1、會(huì)計(jì)學(xué)1NCCN胃癌治療指南解讀沈琳學(xué)習(xí)資料精胃癌治療指南解讀沈琳學(xué)習(xí)資料精選文檔選文檔2022-4-29中國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率中國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率世界范圍內(nèi)，中國(guó)是胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一世界范圍內(nèi)，中國(guó)是胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一總數(shù)總數(shù): 934000, 其中其中 42% 發(fā)生在中國(guó)發(fā)生在中國(guó) (2019)疾病部位疾病部位 胃竇仍然是最常見部位胃竇仍然是最常見部位 胃食管結(jié)合部發(fā)病率升高的趨勢(shì)胃食管結(jié)合部發(fā)病率升高的趨勢(shì)多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌，且約多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌，且約70需要化療需要化療# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137

2、-50; 2019第1頁(yè)/共75頁(yè)中國(guó)大城市中胃癌的發(fā)病率中國(guó)大城市中胃癌的發(fā)病率J sur concepts practice 2019, vol 13,No 1 24-29北京北京 (2019-2019)第2頁(yè)/共75頁(yè) 年度年度年齡年齡201920192019MFtotalMFtotalMFtotal11200110000112130325448691531401112231613291021314150491665362965614110251608927116694111012752179617010218120883912710436140718068198780231036824

3、92819070710212761391100000000101total329954243031514543841905745094/424(22.2%)102/454(22.5%)149/574(26.0%)近近3年來收入院胃癌病例年來收入院胃癌病例北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 (20192019) 第3頁(yè)/共75頁(yè)AJCC AJCC 分期分期美國(guó)美國(guó)日本日本 中國(guó)中國(guó)AA78%78%95% 93.7%95% 93.7%BB58%58%86%86% 80.2% 80.2%34%34%71%71% 65.7% 65.7%AA20%20%59%59% 44.8% 44.8%BB8%

4、8%35%35% 23.1% 23.1%7%7%17% 10.8%17% 10.8%總計(jì)總計(jì) 40%40% 檢測(cè)大于檢測(cè)大于15 15 個(gè)淋巴結(jié)個(gè)淋巴結(jié)Cancer 2000, 88:921-32中國(guó)胃癌患者預(yù)后中國(guó)胃癌患者預(yù)后55年生存率年生存率進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌需全身治療需全身治療第4頁(yè)/共75頁(yè)中國(guó)胃癌發(fā)病的特點(diǎn)中國(guó)胃癌發(fā)病的特點(diǎn)：24上海市胃癌發(fā)病流行現(xiàn)況上海市胃癌發(fā)病流行現(xiàn)況早診率低早診率低治療水平差異大治療水平差異大國(guó)內(nèi)高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)較少國(guó)內(nèi)高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)較少更要求規(guī)范更要求規(guī)范治療行為，治療行為，統(tǒng)一診療標(biāo)統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，特別是準(zhǔn)，特別是綜合治

5、療綜合治療第5頁(yè)/共75頁(yè)第6頁(yè)/共75頁(yè)術(shù)后隨訪，術(shù)后隨訪，1-3年：每年：每3-6月一次，月一次，3-5年：年：6月一次，以后每年一次月一次，以后每年一次第7頁(yè)/共75頁(yè)治療指南更細(xì)化，關(guān)注各期患者，特別是細(xì)化最佳支持治療手術(shù)前后的治療仍存爭(zhēng)議第8頁(yè)/共75頁(yè)第9頁(yè)/共75頁(yè)RANDOMIZEEradication group(272)9 patientslansoprazole 30mg Bidamoxicillin 750mg Bid clarithromycin 20mg Bid1weeksControlgroup(272)24 patientsstandard careno tre

6、atment for HP 544 patients with early gastric cancer, either newly diagnosed or in post resection follow-up after endoscopic treatment, all with HP infection.UMIN1169 臨床研究臨床研究 A multi-centre, open-label, randomised controlled trialmetachronous gastric cancer3-year follow-upKazutoshi Fukase et al; La

