1、作業(yè)要求：1. 本次作業(yè)計(jì)入平時(shí)成績(jī)。2. 答案完全相同者以零分計(jì)，“案例1 ”除外。3. 本次作業(yè)要參考課外資料才可能比較地好完成。4. 二個(gè)月內(nèi)完成，以電子版集中交給學(xué)習(xí)委員后再轉(zhuǎn)發(fā)給我?！景咐弧炕颊撸?，55歲，腹部絞痛，腹瀉急診。診斷：急性胃腸炎。治療：洛美沙星片0.3g,每天2次，阿托品注射劑1mg，立即肌肉注射。給藥后腹痛減輕繼而消失，但問(wèn)題：（1）兩種治療藥物,患者皮膚干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難。哪一個(gè)是對(duì)因治療？哪一個(gè)是對(duì)癥治療？他們的作用機(jī)理是什么?答：洛美沙星是對(duì)因治療,阿托品是對(duì)癥治療。作用機(jī)理分別:答：洛美沙星是對(duì)癥治療,通過(guò)抑制DNA螺旋酶，拓?fù)洚悩?gòu)酶

2、IV，誘導(dǎo)DNA緊急修復(fù)系統(tǒng)（SOS）等機(jī)制，使細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制，發(fā)揮抗菌作用。阿托品是對(duì)癥治療。阿托品是M受體阻斷劑，能松弛胃腸道平滑肌的強(qiáng)烈蠕動(dòng)和痙攣所致的胃腸道絞痛，緩解腹痛（2）用藥后，什么是癥狀改善屬于治療作用？什么癥狀屬于不良反應(yīng)？這些不良反應(yīng)能避免嗎?答：腹痛減輕數(shù)以治療作用，干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難屬于阿托品導(dǎo)致的不良反應(yīng)。阿托品的不良反應(yīng)一般停藥后消失，無(wú)需特殊處理。若想避免不良反應(yīng)，阿托品的注射劑量可以酌情減少，還可以用冰袋及酒精擦浴降低患者體溫?；颊?，女，23歲，由于精神受到刺激一時(shí)想不開(kāi)，欲自殺一次口服了大量的安眠藥,急診入院。體檢：患者意識(shí)消失，反射減

3、弱，呼吸變慢變淺，血壓90/60mmHg。診斷：巴比妥類(lèi)藥物中毒?！景咐炕颊撸?，25歲，上呼吸道感染。治療：復(fù)方新諾明2片，一天2次，口服。用藥后第2天全身出現(xiàn)小紅點(diǎn)，并伴有瘙癢。診斷：藥物過(guò)敏反應(yīng)（藥疹）問(wèn)題：（1）上述2病例出現(xiàn)何種藥理效應(yīng)?答：病例1出現(xiàn)的是量反應(yīng)，病例 2出現(xiàn)的是質(zhì)反應(yīng)。(2)不良反應(yīng)有幾類(lèi)?答：案例一:巴比妥類(lèi)藥物的不良反應(yīng)較多，對(duì)胃黏膜有刺激，大劑量能抑制心肌收縮 力，并抑制延髓的呼吸和血管運(yùn)動(dòng)中樞。對(duì)肝和腎有損害作用。長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生依耐性和 耐受性，突然停藥可以引起神經(jīng)質(zhì)，幻覺(jué)，煩躁等撒藥綜合征。案例二：（1 ）腎損害：可在尿中沉積，引起結(jié)晶尿或者尿路阻塞(

4、2)過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)發(fā)熱，皮疹，剝脫性皮炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫等(3)造血系統(tǒng)：溶血性貧血或者再生障礙性貧血。(4)其他反應(yīng)：紅素腦病【案例三】1998年一種治療男性勃起功能障礙的藍(lán)色小丸偉哥( virgra,萬(wàn)艾可，西爾特奈菲爾檸檬酸鹽)第一次在美國(guó)上市就轟動(dòng)了整個(gè)世界，該藥是世界第一個(gè)通過(guò)以磷酸二酯酶為作用靶點(diǎn)，促進(jìn)男性勃起為藥理作用， 達(dá)到治療陽(yáng)痿目的的傳奇藥物，由美國(guó)輝瑞制藥公司制造。這一個(gè)轟動(dòng)全球的藍(lán)色小丸的發(fā)現(xiàn)是一個(gè)非常有趣的故事,故事要從扎普司特(za prin ast)說(shuō)起，扎普司特有抗過(guò)敏作用，其作用靶點(diǎn)是磷酸二酯酶。尼古拉斯特瑞德(Nicholas Terrett)通過(guò)構(gòu)

