1、會(huì)計(jì)學(xué)1介入治療的抗栓策略介入治療的抗栓策略第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是導(dǎo)致死亡的主要原因28.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS WHO Geneva, 2002.死亡率(%)第1頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)血小板激活血小板聚集第2頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療 心腔內(nèi)血栓對(duì)血

2、小板依賴介入動(dòng)、靜脈之間高危：抗凝治療為主，低危：抗血小板治療 靜脈系統(tǒng)血栓對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主第3頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第4頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科 24小時(shí)內(nèi) 發(fā)生率: 0.6%急性血栓形成 亞急性血栓形成 4周內(nèi) 發(fā)生率: 0.5%-5.7%死亡或心梗 1 年 發(fā)生率: 15.8% 1. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380第5頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第6頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第7頁/共53頁第四

3、軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第8頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第9頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第10頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科盧丁盧丁只有抗只有抗IIa活性活性第11頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第12頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第13頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科2005年ACC/AHA 經(jīng)皮冠脈介入指南2005ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 2001 PTCA Guidelines)第14頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科

4、術(shù)前用藥q阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，一般建議劑量是100300mg/d，從術(shù)前23天開始使用。q既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300mg水溶性阿司匹林制劑口服q擬行支架置入術(shù)的患者，術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷/噻氯匹定n術(shù)后用藥q介入治療后的患者應(yīng)使用阿司匹林100300mg/d中華心血管病雜志2009年1月第15頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科* 隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率第16頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI-CURE研究設(shè)計(jì) The CURE Investigato

5、rs. N Eng J Med August 2001PCI波立維 75 mg od + 標(biāo)準(zhǔn)治療(n=1313)安慰劑 1 片 od + 標(biāo)準(zhǔn)治療(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)開放治療*24 weeks*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomi

6、zation, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft第17頁/共53頁第四軍醫(yī)

7、大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科 PCI-CURE 總體長期結(jié)果從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束時(shí) ，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31% RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)aba = 從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間中位數(shù) (10 天)b = PCI時(shí)間中位數(shù)后 30 天標(biāo)準(zhǔn)治療 波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 個(gè)月 包括阿司匹林12.6%8.8%第18頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI-CURE結(jié)論在CURE研究中接受PCI治療的2658例患者中，對(duì)心血

8、管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)而言:從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束，波立維治療能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低 31(p=0.002)從PCI至隨訪結(jié)束，長期使用 波立維能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低 25(p=0.047)對(duì)需要行PCI的急性冠脈綜合征患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療 （包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上應(yīng)用波立維，能夠獲得早期的有益作用以及持續(xù)的長期益處The CURE Investigators. Lancet August 2001第19頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科 PCI-CLARITY 研究氯吡格雷預(yù)處理*均可減少隨機(jī)分組至PCI術(shù)前的終點(diǎn)事件發(fā)生率，因此在患者入院時(shí)應(yīng)立

9、即給予氯吡格雷Days pre PCIPercentage with outcome (%)0346氯吡格雷預(yù)處理(4.0%)15無氯吡格雷預(yù)處理(6.2%)38% P=0.028202468 從隨機(jī)分組至PCI術(shù)前(平均6天)內(nèi)的終點(diǎn)事件( 心血管死亡/MI/卒中)的相對(duì)危險(xiǎn)度下降* 預(yù)處理：PCI術(shù)前使用Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232第20頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科38.6 % RRRP = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無氯吡格雷預(yù)處理提前3

10、-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前6-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8 % RRR P = 0.0028Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943CREDO 研究氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量給予越早獲益越大第21頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科P 0.05 vs. 300 mg LD 最大血小板抑制 (5 M ADP)時(shí)間 (小時(shí))(%) 抑制率600mg負(fù)荷劑量達(dá)到300mg所能達(dá)到的血小板最大抑制的時(shí)間縮短 ALBION 研究更高劑量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300

11、mg vs 600mg vs 900mgMontalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.第22頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科ESC指南：氯吡格雷應(yīng)及早使用、負(fù)荷劑量穩(wěn)定性穩(wěn)定性CAD患者擇期患者擇期PCI術(shù)的預(yù)處理術(shù)的預(yù)處理至少提前至少提前6小時(shí)給予小時(shí)給予300mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量, 最好提前最好提前1天天ICSTEMI患者直接患者直接PCI，或緊急，或緊急PCI ( NSTE-ACS 患者或穩(wěn)定患者或穩(wěn)定CAD患者患者) 的的預(yù)處理預(yù)處理診斷明確后立即給予診斷明確后立即給予600mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量IC所有對(duì)阿司匹林

12、有禁忌的患者都應(yīng)給予氯吡格雷所有對(duì)阿司匹林有禁忌的患者都應(yīng)給予氯吡格雷IB考慮侵入性治療考慮侵入性治療/PCI的患者，應(yīng)該使用的患者，應(yīng)該使用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小板功能的抑制板功能的抑制IIa-B2007 ESC NSTE-ACS 指南2005 ESC PCI 指南第23頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysExTRACT-TIMI 25研究顯示，無論病人做PCI與否，均能從依諾肝素獲益;做P