7、ncet 2019; 372: 39297對(duì)于早期胃癌合并對(duì)于早期胃癌合并HP感染者感染者EMR術(shù)后三聯(lián)藥物清除治療可以降低再次胃癌風(fēng)險(xiǎn)！術(shù)后三聯(lián)藥物清除治療可以降低再次胃癌風(fēng)險(xiǎn)！(HR: 0.353 , 95% CI 0.161-0.775; p=0.009)第10頁(yè)/共75頁(yè)2009.v.22019.v.2清除幽門螺清除幽門螺旋桿菌旋桿菌只要陽(yáng)性即應(yīng)治療只要陽(yáng)性即應(yīng)治療如果患者有癥狀，即應(yīng)治療如果患者有癥狀，即應(yīng)治療對(duì)于根治性胃大部切除術(shù)后患者對(duì)于根治性胃大部切除術(shù)后患者: 檢測(cè)檢測(cè)HP,如陽(yáng)性給予治療如陽(yáng)性給予治療 但對(duì)于全胃切除術(shù)后患者，是否根除但對(duì)于全胃切除術(shù)后患者，是否根除?對(duì)于不

8、可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者，對(duì)于不可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者，無需清除無需清除HP, 僅對(duì)癥支持治療僅對(duì)癥支持治療2019.v.2 NCCN胃癌指南更新胃癌指南更新中國(guó)版中國(guó)版第11頁(yè)/共75頁(yè)2009.v.22019.v.2轉(zhuǎn)移性或轉(zhuǎn)移性或局部進(jìn)展局部進(jìn)展期胃癌期胃癌-1DCF 1ECF ECF改良方案改良方案 1伊立替康伊立替康+順鉑順鉑 2B奧沙利鉑奧沙利鉑+氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (5-FU 或卡培他濱或卡培他濱) 2B伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU 或或 卡培他濱卡培他濱) 2BDCF 改良方案改良方案 2B紫杉醇為基礎(chǔ)方案紫杉醇為基礎(chǔ)方案 2BDCF 1ECF 1ECF改良

9、方案改良方案 1伊立替康伊立替康+順鉑順鉑 2B奧沙利鉑奧沙利鉑+氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (5-FU或卡培他濱或卡培他濱) 2B伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU 或卡培他濱或卡培他濱) 2BDCF 改良方案改良方案 2B紫杉醇為基礎(chǔ)方案紫杉醇為基礎(chǔ)方案 2B曲妥珠單抗曲妥珠單抗 12019.v.2 NCCN 胃癌指南更新胃癌指南更新 美國(guó)版美國(guó)版第12頁(yè)/共75頁(yè)HER2-positiveadvanced GC (n=584)5-FU or capecitabinea + cisplatin(n=290)Ra Chosen at investigators discretion GEJ,

10、 gastroesophageal junction5-FU or capecitabinea + cisplatin+ trastuzumab(n=294)lStratification factorsadvanced vs metastatic GC vs GEJmeasurable vs non-measurableECOG PS 0-1 vs 2capecitabine vs 5-FUPhase III, randomized, open-label, international, multicenter study1 Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2

11、009 3807 patients screened1 810 HER2-positive (22.1%)來自 24個(gè) 國(guó)家3807 份腫瘤樣本中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)， 3667份腫瘤樣本被檢810 例 HER2 陽(yáng)性, 總的 陽(yáng)性率 22.1%584例 HER2 陽(yáng)性患者被隨機(jī)分為兩組進(jìn)行觀察第13頁(yè)/共75頁(yè)HER2HER2陽(yáng)性率在歐亞地區(qū)是相似的，而在各國(guó)家之間有差異陽(yáng)性率在歐亞地區(qū)是相似的，而在各國(guó)家之間有差異第14頁(yè)/共75頁(yè)胃食管結(jié)合部腺癌胃食管結(jié)合部腺癌HER2陽(yáng)性率高陽(yáng)性率高腸型胃癌陽(yáng)性率高，混合型次之，彌漫型最低腸型胃癌陽(yáng)性率高，混合型次之，彌漫型最低第15頁(yè)/共75頁(yè)Time (m

