，食指放置患兒右下頜關節(jié)，防止其顏面扭向一側，然后將中指、無名指彎曲過來放于下頦部的下方。上述兩種方法是通過拇指的活動來控制口的閉合，向上輕推可促進閉口，向下稍用力誘發(fā)患兒張口，抑制下頜骨的前突，頦下三指可抑制下頜骨的退后，從而抑制稀薄食物溢出和返流導致嗆咳等。指導進食模式，如吸吮模式，用杯飲食模式，用勺進食模式的控制方式，咬與咀嚼的模式控制方法等。加強口腔護理，減少進食誤吸的合并癥危險。4.3中醫(yī)治療吞咽障礙，由中風所引起，屬中醫(yī)學喉痹范疇，中醫(yī)認為本病病機為本虛標實:本為肝腎不足，氣血虛弱;標為風火相煽，痰瘓雍阻經(jīng)絡。治當充腦益髓，通經(jīng)活絡，調(diào)養(yǎng)氣

17、血，開關啟閉。針刺治療腦卒中吞咽障礙，可迅速改善腦細胞功能，激活上行腦干網(wǎng)狀結構系統(tǒng)，促進受損神經(jīng)細胞蘇醒，恢復咽部的神經(jīng)支配，以完成各種不隨意運動l2。針灸治療:王羽白141運用運動區(qū)、風府、人迎、廉泉、百勞治療中風后吞咽障礙有效率為91.67%、劉孔江J22l等運用咽歹針、風池穴治療腦卒中后吞咽障礙有效率為96.3%、王強四頸針取廉泉、夾廉泉;項針取啞門、風池(雙)、黔風(雙);舌針取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁等治療中風后吞咽障礙有效率達100%。趙長泉等渺用涌泉、太沖、內(nèi)關、天突、人迎、帕中、百會，CZ一C6夾脊穴治療中風后吞咽障礙有效率達92%。此外，用VitBI、VitBI:和普魯

18、卡因封閉廉泉穴、風池穴、增音穴、天突穴和合谷穴治療卒中后吞咽障礙的病人，也取得了一定療效。中藥治療:王秀杰1251用通竅活血湯加減治療腦卒中后吞咽障礙者，體弱年齡較大可用:黃茂、桃仁、地龍、川芍、節(jié)蔚蒲、桔梗、膽星、天麻、積殼各巧g，筏術、焦白術、甘草、水蠔各109，亦有較好療效。4.4物理治療包括對腦部病灶采用的碘離子導人法、超聲波療法等，以及對舌咽部肌群采用的理療。羅秀忠四用形狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后吞咽障礙有效率達%。selley等127)報告，用愕部習11練器(palatinetrainingappianee，盯A)治療30例腦卒中吞咽障礙，22例可以經(jīng)口進食，使用盯A無任何禁忌證Pa

19、rk等四報道，口腔電刺激可改善卒中后慢性吞咽障礙。4.5心理治療腦卒中后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在康復護理時營造輕松、愉快、整潔的進食環(huán)境。4.6外科治療促進食團通過的方法如插人旁路管、食管上括約肌切開術、食管內(nèi)機械性柵欄、代償性喉一舌骨一頰固定術、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。預防吸人的方法如將聲帶向中間位移、會厭向背部位移、呼吸與進食道路分開術、喉切除術等。吞咽障礙是腦癱患兒重要的并發(fā)癥之一，由于它可并發(fā)多種疾病嚴重影響患兒生長發(fā)育及生命生活質量，故科學的對其早期診斷、評定

20、，結合多種綜合治療手段對于改善提高生活質量及延長壽命等具有積極重要的意義。參考文獻：1. Dahl M,Thomessen M,Rasmussen M,Selberg T. Feeding and nutritional characteistics in children with moderata or severe cerebral .Acta Paediatr 1196；85：697-701.2. Fung EB,Samson-Fang L,Stallinggs VA,Conaway M,et al. Feeding dysfunction is associated with poo

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