13、CI的病人，依諾肝素與普通肝素相比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFHEnox. = 依諾肝素; RRR = 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低.低分子肝素對(duì)溶栓后行PCI的STEMI患者的作用 03691215051015202530死亡/心梗 (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%P 0.001Days 03691215051015202530死亡/心梗 (%) RRR = 23%P = 0.001Days Enox. 10.7%UFH 13.8%第24頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科20151050Days from random

14、izationCumulative percentage of patients051015202530UFHEnoxaparinHR = 0.80995% CI: 0.702, 0.93315.612.8P = 0.0029RRR = 17.9%*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy高危且擬行早期介入治療的NSTE-ACS患者：依諾肝素連貫治療組30天死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292

15、:45-54.第25頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科不論患者介入與否，依諾肝素降低死亡/再梗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)19%Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.第26頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科有利于治療組有利于對(duì)照組Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.5125102050100試驗(yàn)時(shí)間患者數(shù)EPIC19972099CAPTURE19971265RESTORE19982141RAPPORT1998483EPISTENT19991603ERASE

16、R1999225EPILOG19992792ISAR22000401ADMIRAL2001300CADILLAC-支架20021036CADILLAC-PCI20021046Petronio200289Tamburino2002107ESPRIT20022064合計(jì)15,651PCI者聯(lián)合應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)第27頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科1安慰劑較好IIb/IIIa 較好試驗(yàn)安慰劑IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0

17、%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR & 95% CI0.73 (0.55, 0.96)P=0.02430 天死亡27% P=0.024GPIIb/IIIa受體拮抗劑在PCI中的應(yīng)用Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655第28頁/共

18、53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科n對(duì)于ASTEMI, 三聯(lián)抗血小板藥物治療較雙聯(lián)抗血小板治療降低ASTEMI行PCI患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)第29頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第30頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科 即使度過圍手術(shù)期，仍有長期危險(xiǎn)第31頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科1 month1 year急性1天1個(gè)月1天 - 1個(gè)月早期血栓 1 個(gè)月晚晚期血栓 1年 0 天 到1天 急性支架血栓 1天 到1個(gè)月 亞急性支架血栓 1個(gè)月 到1年 晚期支架血栓 1年 晚晚期支架血栓Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

19、第32頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第33頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科BMS術(shù)后的支架內(nèi)血栓平均發(fā)生率約1.71.7%n=28,812第34頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科BMS術(shù)后大部分支架內(nèi)血栓為亞急性和遲發(fā)性血栓 Eur Heart J 2005; 26: 1180-118711%64%25%0%20%40%60%80%100%急性24h亞急性230天遲發(fā)性30天第35頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科CREDO 研究BMS術(shù)后長期使用氯吡格雷1年帶來持續(xù)的臨床獲益27% RRRP = 0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，卒中或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)03691

20、28.5%11.5%* On top of standard therapy including 阿司匹林# All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28051015Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 受益隨著時(shí)間增加已接受良好治療的病人 第36頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科DES與BMS相比支架的內(nèi)皮化延遲第37頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科薈萃分析表明：DES與BMS相比，遲發(fā)性血栓有升高的趨勢(shì)12個(gè)月后：5比012個(gè)月

21、后：9比2手術(shù)開始后的時(shí)間（月）手術(shù)開始后的時(shí)間（月）Stone et al, N Engl J Med 2007; 56:998-1008第38頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科第39頁/共53頁DES時(shí)代對(duì)長期抗血小板治療的需求第一代DES內(nèi)皮愈合不良超敏反應(yīng)動(dòng)脈瘤血管炎癥遲發(fā)貼壁不全死亡MI遲發(fā)血栓第40頁/共53頁第41頁/共53頁氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功2h血小板功能測(cè)定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9第42頁/共53頁150mg/d氯

22、吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位 (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論Eur Heart J 2007 28(15):1814-9第43頁/共53頁ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦（2007）第44頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科UA血栓糖尿病未受保護(hù)的左主干分叉病變腎衰Prior brachy Rx過早停用抗血小板藥物發(fā)生率 (%)Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.總體支架血栓發(fā)生率 = 1.3% (P=0.09, N=2229)第45頁/共53頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科遲發(fā)性支架內(nèi)血栓遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比P 提前終止抗血小板治療提前終止抗血小板治療57.130.001分叉病變分叉病變8.110.001左室射血分?jǐn)?shù)每降低左室射血分?jǐn)?shù)每降低 10%1.060.03Iakovou. JAMA 2005;293:2126DES術(shù)后遲發(fā)性支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素提前終止抗血小板治療是主要原因之一支架內(nèi)血栓的死亡率為 45% 第46頁/共53頁血栓相關(guān)事件 (%)P=0.23 復(fù)合終點(diǎn):心性死亡或非致死性 MI(%)P=0.