12、onths)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000No. at risk02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36EventFC + TFCEvents167182HR95% CIp valueMedianOST, trastuzumab第16頁(yè)/共75頁(yè)0246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34Event29429025823820118214199956260334117287

13、2151339382626161402000No. at riskTime (months)FC + TFCEvents226235HR95% CIp valueMedianPFS第17頁(yè)/共75頁(yè)113363432302826242220181614121086420Time (months)FC + TFCEvents120136HR95% CIMedianOSEvent218 19840531242011228 218196 170170 141142 11212296100758453653951281000No. at risk39202813第18頁(yè)/共75頁(yè)2.4%5.4%32.

14、1%41.8%34.5%47.3%Intent to treatORR= CR + PRCR, complete response; PR, partial responseF+C + trastuzumabF+CPatients (%)CRPRORR第19頁(yè)/共75頁(yè)hematological AEs % F+Cn=290F+C + trastuzumabn=294AllGrade 3/4AllGrade 3/4 Neutropenia Febrile neutropenia Anemia Thrombocytopenia57321113031035352816275125AE, adver

15、se eventnon-hematological AEs %NauseaVomitingFatigueDiarrheaConstipationAstheniaStomatitisWeight decreaseAbdominal pain634628283218151414782423221675035372619242316764914121第20頁(yè)/共75頁(yè)aMeasured at baseline and every 12 weeks; MI, myocardial infarctionCardiac event, n (%)F+C(n=290)F+C + trastuzumab (n=

16、294)AllGrade 3/4AllGrade 3/4Cardiac AEs, total 18 (6)9 (3)17 (6)4 (1)Cardiac failure2 (1)2 (1)1 (1)1 (1)Asymptomatic LVEF dropsa 50% 50% and by 10%2 (1.1)2 (1.1)14 (5.9)11 (4.6)Cardiac AEs leading to death2 (1)Cardiac arrest; cardio-respiratory arrest2 (1)Acute MI; angina unstable and cardiac failur

17、eCardiac AEs related to treatment2 (1)2 (1)第21頁(yè)/共75頁(yè)lToGA 試驗(yàn)顯示試驗(yàn)顯示trastuzumab聯(lián)合化療減少了聯(lián)合化療減少了 HER2陽(yáng)性胃癌患者陽(yáng)性胃癌患者26%的死亡風(fēng)險(xiǎn)的死亡風(fēng)險(xiǎn) (HR 0.74)l延長(zhǎng)延長(zhǎng)HER2陽(yáng)性胃癌患者陽(yáng)性胃癌患者中位生存期近中位生存期近3月月 (11.1 to 13.8 months; p=0.0046) lPFS, TTP, ORR, CBR, DoR得到顯著性改善得到顯著性改善l化療加用赫賽汀后，患者耐受性良好，所有安全性指標(biāo)包括化療加用赫賽汀后，患者耐受性良好，所有安全性指標(biāo)包括心臟不良反應(yīng)與對(duì)照

18、組比較沒有顯著差異心臟不良反應(yīng)與對(duì)照組比較沒有顯著差異l將成為將成為Her-2陽(yáng)性晚期胃癌的新的治療選擇陽(yáng)性晚期胃癌的新的治療選擇第22頁(yè)/共75頁(yè)2009.v.22019.v.2轉(zhuǎn)移性或轉(zhuǎn)移性或局部進(jìn)展局部進(jìn)展期胃癌期胃癌DDP+氟尿嘧啶氟尿嘧啶DDP+ 卡培他濱卡培他濱 2A DDP+ 5FU 2B 口服氟尿嘧啶類口服氟尿嘧啶類 2B(老年或體力狀況較差者老年或體力狀況較差者)DDP+氟尿嘧啶氟尿嘧啶 DDP+ 5FU 2B DDP+ 卡培他濱卡培他濱 2A DDP+ 替吉奧膠囊替吉奧膠囊 2A？口服口服 氟尿嘧啶類氟尿嘧啶類 (老年或體力狀況較差者老年或體力狀況較差者) 卡培他濱卡培他濱

