1、慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范慢性阻塞性肺疾病（Chronic ObstruCTive Pulmonary Disease,以 下簡稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。 對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改 善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。六安市中醫(yī)院呼 吸內(nèi)科張文東一、定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受 限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或 顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或 稱肺外）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意 義。在吸入支氣

2、管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量 的百分比（FEV1/FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。 二、危險(xiǎn)因素COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。（一）遺傳因素。某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為a 1-抗 胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯示，重度a 1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫 形成有關(guān)。我國人群中a 1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用 尚待明確?；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。（二）環(huán)境因素。1 .吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險(xiǎn)因素。吸煙者呼吸道癥狀、 肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動(dòng)吸煙亦 可引起COP

3、D的發(fā)生。2 .職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵，有機(jī)、無機(jī)粉塵，化 學(xué)劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時(shí)間過長，可引起COPD的發(fā) 生。3 .室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取 暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。室外空氣污染 與COPD發(fā)病的關(guān)系尚待明確。4 .感染：兒童期嚴(yán)重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥 狀有關(guān)。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。5 .社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：COPD發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。這可能與低社會(huì) 經(jīng)濟(jì)階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等 狀況有關(guān)。三、發(fā)病機(jī)制煙草煙霧等慢性刺激物作用于

4、肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD 可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和 肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用，進(jìn)而促使T淋巴細(xì)胞（尤其是cd+8） 和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4（ LTB4）、 白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子a（TNF-a）等多種介質(zhì)，引起肺 結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神 經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重COPD肺部炎癥 和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。四、病理COPD累及中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。中央

5、氣道（氣管、 支氣管以及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管）表層上皮炎癥細(xì)胞浸潤，粘 液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加。在外周氣道（內(nèi)徑小 于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管）內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù) 過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢 痕組織形成，這些改變?cè)斐蓺獾廓M窄，引起固定性氣道阻塞。COPD肺實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細(xì)支氣管， 出現(xiàn)管腔擴(kuò)張和破壞。病情較輕時(shí)病變部位常發(fā)生于肺的上部區(qū)域， 當(dāng)病情進(jìn)展后，可累及全肺，伴有肺毛細(xì)血管床的破壞。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為 內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細(xì)胞浸

6、潤。晚期繼發(fā)肺心病時(shí)， 可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深 靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。五、病理生理COPD的病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增 多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高 壓和肺心病及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性 咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起 FEV1、 FEV1/FVC降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能 力受限。目前認(rèn)為，過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動(dòng)后氣 短的主要原因。隨著疾病進(jìn)展，

7、氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞 加重，使肺通氣和氣體交換能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸 血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓。肺血管內(nèi) 膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈 高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。COPD的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)?；颊甙l(fā)生 骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD全身不 良效應(yīng)具有重要的臨床意義，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀。1 .慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚 或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺

8、 功能顯示明顯氣流受限。2 .咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿 性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3 .氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后 逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4 .喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5 .全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精 神抑郁和（或）焦慮等。（二）體征。COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1 .一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸 靜脈充盈或怒張。2 .呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹 矛盾呼吸；桶狀胸，

9、胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角 增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音 減低，呼氣相延長，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3 .心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部 心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2A2,三尖瓣區(qū)可 聞收縮期雜音。4 .腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動(dòng) 性濁音陽性。5 .其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例 可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（三）肺功能檢查。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí) 評(píng)估具有重要意義。1 .第一秒用力呼氣容積占用力肺

10、活量百分比（FEV1/FVC%）是評(píng)價(jià)氣 流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1% 預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%,提示為不能完全可逆的氣流受限。2 .肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量 （VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯， 故RV/TLC增高。3 . 一氧化碳彌散量51。）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA） 下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的 喪失。4 .支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入

11、短效支氣管舒張劑后FEV1改善率三12% 且FEV1絕對(duì)值增加超過200ml,作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo) 準(zhǔn)。其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提 示二者可能同時(shí)存在；（2）不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖 皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；（3）受藥物治療等因素影響， 敏感性和可重復(fù)性較差。（四）胸部X線影像學(xué)檢查。1 .X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊 亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓 前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟 懸垂狹長，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟

12、病時(shí)，除右心增大的X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管 影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對(duì)確定是否 存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺 間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。2 .胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺 氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于 COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要 價(jià)值，對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（五）血?dú)夥治鰴z查?？蓳?jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類 型。（六）其他實(shí)驗(yàn)室檢查。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓

13、積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞 可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生 物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病 原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物。可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。七、診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析 確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管 舒張藥后尸£丫1不丫爪70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 尸£丫1不丫爪70%，在除外其他疾病后，

14、亦可診斷為COPD。八、嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期（一）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級(jí)（表1）。表1 COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)臨床特征I級(jí)（輕度）FEV1/FVCV70%FEV1三80%預(yù)計(jì)值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）II級(jí)（中度）FEV1/FVCV70%5O%WFEV1V80% 預(yù)計(jì)值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）III級(jí)（重度）FEV1/FVCV70%3O%WFEV1V50% 預(yù)計(jì)值多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性 加重W級(jí)（極重度）FEV1/FVCV70%FEV

15、1 <30%預(yù)計(jì)值或FEV1 <50%預(yù)計(jì)值伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1 .穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2 .急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化， 并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣 短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥 明顯加重的表現(xiàn)。九、鑒別診斷一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管哮喘、 支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣 管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)和診療 方法，不屬

16、于COPD范疇，臨床上須加區(qū)別。支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存 在導(dǎo)致氣道重塑，可發(fā)展為固定性氣流受限，表現(xiàn)為兼有哮喘和COPD 兩種疾病的臨床和病理特點(diǎn)，目前認(rèn)為其可能為COPD的臨床表型之 一一0十、并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼 吸功能不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功能不全和 衰竭主要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點(diǎn)，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥 和（或）高碳酸血癥，病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭，間有急性加 重0十一、治療（一）穩(wěn)定期治療。1 .教育與管理。教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒

17、煙已被 明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法；使患者知曉何 時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。2 .藥物治療。(1)支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括0 2受體 激動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級(jí)COPD患 者，按需使用，以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防 和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基黃嘌吟類藥物亦有支氣管舒張作用。 不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作 用、減少不良反應(yīng)。1)0 2受體激動(dòng)劑：短效0 2受體激動(dòng)劑6人

18、8人)主要有沙丁胺醇 (Salbutamol)、特布他林(Terbutaline)等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每次100-200p g(1-2噴)，24 小時(shí)內(nèi)不超過8-12噴；長效0 2受體激動(dòng)劑。人8人)主要有沙美特 羅(Salmeterol)、福莫特羅(Arformoterol)等，作用持續(xù)12小 時(shí)以上，每日吸入2次。2)抗膽堿藥：短效抗膽堿藥(SAMA)主要有異丙托溴銨(Ipratropium bromide)定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時(shí)， 每次40-80口8，每日3-4次；長效抗膽堿藥(LAMA)主要有噻托溴 銨(Tiotropium

19、 bromide),作用時(shí)間長達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入 劑量18P8，每日1次。3）甲基黃嘌吟類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿 （Aminophylline）,常用劑量為每次100-200mg,每日3次；長效劑型如緩釋茶堿（Theophylline 5,常用劑量為每次200-300mg, 每12小時(shí)1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿 半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者， 同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥 等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃

20、度和中毒濃度 相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質(zhì)激素。長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者， 可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止 FEV1的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效0 2受體激動(dòng)劑，療 效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo) 準(zhǔn)桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨 酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感， 避免流感引發(fā)的急性加重，適用于

21、各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COPD患者；建議年齡超過65歲及雖低于此年齡但FEV1 <40%預(yù)計(jì)值的患者可接 種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3 .非藥物治療。（1）氧療。長期氧療對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、 運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存 率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療（LTOT）1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：靜息時(shí)，PAO2W55mmHg或5人02<88%,有或無高碳酸血癥。56mmHgWPAO2<60mmHg, SA02<89%伴下述之

22、一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多 （紅細(xì)胞壓積>55%）；肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓三25mm Hg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0l/min,吸氧 時(shí)間>15h/d,使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PAO2三60mmHg和（或）使 SAO2升至90%以上。（2）康復(fù)治療。康復(fù)治療適用于中度以上患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排 痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓(xùn)練包括全身性運(yùn)動(dòng)及呼吸肌鍛煉，如步 行、踏車、腹式呼吸鍛煉等；科學(xué)的營養(yǎng)支持與加強(qiáng)健康教育亦為康 復(fù)治療的重要方面。（3）外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見相關(guān)指南。應(yīng)當(dāng)根據(jù)的臨