5、效關(guān)系(SAR)研究后，以扎普司特作為出發(fā)點(diǎn)，去除三唑環(huán)上的一個(gè)氮原子，添加一個(gè)磺酰胺基團(tuán)來(lái)減少分子的脂溶性，并將分子用一些取代基來(lái)修飾,于1989年合成了 1600個(gè)化合物，其中一個(gè)是 UK-92480 (偉哥)。研究發(fā)現(xiàn)，UK-92480對(duì)5型和6型磷酸二酯酶活性有高選擇性抑制作用，于1991年進(jìn)行了治療心絞痛的臨床試驗(yàn),很不幸，沒(méi)有任何效果。這一個(gè)藍(lán)色小丸的故事似乎就要平淡無(wú)奇地謝幕了?？墒?，以伊恩奧斯特洛赫(Ian Osterloh)為領(lǐng)導(dǎo)的聰明的臨床實(shí)驗(yàn)人員了解到此藥對(duì)一些男性受試者有意外的副作用一一可以促進(jìn)男性生殖器勃起。這一 “副作用”引起了研究人員的高度重視，應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)“意外

6、的收獲”。這時(shí)候故事開(kāi)始變得有趣起來(lái)了，輝瑞公司于1994年進(jìn)行了偉哥治療男性勃起障礙的臨床試驗(yàn)，取得了“神化般”的效果，不久，這一傳奇故事就在全球開(kāi)始了問(wèn)題：(1)為什么新藥開(kāi)發(fā)研究要從“靶點(diǎn)”入手？構(gòu)效關(guān)系研究與“靶點(diǎn)”有什么聯(lián)系?答：從“靶點(diǎn)”入手目的性強(qiáng)，而且可以從“靶點(diǎn)”推算出何種結(jié)構(gòu)可以與“靶點(diǎn)”結(jié)合，從而設(shè)計(jì)新藥的大致結(jié)構(gòu)；藥物的活性中心的結(jié)構(gòu)可以與“靶點(diǎn)”特異性結(jié)合，從而去促進(jìn)或者抑制效應(yīng)。(2 )本案例研究人員發(fā)現(xiàn)的“偉哥”的哪個(gè)“副作用”后來(lái)為什么會(huì)“轟動(dòng)了整個(gè)世界”？偉哥還有的哪些不良反應(yīng)？有報(bào)道該藥會(huì)出現(xiàn)陰莖壞死和心臟猝死,你可以從藥理學(xué)角度找到原因嗎?答:發(fā)現(xiàn)的副作用

7、為能夠使男性生殖器勃起?！稗Z動(dòng)了整個(gè)世界” 的原因是安全，口服有效，可改善不同病因?qū)е碌牟鹫系K。常見(jiàn)的副作用是頭痛、面部潮紅、消化不良，但一般都不會(huì)很大的，而且很快消失?！皞ジ纭笔悄行陨称鞑鹗且?yàn)橥ㄟ^(guò)改變血流產(chǎn)生的,因此容易引起血壓的異常。(3)從本案例中你如何體會(huì)“新藥研究”與“老藥新用”？答：新藥研究是指對(duì)化合物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，藥品組分或藥理作用不同于現(xiàn)有已知的藥品的研究。老藥新用，既藥物創(chuàng)新，一方面可針對(duì)現(xiàn)有靶標(biāo)發(fā)現(xiàn)新結(jié)構(gòu)類(lèi)型活性化合物對(duì)對(duì)已有的藥物進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾等。(4) “在實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域，機(jī)遇偏愛(ài)有準(zhǔn)備的人。”是哪一位科學(xué)家說(shuō)的?路易斯巴斯德，法國(guó)微生物學(xué)家、化學(xué)家【思考與討論】藥物作用