19、 2B？ 替吉奧膠囊替吉奧膠囊 2B？2019.v.2 NCCN 指南更新指南更新 中國(guó)版中國(guó)版第23頁(yè)/共75頁(yè)RS-1+CDDP S-1 :40-60 mg, bid for 21 days q5wks CDDP 60 mg/m2 iv on day 8S-1 40-60 mg, bid (28 days q6wks)主要研究主要研究終終點(diǎn)點(diǎn): OS次要研究次要研究終終點(diǎn)點(diǎn): PFS, TTF, 有效率有效率, 安全性安全性納納入病例數(shù)入病例數(shù): 298 例例Evidence: SPIRITS W Koizumi : The Lancet Oncology 9, 215-21, 2019入

20、組患者：不可切除入組患者：不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌復(fù)發(fā)性胃癌第24頁(yè)/共75頁(yè)OS 不良反應(yīng)不良反應(yīng) (3/4級(jí)級(jí))S-1/CDDP(%)S-1(%)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少4011腹瀉腹瀉43粘膜炎粘膜炎10惡心惡心111厭食厭食306結(jié)結(jié) 論論S-1及及S-1+CDDP兩兩組組有效率均有效率均較較高，高，31%及及54%S-1及及S-1+CDDP兩兩組組中位生存期分別為月及月中位生存期分別為月及月S-1+CDDP 可作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案可作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案第25頁(yè)/共75頁(yè)Chinese patients; Ramdomized; Multicenter Comp

21、arison study第26頁(yè)/共75頁(yè)分層因素分層因素: KPS, 轉(zhuǎn)移器官數(shù)目轉(zhuǎn)移器官數(shù)目是否胃切除術(shù)是否胃切除術(shù)RS-1 S-1: 40mg/m2, bid (4 weeks on/ 2 weeks off )S-1+CDDP CDDP : 60 mg/m2 iv (d8) S-1 : 40mg/m2, bid (3 weeks on/ 2 weeks off )5-FU+CDDP CDDP : 20mg/m2 iv (d1-5) 5FU : 600mg/m2 civ (d1-5) q4ws.主要研究主要研究終終點(diǎn)點(diǎn): RR次要研究次要研究終終點(diǎn)點(diǎn): OS, TTF, 不良事件不良事件

22、 最最終終分析患者數(shù)分析患者數(shù): 224 例例Evidence: SC-101Jin et al. ASCO 2019 #4533入組患者：不可切除入組患者：不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌復(fù)發(fā)性胃癌If failed, can switch to S-1第27頁(yè)/共75頁(yè)S-1SP FPRR24.7 %37.8 %19.2 %有效率有效率FP組組41例患者進(jìn)展后轉(zhuǎn)入例患者進(jìn)展后轉(zhuǎn)入S-1組，又達(dá)到組，又達(dá)到14.6 %有效率有效率 (S-1 作為二線化療作為二線化療)不良反應(yīng)不良反應(yīng) ( 3/4)S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少3.817.116.2白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少1.3

23、13.29.5貧血貧血血小板減少血小板減少06.612.2腹瀉腹瀉3.86.60嘔吐嘔吐1.36.60惡心惡心02.65.4OS 結(jié)結(jié) 論論 S-1 及及SP 均安全有效均安全有效 S-1+DDP可作為中國(guó)進(jìn)展期胃癌一線治療選擇可作為中國(guó)進(jìn)展期胃癌一線治療選擇第28頁(yè)/共75頁(yè)RANDOMIZECSCSS-1 25 mg/m2 PO BID for 21 days, every 4 wksCisplatin 75 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cyclesCFCF5-FU 1000 mg/m2/24 hrs

24、 CI for 5 days, every 4 wksCisplatin 100 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cyclesStratification factors: Type of disease (locally advanced; 1 metastatic site; 2 metastatic sites) Prior adjuvant therapy (y/n) Measurable vs non-measurable disease CenterPrimary Endpoint: Overall Surviva