23、床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療（見表2）。表2穩(wěn)定期的分級(jí)治療方案I級(jí)（輕度）II級(jí)（中度）印級(jí)（重度）W級(jí)（極重度）避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑A規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療-反復(fù)急性加重.可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效B 2受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶 堿；長效支氣管舒張劑指長效B 2受體激動(dòng)劑、長效抗膽堿藥和緩釋 茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。（二）急性加重期治療。1 .確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染 最為多見。部分患者急性

24、加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦 可能參與其中。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去 除或控制。2 .COPD急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊?其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度。（1）肺功能測(cè)定：FEV1V11提示嚴(yán)重發(fā)作。但加重期患者常難以配 合肺功能檢查。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜AO2V50mmHg, PACO2>70mmHg, PHV7.30 提 示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予呼吸支持治療。若有條件，應(yīng)轉(zhuǎn) 入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像學(xué)、心電圖（E

25、CG）檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別 COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧 后PAO2不能升至60mmHg以上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能， 宜安排CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、 心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、 血小板計(jì)數(shù)等）、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判 斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。3 .COPD急性加重的院外治療。對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴(yán)密觀察 病情變化，及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療。（1）支氣管舒張劑：COPD急

26、性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以 往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以 加用。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁 胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒 張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解 和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV1V50%預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣 管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg,連 用 7-10d。（3）抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗 菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐?

27、趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見表3）。4 .COPD急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾?。?）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）存在嚴(yán)重低氧血癥（PAO2<50mmHg）和（或）嚴(yán)重高碳酸血癥（PACO2>70mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中 毒（PH<7

28、.30）無緩解，或者惡化。（3）COPD急性加重住院的治療處理。1）根據(jù)癥狀、血?dú)夥治?、X線胸片評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。2 ）控制性氧療。氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的患者氧療后易達(dá) 到滿意的氧合水平（PAO2>60mmHg或脈搏血氧飽和度SPO2>90%）。 應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免PAO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致 CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖?了解氧療效果。3）抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難 加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng) 地常見致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥

29、敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時(shí)， 除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西 林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素有：近 期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根 據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ姳?）。長期應(yīng)用 廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染 的臨床征象并采取相應(yīng)措施。表3 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿

30、菌、肺炎 鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、P內(nèi)酰胺/酶抑制 劑（阿莫西林/克拉維酸 等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、 克拉霉素、羅紅霉素等）、 第1代或第2代頭抱菌素（頭 抱呋辛、頭抱克洛等）、多 西環(huán)素、左氧氟沙星等，一 般可口服重度及極重度COPD急性加重 無銅綠假單抱菌感染危險(xiǎn)因 素流感嗜血桿菌、肺炎 鏈球菌、卡他莫拉菌、 肺炎克雷白菌、大腸 桿菌、腸桿菌屬等P內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二 代頭抱菌素（頭抱呋辛等）、 氟喹諾酮類（左氧氟沙星、 莫西沙星、加替沙星等）、 第三代頭抱曲素（頭抱曲松、 頭抱噻肟等）重度及極重度COPD急性加重 有銅綠假單抱菌感染危險(xiǎn)因 素以上細(xì)菌及銅綠假單 抱菌第三代頭抱菌素

31、（頭抱他 啶）、頭抱哌酮/舒巴坦、哌 拉西林/他唑巴坦、亞胺培 南、美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖昔類、 喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）4）支氣管舒張劑。短效B 2受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治 療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨 等）。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物， 但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。B 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物 及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5）糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上， 可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。 建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)

32、7-10d后減量停藥。也可以先 靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮 質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6）利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不 可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。 7）強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心 劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能 仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD患 者長期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量 接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。8）血管擴(kuò)張劑。COPD急

33、性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)， 在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。9）抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水 難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD 急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療， 發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PACO2明顯升高、意識(shí)模糊、咳 嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持 氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。 目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和 嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸

34、興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性， 同時(shí)有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌 疲勞的患者應(yīng)慎用。11）機(jī)械通氣。重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng) 脈血?dú)鉅顩r。無創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低 PACO2,緩解 呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用， 縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依 從性，以達(dá)到滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（至少符合下述中的2項(xiàng)）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸 肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒（PH7.30-7.35） 和高碳酸血癥行人82 45-60mmHg）；呼吸頻率25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不 穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識(shí)障礙 或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；痰液 黏稠或有大量氣道分泌物;近期曾行面部或胃食管手術(shù);頭面部外傷； 固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)