8、靶點(diǎn)與受體。【案例四】哮喘患者張XX,男,65歲，體重70 kg。平時(shí)治療時(shí)常以 36 mg/h的速度(按茶堿的量計(jì)算)靜脈注射氨茶堿,比較安全有效。茶堿的平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度一般維持在12卩g/m,其口服生物利用度為 98%,總清除率為 3.0 L/h，這種氨茶堿制劑中含茶堿為85%。如果該病人一次口服羥丙茶堿的劑量為500mg ,在臨床按規(guī)定取血，測(cè)定不同時(shí)間內(nèi)羥丙茶堿的血藥濃度(見(jiàn)下表)，并根據(jù)其血藥濃度用藥動(dòng)學(xué)軟件計(jì)算出氨茶堿在該患者體內(nèi)的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù) K, ti/2, Ka, Vd 和 AUC。t (h)0.250.51.01.52.04.06.012.024.0C (/ml)3.24

9、.77.39.58.86.24.52.40.6表 羥丙茶堿在不同時(shí)間的血藥濃度值問(wèn)題:1、如何制訂該病人口服氨茶堿的給藥方案答：由清除率公式 CL=kX/c可得,k=CL*c/X=3.0*12/500=0.072/ht1/2=0.693/k=0.693/0.072=9.63h由 CL=k*Vd 可得，Vd=3.0/0.072=41.67L由 CL/F=X0/AUC 可得，AUC=0.98*500/3.0=163.33t =AUC/Css=163.3/12=13.6hCssmax =D/ Vd (1/(1-e-k t )=19.23 嗎 /LCssmin= D* e-kt/ Vd (1/(1-e

10、-kt)=7.23m/LDM/ T =k* Vd*Cav=36 嗎 /L理論所需劑量 DMMax= (Cssmax -Cssmin) * Vd=500 嗎理論負(fù)荷劑量 DL= Vd * Cssmax=801嗎則實(shí)際給藥間隔應(yīng)小于 13h，假設(shè)T =12h，貝y DM=500*12/13=462 嗎因?yàn)镈MMax=500 mg,則可用500 m制劑。因此,給藥方案為：維持劑量500 m,間隔時(shí)間為 12h2、如果該病人同時(shí)患慢性肝炎,其總清除率降為 2.0 L/h ,又如何制訂該病人口服氨茶堿的給藥方案 ?答：由 CL=kX/c 可得, k=CL*c/X=2.0*12/500=0.048/ht1

11、/2=0.693/k=0.693/0.048=14.44h由 CL=k*Vd 可得, Vd=2.0/0.048=41.67L由 CL/F=X0/AUC 可得,AUC=0.98*500/2.0=245t =AUC/Css=245/12=20.42hCssmax =D/ Vd (1/(1-e-k t)=19.20 m/LCssmin= D* e-k t / Vd (1/(1-e-k t )=7.20 m/LDM/ t =k* Vd*Cav=24 m/L理論所需劑量 DMMax= ( Cssmax -Cssmin) * Vd=500 m理論負(fù)荷劑量 DL= Vd * Cssmax=800 m則實(shí)際給

12、藥間隔應(yīng)小于 20h,假設(shè) t =19h ,則 DM=500*19/20=475 m因?yàn)镈MMax=500 m,則可用500 m制劑。500 m,間隔時(shí)間為 19h。t1/2 設(shè)計(jì)口服氨茶堿的給藥方案。因此,給藥方案為：維持劑量3、請(qǐng)根據(jù)上述主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)答：由t1/2=9.63h , 6< 9.63V 24,則給藥間隔應(yīng)相當(dāng)于半衰期，即t為9小時(shí)，早晚給藥一次。案例五】患者，女， 28歲。溺水致心搏驟停，約 18 分鐘后送至醫(yī)院，立即給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，心臟按壓，但心臟未能復(fù)跳。隨即用鹽酸腎上腺素（1mg/1mL） 1mL 進(jìn)行心室內(nèi)注射， 3 分鐘后，心臟恢復(fù)跳動(dòng)。在病情不