25、lSecondary Endpoints: Progression-Free Survival Safety Time to Treatment Failure Overall Response RateClinicalT ID: NCT00400179FLAGS Study Design24 countries/146 centers/ 1053 patients /non asian trial第29頁(yè)/共75頁(yè)Overall Survival (FAS)第30頁(yè)/共75頁(yè)RANDOMIZECSCSS-1 25 mg/m2 PO BID for 21 days, ever

26、y 4 wksCisplatin 75 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cyclesCFCF5-FU 1000 mg/m2/24 hrs CI for 5 days, every 4 wksCisplatin 100 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cyclesStratification factors: Type of disease (locally advanced; 1 metastatic site; 2 metastatic sites) Pri

27、or adjuvant therapy (y/n) Measurable vs non-measurable disease CenterDose?lDDP: 75mg vs 100mgl S-1: 25mg vs 40mgTTF? 3.8mo in both arms Second line Therapy:29.6% vs 33.3%(CS vs CF) Overall Response Rate:29.1% vs 31.9% SafetyFLAGS? Study Design!Subgroup analysis?第31頁(yè)/共75頁(yè)P(yáng)atientsBackgroundTrialDesign

28、AuthorJournalNRegimenRRTTPOSWith peritoneal disseminationCase ReportOsugi et al.Oncol Rep. 201918S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6wNANA8.4moWith poor performance statusPhaseIIJeung et al.Br J Cancer. 201952S-1 70mg/m2/day,d1-14, q3w12%2.5mo 7.6moWith low renal function etc.Post Marketing SurveyNagashima et

29、al.Gastric Cancer. 20193,801S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6wNANA8.3mo第32頁(yè)/共75頁(yè)TrialDesignAuthorJournalNRegimenRRTTPOSPK trialFujita et al.Drug Metab Dispos. 200910S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6wNANANAPhaseIIKoizumi et al.Cancer Chemother Pharmacol. 200931S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6w(Adjusted by Creatinine Cleara

30、nce)21.2%3.9mo15.7moRandomizedPhaseIILee et al.Br J Cancer. 201991 Cape 2500mg/m2/day,d1-14, q3w S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6w27.2%28.9%4.7mo4.2mo9.5mo8.2moRetrospectiveStudySeol et alJpn J Clin Oncol. 200972 Cape 2500mg/m2/day,d1-14 CDDP 70mg/m2 d1, q3w S-1 100-120mg/day,d1-14 CDDP 70mg/m2 d1, q3w55.0

31、%40.6%5.9mo5.4mo10.2mo9.6mo第33頁(yè)/共75頁(yè)Superior ORR with XP vs. FPConfirmed response% (95% CI)XP(n=160)FP(n=156)p-valueOverall response41 (3349)29 (2237)0.030Superior PFS with XP vs FP Estimated probabilityHR=0.81 (95% CI: 0.631.04)Compared to HR upper limit 1.25, p=0.00081.00.20.0XP (n=139) F

32、P (n=137)Median PFSmonths (95% CI)5.6 (4.97.3)5.0 (4.26.3)第34頁(yè)/共75頁(yè)有效率有效率CR 3 (2.1%)PR 48(34.0%)SD 51(36.2%)PD 39(27.6%)mOS: 12.0m, ORR: 36.2% 安全性：安全性：3/4 AE 5% Evidence ：中國(guó)胃癌：中國(guó)胃癌XP臨床臨床II期研究期研究 金懋林等. 中華腫瘤雜志中華腫瘤雜志 2019 Dec;30(12):940-3結(jié)論結(jié)論卡培他濱卡培他濱 聯(lián)合小劑量分次給予順鉑聯(lián)合小劑量分次給予順鉑 一線治療進(jìn)展期胃癌一線治療進(jìn)展期胃癌安全有效。安全有效。第