13、穩(wěn)定情況下，邊搶救邊急送ICU 繼續(xù)搶救。經(jīng)過(guò)一系列的治療與護(hù)理， 1 天后病情較為平穩(wěn)，神志有所恢復(fù)，于第6 天停用呼吸機(jī)，改氣管切開(kāi)處給氧，第 20 天拔除氣管插管并封閉切口。 1 個(gè)月后，患者基本能夠?qū)Υ鹑缌鳎钅軌蜃岳?，出院。?wèn)題：1該患者為什么可選用腎上腺素治療？說(shuō)明原因？答：本病例心搏驟停是呼吸驟停導(dǎo)致心肌供氧不足，導(dǎo)致興奮傳導(dǎo)性、興奮性降低所致的。而腎上腺素是 a和3受體激動(dòng)劑，其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支氣管平滑肌和促進(jìn)新陳代謝。腎上腺素可直接作用于心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)組織的受體，使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速，興奮性加強(qiáng)。2腎上腺素有哪些藥理作用和臨床用途

14、？答：腎上腺素是a和3受體激動(dòng)劑，其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、 氣管平滑肌和促進(jìn)新陳代謝等藥理作用。臨床上主要用于（ 1）心跳驟停：麻醉和手術(shù)意外，溺水，藥物中毒等（抑制支2）過(guò)敏性休克用于藥物（如青霉素、鏈霉素、普魯卡因等）及異性蛋白（如免疫球蛋白等）引起的過(guò) 敏性休克。（ 3）支氣管哮喘（ 4）局部止血（ 5）與麻醉藥配伍及局部止血（ 6）血管神經(jīng)性 水腫及血清病（ 7）治療青光眼。案例六】 人為什么會(huì)怯場(chǎng)？怯場(chǎng)是一部分人在考場(chǎng)、 與人交際、 面試等場(chǎng)面經(jīng)常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象， 嚴(yán)重的怯場(chǎng)甚至可喪失展現(xiàn)個(gè)人的良好機(jī)會(huì)。怯場(chǎng)被認(rèn)為是高度緊張所致。 在正常情況下， 當(dāng)大腦皮層等高級(jí)神經(jīng)中樞

15、興奮時(shí)， 引起腎上腺素的大量分泌， 使人體處于應(yīng)激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下可使人大腦反應(yīng)敏捷， 動(dòng)作配合協(xié)調(diào)， 可使人狀態(tài)處于最佳水平。但如果精神過(guò)度緊張，應(yīng)激狀態(tài)會(huì)超出最佳臨界點(diǎn)，則會(huì)出現(xiàn)焦慮不安，心慌意亂，頭暈，血壓升高，呼吸加快，行動(dòng)笨拙，語(yǔ)無(wú)倫次，出汗，導(dǎo)致在比賽、演出、面試等場(chǎng)合中不能正常發(fā)揮水平。平時(shí)有意識(shí)的鍛煉自己，多參加集體活動(dòng)，密切與人交往有助于克服怯場(chǎng)。問(wèn)題：（1）怯場(chǎng)時(shí)的機(jī)體反應(yīng)與哪種植物神經(jīng)的過(guò)度興奮相關(guān)？其神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)受體是什么？答：與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)，其神經(jīng)遞質(zhì)是去甲腎上腺素，相關(guān)的受體是腎上素能受體 。（2）必要時(shí)醫(yī)生可能會(huì)建議服用什么藥物？理由是什么？ 答:可以

16、服用少量的鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮卓類(lèi)的藥物， 地西泮 、去甲羥基安定、 硝基安定、氟安定等。此類(lèi)藥物有鎮(zhèn)靜催眠作用，小劑量可以用抗焦慮。案例七】患者男，大學(xué)生 ,23 歲， 言行怪異、出現(xiàn)幻覺(jué)妄想 1 年入院?；颊咦孕∩僬Z(yǔ)寡言 ,交往少 ,脾氣暴躁， 1 年前因父親病故和失戀 ,開(kāi)始失眠、呆滯、郁郁不樂(lè) , 逐漸對(duì)社交、工作和學(xué)習(xí) 缺乏應(yīng)有的要求，不主動(dòng)與人來(lái)往，對(duì)學(xué)習(xí)、生活和勞動(dòng)缺乏積極性和主動(dòng)性，行為懶散，因而失去中心思想和現(xiàn)實(shí)意義。 聽(tīng)無(wú)故不上課，朋友和同學(xué)發(fā)現(xiàn)， 病人的言語(yǔ)或書(shū)寫(xiě)中，語(yǔ)句在文法結(jié)構(gòu)雖然無(wú)異常，但語(yǔ)句 之間、 概念之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系， 到火車(chē)?guó)Q響就害怕