33、35頁(yè)/共75頁(yè)Evidence: Meta-analysis of REAL2 and ML17032 Trails comparing Capectabine with 5-Fluorouracil(5-FU) in Advanced Oesophage-gastric cancerAFC Okines, et al. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34. Epub 2009 May 27.卡培他濱卡培他濱 組組5FU 組組HRPmOS (95%CI)(d)322(300-343)285(265-305)0.87(0.77-0.98)0.027mPFS (9

34、5%C I)(d)199(180-217)182(167-197)0.91(0.81-1.02)0.0925ORR(95%C I)(%)45.638.4OR: 1.38(1.10-1.73)0.006結(jié)結(jié) 論論卡培他濱為基礎(chǔ)聯(lián)合化療方案較卡培他濱為基礎(chǔ)聯(lián)合化療方案較5-FU為基礎(chǔ)方案治療進(jìn)為基礎(chǔ)方案治療進(jìn)展期胃癌總生存期及有效率。展期胃癌總生存期及有效率。第36頁(yè)/共75頁(yè)Evidence Evidence ：卡培他濱卡培他濱 對(duì)比對(duì)比 S-1S-1A randomised multicentre phase II trial of A randomised multicentre phase

35、 II trial of 卡培他濱卡培他濱 vs S-vs S-1 as first-line treatment in elderly patients with 1 as first-line treatment in elderly patients with metastatic or recurrent unresectable gastric cancer.metastatic or recurrent unresectable gastric cancer.Y. Kang, Br J Cancer. 2019 Aug 19;99(4):584-90. Y. Kang, Br J

36、Cancer. 2019 Aug 19;99(4):584-90. Phase IIXeloda (n=44) S-1 (n=45)Regimen1250mg/ bid d1-14/3W40-60mg/ bid d1-28/6W CR (%) 01(2.2%) PR (%) 13 (29.5) 12 (26.7) mOS (mo)10.07.9mTTP(mo)4.84.2mTTF(mo)4.43第37頁(yè)/共75頁(yè)Xeloda (n=44) S-1 (n=45) 級(jí)級(jí) (%)1250mg/ bid d1-14/3W40-60mg/ bid d1-28/6W 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少6.84.

37、8乏力乏力07.2厭食厭食6.89.5腹瀉腹瀉2.30手足綜合征手足綜合征6.80Evidence ：卡培他：卡培他濱濱 vs S-1: 不良反不良反應(yīng)應(yīng) Y. Kang, Br J Cancer. 2019 Aug 19;99(4):584-90. 第38頁(yè)/共75頁(yè)Capecitabine+cisplatin (n=40) S-1+cisplatin (n=32)Regimen1250mg/ bid d1-14 DDP: 70mg/, q3W50-60mg bid d1-14 DDP: 70mg/, q3Wp RR (%) 55% 40.6%0.246mOS (mo)4

38、3mTTP(mo)403/4 HFS37%6%0.05diarrhea32%25%0.05兩組中其他血液學(xué)及非血液學(xué)毒性發(fā)生率相似兩組中其他血液學(xué)及非血液學(xué)毒性發(fā)生率相似對(duì)比對(duì)比XP和和SP的回顧性研究的回顧性研究第39頁(yè)/共75頁(yè)2009.v.22019.v.2轉(zhuǎn)移性或轉(zhuǎn)移性或局部進(jìn)展局部進(jìn)展期胃癌期胃癌DDP+氟尿嘧啶氟尿嘧啶DDP+ 卡培他濱卡培他濱 2A DDP+ 5FU 2B 口服氟尿嘧啶類口服氟尿嘧啶類 2B(老年或體力狀況較差者老年或體力狀況較差者)DDP+氟尿嘧啶氟尿嘧啶 DDP+ 5FU 2B DDP+ 卡培他濱卡培他濱 2A DDP+ 替吉奧膠囊替吉奧膠囊