17、,見(jiàn)到雞鳴狗叫也恐慌 ,見(jiàn)到公安人員就稱 “我有罪 " ，不時(shí)側(cè)耳傾聽(tīng) “地球 的隆隆響聲” ；患者記憶智能無(wú)障礙 ,只是孤獨(dú)離群 ,生活懶散 ,時(shí)而恐懼、 激越 ,時(shí)而自語(yǔ)自笑、凝神傾聽(tīng)。 認(rèn)為自己被監(jiān)視， “監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己的手表 " ；聲稱自己被死者，經(jīng)給予氯丙嗪治療數(shù) 3 個(gè)月，控制 ,哭笑不受自己支配。入院診斷為“精神分裂癥偏執(zhí)型”病情好轉(zhuǎn)。問(wèn)題： 1. 氯丙嗪對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要作用是什么？ 答：氯丙嗪對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，用藥后出現(xiàn)安靜，可迅速控制興奮躁動(dòng)。主要用于治療精神分裂癥?？梢哉T導(dǎo)入睡，但易喚醒，易出現(xiàn)安定、鎮(zhèn)靜神情淡漠和對(duì)周

18、圍環(huán)境不感興趣等，也可以用于治療躁狂癥及其他精神病伴有的興奮躁動(dòng)、緊張和妄想等 癥狀。2. 氯丙嗪治療精神分裂癥的機(jī)理是什么？答：多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其與DA 受體結(jié)合起中樞神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)作用。 DA 系統(tǒng)失衡，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的精神疾病。氯丙嗪的抗精神分裂癥的機(jī)理與其阻斷中腦 邊緣系統(tǒng)和中腦 -皮質(zhì)系統(tǒng)的 D2 樣受體有關(guān)。病例 八】1 年前出現(xiàn)勞累后頭135/90mmHg癥狀消失后張某，男， 65 歲，主訴：半個(gè)月來(lái)心跳氣急，頭痛，夜間不能平臥。現(xiàn)病史：患者多年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓稍高，無(wú)自覺(jué)癥狀，未用藥治療。疼、頭暈，血壓170/100mmHg服用復(fù)方降壓片后，血壓可穩(wěn)定于 即停藥

19、。以后前述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近來(lái)因勞累心悸氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥三天。體 檢發(fā)現(xiàn)：神志清醒，半臥位， 呼吸稍促，頸靜脈怒張， 血壓180/ 130mmHg心率90次/分,兩肺底有濕性羅音， 心臟向左擴(kuò)大。 診斷為： (1) 原發(fā)性高血壓 (2) 高血壓性心臟病。給予氫氯噻嗪片口服，25mg/次，12次/d，依那普利片口服，10mg/次，1次/d治療，并休息。三日后癥狀明顯改善，血壓145/85 mmHg。問(wèn)題：1.高血壓患者早期治療應(yīng)選擇什么藥物？如何應(yīng)用？其理論基礎(chǔ)是什么答：輕中度高血壓初始應(yīng)該用單一降壓藥來(lái)進(jìn)行治療，目前常用五大類(lèi)降壓藥物分別是利 尿藥，3受體阻斷藥，ACE1血管緊張素2

20、受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥。根據(jù)病情合理使 用，同時(shí)若有并發(fā)癥注意與其他藥物聯(lián)合使用。理論依據(jù)是，降低血壓的同時(shí)要促進(jìn)靶器官的功能和形態(tài)的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和 病死率。2.對(duì)該患者還可應(yīng)用什么藥物治療，提出用藥建議并考慮如何減少不良反應(yīng)?答：還可用卡托普利，夫塞米，哌唑嗪【案例九】患者林某某，男性，15歲，因“反復(fù)水腫 4個(gè)月，加重2天”入院。4月前無(wú)誘因顏面及雙下肢水腫，診斷為“腎病綜合征”予抗凝、降脂、護(hù)腎并口服強(qiáng)的松治療。病情好轉(zhuǎn) 后病人自行停藥。2天前病情復(fù)發(fā)，腰腹部水腫伴腹脹、 少尿、乏力、納差。體查：T 36.5 C,P 88次/分，R 20次/分，BP 130/80mm Hg

21、,滿月臉，顏面水腫，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部+，尿糖+， 24小時(shí)膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：尿蛋白尿蛋白定量7920mg,腎功能顯示血清總蛋白36.4g/L，白蛋白 15.2g/L，血清鈣 1.83mmol/L，血磷 1.37 mmol/L，尿素氮 9.66 mmol/L ，血肌酐 79.4 mmol/L，膽固醇 21.2 mmol/L，甘油三酯 4.04 mmol/L。診斷為“腎病綜合征”。治療過(guò)程：1） 一般治療：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。2）潑尼松50mg qd，3）潘生丁 50mg Tid，4）凱思立D 1片qd，5）舒降之40mg qn，6）肝素25mg IH，q12h

22、。潑尼松治療8周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能顯示血清總蛋白 62g/L，白蛋白 38g/L，血清鈣 2.53mmol/L，血磷 1.6 mmol/L，尿素氮 6.76 mmol/L，血肌酐82.6卩mol/L ,膽固醇8.2 mmol/L,甘油三酯2.7 mmol/L。然后潑尼松逐漸減量，每12周減原劑量的10%, 2個(gè)月后癥狀消失，4個(gè)月后停藥。問(wèn)題:1.潑尼松治療腎病綜合征的原理及其在此疾病中的治療地位?答：潑尼松是糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物其對(duì)腎病綜合征的作用主要是其抗炎作用和抗免疫作用。 在炎癥的進(jìn)行階段它能增加血管緊張性，降低毛細(xì)血管通透性，減輕滲出和水腫，同時(shí)減 少各種炎癥因子的釋放，

23、抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)和吞噬反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉 著。此外，還可以可抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕組織修復(fù)所 致的纖維化抑制肉芽組織的生成。2.糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)注意哪些問(wèn)題?答：糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的患者可出現(xiàn)誘發(fā)或加重感染、醫(yī)源性腎上皮質(zhì)功能亢進(jìn)，心血 管系統(tǒng)并發(fā)癥，消化系統(tǒng)并發(fā)癥，肌肉萎縮，骨質(zhì)酥松，傷口愈合遲緩等副作用，少數(shù)病 例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。同時(shí)停藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)停藥 反應(yīng)，停藥時(shí)要注意緩慢減量，停藥?！景咐可鐓^(qū)獲得性肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感

24、染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛，肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音，依據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部 X線、血象等檢查可幫助診斷。 治療上應(yīng)根據(jù)不同病原及患者情況合理選用抗菌藥物和對(duì)癥治療?？人浴⑿貝灢贿m、粘液性痰，肺部聽(tīng)診有啰音，血常規(guī)檢查某患者，35歲，女性，因發(fā)熱（38.5 °C ）、WBC>101O9/L,胸部 X線顯示浸潤(rùn)性炎癥陰影，確診為社區(qū)獲得性肺炎入院，痰培養(yǎng)結(jié)果檢出肺炎鏈球菌，給予靜脈滴注阿莫西林1g,q8h及對(duì)癥治療，用藥3天體溫降至正常，咳嗽減輕，改為口服阿莫西林 500mgq8h,第5天

25、復(fù)查證實(shí)肺炎痊愈?！締?wèn)題】1.阿莫西林通過(guò)何種機(jī)制發(fā)揮抗菌作用？細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性的可能機(jī)制有哪些?答：阿莫西林是廣譜半合成青霉素，其抗菌機(jī)制與青霉素相同。通過(guò)抑制細(xì)菌的PBP2的轉(zhuǎn)肽酶發(fā)揮抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成作用。使菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解，同時(shí)借助細(xì)菌的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。產(chǎn)生耐藥性的可能機(jī)制:（1）產(chǎn)生滅活酶（2）抗菌藥物作用靶位改變或被保護(hù)（3）改變細(xì)胞外膜通透性（4）影響主動(dòng)流出系統(tǒng)（5）產(chǎn)生水解酶（6）改變菌膜通透性等2.與青霉素比較，阿莫西林有何特點(diǎn)?答：阿莫西林為半合成廣譜青霉素類(lèi)藥，耐酸性、可口服，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性桿菌都有殺菌作用，對(duì)格蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但