39、 2A口服口服 氟尿嘧啶類氟尿嘧啶類 (老年或體力狀況較差者老年或體力狀況較差者) 卡培他濱卡培他濱 2B 替吉奧膠囊替吉奧膠囊 2B2019.v.2 NCCN 指南更新指南更新 中國(guó)版中國(guó)版第40頁(yè)/共75頁(yè)2019.v.2 NCCN 指南指南中國(guó)版中國(guó)版手術(shù)手術(shù)前、前、手術(shù)手術(shù)后的后的化療化療第41頁(yè)/共75頁(yè)胃癌（占胃癌（占85%）或低位食管癌（或低位食管癌（15%）ECF* 3cs-手術(shù)手術(shù)-ECF 3cs單一手術(shù)單一手術(shù)N=2505Y 38%N=2535Y 23%ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civCunningham et al, NEJM

40、 2019Patients at riskHazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93)CSCS25016811179523827253155805031189Months from randomization0122436486072149250170253Events TotalCSCSSurvival rate 第42頁(yè)/共75頁(yè)P(yáng)atients：3809 ptsMethods: 12 RCT from Jan. 2019 to Dec. 20194 from Japan, 4 from Italy, 2 from France,1from Spain

41、or PolandT1 was excluded, only D1 or more was includedSurgery alone group (1913 pts) vs CT+surgery group (1896 pts)British Journal of Surgery, Jan, 2009; 96:26-33第43頁(yè)/共75頁(yè)Results: The pooled HR for OS was 078 (95 CI 071 to 085) in favour of chemotherapy. Subgroup analysis showed that the advantage o

42、f chemotherapy was not influenced by depth of tumour infiltration status of lymph node metastasis type of lymphadenectomy geographical distribution of patients route of drug administrationMeta- analysis shows survival benefit of adjuvant chemotherapy group. Favours chemotherapy+surgeryFavours surger

43、y alone第44頁(yè)/共75頁(yè)根治性胃癌根治性胃癌切除切除術(shù)術(shù)(D2)R單純手術(shù)組單純手術(shù)組S-1S-1: 40-60 mg BID for 28 days q6wks for 1 year分分層層因素因素 :l 不同中心不同中心l II / IIIA / IIIB期期* 主要研究主要研究終終點(diǎn)點(diǎn)l 總總生存期生存期 次要研究次要研究終終點(diǎn)點(diǎn)l 無復(fù)無復(fù)發(fā)發(fā)生存生存l 安全性安全性*Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 13th ed,2019Evidence: ACTS-GC 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)S Sakuramoto : N Engl

44、J Med 357, 1810-20, 2019第45頁(yè)/共75頁(yè)總總生存期生存期不良反不良反應(yīng)應(yīng)S-1(n=517)單純手術(shù)單純手術(shù)(n=526)Grade 3Grade 4Grade 3Grade 4粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少 6 (1.2%)0 2 (0.4%)0貧血貧血 6 (1.2%)0 3 (0.6%)1 (0.2%)AST升高升高 9 (1.7%)017 (3.2%)1 (0.2%)T-bil升高升高 7 (1.4%)1 (0.2%) 5 (1.0%)1 (0.2%)肌酐升高肌酐升高00 1 (0.2%)1 (0.2%)厭食厭食30(5.8%)1 (0.2%)8 (1.5%)3 (0.

45、6%)惡心惡心19(3.7%)-6 (1.1%)-腹瀉腹瀉16(3.1%)01 (0.2%)0皮疹皮疹 5 (1.0%)02 (0.4%)0疲乏疲乏 3 (0.6%)03 (0.6%)0*NCI-CTC (Ver.2.0)Evidence: ACTS-GC study result S Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 2019第46頁(yè)/共75頁(yè)012345050100232233230226186178100882527(years)No. at riskTS-1Surgery 3年年OS- TS-1 90.7% -Surgery alone 8

46、2.1% HR = 0.59 0.36-0.99p = 0.042 (log-rank test)01234505010023123321520716114385681919(years)3y RFS- TS-1 83.7% -surgery alone 72.1%HR = 0.55 0.36-0.83(log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)第47頁(yè)/共75頁(yè)01234505010019420319119613613267591814(years)No. at riskTS-1surgery3 year OS- TS-1 7