26、因不耐酶而對(duì)藥金黃色葡萄球菌感染無(wú)效。對(duì)肺炎球菌、腸球菌、沙門(mén)菌屬、幽門(mén)螺桿菌的殺菌作用較強(qiáng)。臨床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿道、膽道感染以及傷寒治療。3.青霉素類(lèi)抗生素主要的不良反應(yīng)是什么？使用時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題?答：主要的不良反應(yīng)是：（1）最常見(jiàn)的是過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克、藥疹、血清病型反應(yīng)等（2）赫氏反應(yīng)，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、脅痛、心跳加快等，同時(shí)可有病變加重現(xiàn)象，甚至危及生命。使用時(shí)應(yīng)注意一下這些問(wèn)題:（1 ）對(duì)青霉素過(guò)敏者禁用；（2 ）避免濫用和局部用藥；（3 ）不在沒(méi)有急救藥物和搶救設(shè)備的條件下使用；4）初次使用、用藥間隔 24小時(shí)以上或換批號(hào)者必須做皮膚過(guò)敏測(cè)試，反

27、應(yīng)陽(yáng)性者禁用；（5）病人每次用藥后需觀察 30min，無(wú)反應(yīng)者方可離去；（6） 一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)首先立即注射腎上腺素0.51.0mg，嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注,必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。4.在什么情況下，阿莫西林需要與克拉維酸合用?答：細(xì)菌已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性或者細(xì)菌侵襲性過(guò)大的情況下可以使用，克拉維酸鉀本身的抗菌活性很微弱，但有比較強(qiáng)大的廣譜3內(nèi)酰胺酶抑制作用，兩種藥物合用，可保護(hù)阿莫西林免遭3內(nèi)酰胺酶水解，從而發(fā)揮較大的抗菌作用而達(dá)到治療的目的?！景咐弧考?xì)菌性腦膜炎是細(xì)菌經(jīng)血行到達(dá)腦膜、或由穿透性外傷或鄰近結(jié)構(gòu)感染后蔓延入顱引 起炎癥反應(yīng)，為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。臨床表現(xiàn)

28、以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、神志模糊、甚至昏迷等為主要癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查異常，如不及時(shí)治療死亡率高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗菌治療和輔助治療。某1歲男孩，出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、哭鬧，隨后煩躁加重,伴有抽搐和噴射狀嘔吐、神志不清,經(jīng)腰椎穿刺取腦脊液檢查，符合細(xì)菌性腦膜炎征象，并3-內(nèi)酰胺酶親和性和誘導(dǎo)性；（5 ）無(wú)腎毒性。主要用于治療敏感球菌引起的嚴(yán)重感染。P-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。防止腦膜炎后遺癥的發(fā)生，及其他對(duì)癥治療。用藥3天后退熱，癥狀緩解，連續(xù)用藥14天,培養(yǎng)出流感嗜血桿菌，確診為流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，該菌 入院后給予頭孢曲松（ceftriaxone） 70mg/kg , q12h,

29、iv drip。并給予地塞米松輔助治療以痊愈出院。【問(wèn)題】1.四代頭孢菌素類(lèi)抗生素各有何特點(diǎn)?答：第一代特點(diǎn):（1）抗菌譜與廣譜青霉素相似；（2）對(duì)銅綠假單胞菌、耐腸藥桿菌和厭氧菌無(wú)效。（3）對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但易被頭孢菌素酶分解;（4 ）某些品種對(duì)腎臟有一定毒性；（5）與青霉素有交叉過(guò)敏。主要用于耐青霉素金黃色葡萄球菌感染。第二代特點(diǎn):（2）對(duì)革蘭陰性桿菌（1）抗革蘭陽(yáng)性菌活性類(lèi)似于第一代或稍弱，如頭孢呋辛等;3 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比第一代高；（3）對(duì)厭氧菌有一定作用，頭孢西丁對(duì)脆弱類(lèi)桿菌屬有 效；（4 ）對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；（5 ）腎臟毒性比第一代頭孢菌素低。主要用于治療敏感菌 所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等。第三代特點(diǎn):（1）對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌作用強(qiáng)，顯超第一、二代；但對(duì)格蘭陽(yáng)性球菌抗菌作用不如一二代；（2）抗菌譜增寬；（3）對(duì)大部分3 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被超廣譜3 -內(nèi)酰胺酶分解；（4 ）組織穿透力強(qiáng)；