47、7.4% - surgery 62.0%HR = 0.66 0.45-0.97p = 0.032 (log-rank test)0123450501001942031761701111025247117(years)3year RFS- TS-1 69.1% - surgery 56.5%HR = 0.64 0.45-0.90(log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)第48頁(yè)/共75頁(yè)01234505010089838576595434251010(years)No. at riskTS-1Surgery 3y OS- TS-

48、1 63.4% - surgery 56.6%HR = 0.73 0.45-1.18p = 0.192 (log-rank test)012345050100898376604335261756(years)3y RFS-TS-1 49.9% - surgery 38.3%HR = 0.69 0.46-1.04(log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異！第49頁(yè)/共75頁(yè)51Evidence: ACTS-GC 亞組分析亞組分析S Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 201

49、9第50頁(yè)/共75頁(yè)第51頁(yè)/共75頁(yè)第52頁(yè)/共75頁(yè)2019.v.2 NCCN 胃癌指南更新胃癌指南更新 更新更新第53頁(yè)/共75頁(yè)第54頁(yè)/共75頁(yè)EGJ adenocarcinomauT3/4NxM0 因入組太慢，提前終止試驗(yàn)。因入組太慢，提前終止試驗(yàn)。Nov 2000-Dec 2019CTCRT第55頁(yè)/共75頁(yè)OS (ITT 人群人群) Arm A, n = 59 (CT-Surgery) 月月, 3-年生存率年生存率 27.7%. Arm B, n = 60 (CT-CRT-手術(shù)手術(shù)): 月月, 3-年生存率年生存率47.7%.結(jié)果及結(jié)論結(jié)果及結(jié)論病理緩解率病理緩解率pCR :

50、CRT 優(yōu)于優(yōu)于 CT (15.6% v 2.0%) 術(shù)后淋巴結(jié)陰性比率術(shù)后淋巴結(jié)陰性比率: CRT優(yōu)于優(yōu)于 CT (64.4% v 37.7%) 3-年生存率年生存率: CRT優(yōu)于優(yōu)于 CT( 27.7% v 47.4%, P) 術(shù)后死亡率術(shù)后死亡率: 兩組無差異兩組無差異結(jié)論：對(duì)于胃食管結(jié)合部腺癌，術(shù)前放化療優(yōu)于單純術(shù)前化療結(jié)論：對(duì)于胃食管結(jié)合部腺癌，術(shù)前放化療優(yōu)于單純術(shù)前化療尚存爭(zhēng)議尚存爭(zhēng)議第56頁(yè)/共75頁(yè)R第57頁(yè)/共75頁(yè)第58頁(yè)/共75頁(yè)鱗癌患者占23%，腺癌為74% 第59頁(yè)/共75頁(yè)姑息化療或放化療姑息化療或放化療? 第60頁(yè)/共75頁(yè)第61頁(yè)/共75頁(yè)mOS：6.7m vs

51、 2.4m p=0.08 該研究為回顧性研究，觀察梗阻、疼痛、出血等多種癥狀的緩該研究為回顧性研究，觀察梗阻、疼痛、出血等多種癥狀的緩解解 放療雖可緩解癥狀，放療雖可緩解癥狀，CRT 優(yōu)于優(yōu)于RT的趨勢(shì)的趨勢(shì) 考慮的選擇考慮的選擇: 聯(lián)合放化療聯(lián)合放化療 ？ 姑息性放療？姑息性化療？姑息性放療？姑息性化療？ (關(guān)于是否增加姑息性化療的征詢關(guān)于是否增加姑息性化療的征詢: 收到收到9位專家的書面反饋意見位專家的書面反饋意見, 6 人同意人同意, 3 人不同意人不同意) 第62頁(yè)/共75頁(yè) 置入膽道內(nèi)支架或置入膽道內(nèi)支架或 PTCD (經(jīng)皮肝穿刺膽管引流經(jīng)皮肝穿刺膽管引流) 2A第63頁(yè)/共75頁(yè)第64頁(yè)/共75頁(yè)每周靜脈及腹腔給予紫杉醇每周靜脈及腹腔給予