1、心力衰竭患者的護理心力衰竭患者的護理疾病概要1慢性心力衰竭 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 治療要點 護理診斷/問題 護理措施2急性心力衰竭3心力衰竭目錄疾病概要疾病概要l概念概念 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。疾病概要疾病概要l 主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足l 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。肺循環(huán)和體循環(huán)肺循環(huán)和體循環(huán)疾病概要疾病概要u心力衰竭的分類心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生速度分按發(fā)生

2、部位分按發(fā)生部位分按按 性性 質(zhì)質(zhì) 分分急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見較常見左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 chronic heart failure一、病因及病理生理一、病因及病理生理（一）病因（一）病因 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病 1、原發(fā)性心肌損害 壓力負荷過重（后負荷） -如高血壓等容量負荷過重（前負荷） -如心瓣膜反流性疾病2、心臟負荷過重（二）誘因（二）誘因l感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEl心律失常：房顫最多見心律失常

3、：房顫最多見l血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多l(xiāng)過度體力活動或情緒激動過度體力活動或情緒激動l治療不當：不恰當停藥治療不當：不恰當停藥l高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢l原有心臟病加重原有心臟病加重思考：二尖瓣狹窄是心衰思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？的病因還是誘因？LOREM IPSUM DOLOR心力衰竭治治療療不不當當壓力過大妊娠和分娩高動力循環(huán)血容量增加心律失常LOREM IPSUMLOREM IPSUMLOREM IPSUMLOREM IPSUMLOREM IPSUMLOREM IPSUM感染LOR

4、EM IPSUM（三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制各各 種種 病病 因因心肌收縮力下降心肌收縮力下降心臟負荷增加心臟負荷增加心肌肥厚心肌肥厚心臟擴大心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 償償 方方 式式左心衰發(fā)病機理左心衰發(fā)病機理 左心壓力增高左心壓力增高肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血心排血量減少心排血量減少右心衰發(fā)病機理右心衰發(fā)病機理 右心壓力增高右心壓力增高體體 循循 環(huán)環(huán) 瘀瘀 血血（四）病理生理（四）病理生理一、代償機制一、代償機制1. Frank-Starling1. Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）機制（主要針對前負荷

5、增加）2. 2. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3. 3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1 1）交感神經(jīng)興奮性增強）交感神經(jīng)興奮性增強（2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑（3 3）其他體液因子）其他體液因子（四）病理生理（四）病理生理二、心肌收縮性減弱二、心肌收縮性減弱 收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全三、心臟舒張功能不全 1、心臟主動舒張異常、心臟主動舒

6、張異常 2、心室順應性降低、心室順應性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（一）左心衰竭（一）左心衰竭 1 1、癥狀、癥狀（1）呼吸困難）呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-早期癥狀早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 端坐呼吸端坐呼吸-反應心衰程度反應心衰程度 急性肺水腫急性肺水腫（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3 3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭（一）左心衰竭2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟

7、病體征 HR 奔馬律奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難呼吸困難（二）右心衰竭（二）右心衰竭2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 心臟體征心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫（三）全心衰

8、竭（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)（四）心功能分級及客觀評價（四）心功能分級及客觀評價分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評價客觀評價I I體力活動不受限制。一般體力活動不引體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A A期：期：有心力衰竭的高有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥心臟病或心力衰竭的癥狀狀 IIII體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀體力活動即引起上述癥狀B B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰

9、竭的癥狀但沒有心力衰竭的癥狀 IIIIII體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀活動即引起上述癥狀C C期：期：有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥且目前或以往有心衰癥狀狀 IVIV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重活動時加重D D期：期：需要特殊干預治需要特殊干預治療的難治性心力衰竭療的難治性心力衰竭 三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實驗室檢查（一）實驗室檢查l胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血lUCGUCG：心臟擴大、：心臟擴大、EFEF （收

10、縮性）；心房擴大而（收縮性）；心房擴大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/AE/A1.21.2l血流動力學：血流動力學：PCWPPCWP 12mmHg12mmHgl右心衰：周圍靜脈壓升高右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H15cm H2 2O O（二）診斷要點肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 右右 心心衰衰 竭竭左左 心心衰衰 竭竭 四、治四、治 療療 要要 點點（一）治療目的 緩解癥狀緩解癥狀-糾正血流動力學糾正血流動力學 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運動耐量提高運動耐量 延長壽命延長壽命-防止心肌損害加重防

11、止心肌損害加重（二）治療方法l病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因l一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息、限鹽、限水l基礎治療：強心、利尿、擴管基礎治療：強心、利尿、擴管l治療進展：治療進展：ACEI（ ARB ）、）、 -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植三腔起搏器、心臟移植（三）藥物治療1、減輕心臟負荷、減輕心臟負荷 利尿劑利尿劑-降低心臟前負荷，最常用的藥物降低心臟前負荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴張劑血管擴張劑-降低前負荷或后負

12、荷降低前負荷或后負荷 擴張靜脈：硝酸酯類擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：擴張動脈：ACEI 、肼苯噠嗪、肼苯噠嗪 擴張動脈及靜脈：硝普鈉擴張動脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療2、強心劑、強心劑增強心肌收縮力增強心肌收縮力 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭靜脈：西地蘭 0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/片片 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 1 1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)藥物治療藥物治療-洋地黃類藥物洋地黃類藥物機制：機制： 直接增強心肌收縮力直接增強心肌收縮力-

13、提高心排血量提高心排血量 電生理作用電生理作用-抑制傳導、提高心房、交界區(qū)、心室自律抑制傳導、提高心房、交界區(qū)、心室自律性性 興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)-對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應證：適應證：心力衰竭心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳，同時伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及 房撲伴快速心室率房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療藥物治療-洋地黃類藥物洋地黃類藥物禁忌證禁忌證- - 預激合并房顫預激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死急性心肌

14、梗死2424小時內(nèi)小時內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度或度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝、改善心肌能量代謝5、其他治療、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等）、心臟移植等五、實施護理五、實施護理（二）護理診斷及醫(yī)護合作性

15、問題（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺瘀血有關與肺瘀血有關2、活動無耐力、活動無耐力 與心排出量下降有關與心排出量下降有關3、體液過多、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關4、焦慮、焦慮 與病程長、病情反復及擔心預后有關與病程長、病情反復及擔心預后有關5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（三）護理目標（三）護理目標l呼吸困難減輕呼吸困難減輕l血氣結(jié)果正常血氣結(jié)果正常l心排出量增加心排出量增加l水腫、腹水減輕或消失水腫、腹水減輕或消失l焦慮減輕焦慮減輕l無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊

16、亂無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂l及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（四）護理措施（四）護理措施1、休息與活動、休息與活動（四）護理措施（四）護理措施（四）護理措施（四）護理措施2 2、飲食、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水限鹽、限水 輕度心衰輕度心衰 食鹽在食鹽在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食鹽在食鹽在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食鹽在限制食鹽在1g/d1g/d以下。以下

17、。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d5g/d。（四）護理措施（四）護理措施3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察、病情觀察5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心?。悍涡牟。?-2L/min 注意觀察那些內(nèi)容？注意觀察那些內(nèi)容？（四）護理措施（四）護理措施6、用藥護理、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理）洋地黃類藥的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應主要有毒性反應主要有 （1）胃腸道反應）胃腸道反應 （2

18、）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯（四）護理措施（四）護理措施l監(jiān)測監(jiān)測 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率l洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施；立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥

19、因鈉苯妥因鈉或或利多卡因利多卡因；對緩；對緩 慢型心律失?？稍囉寐托穆墒С？稍囉冒⑼衅钒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；治療或安置臨時起搏器； 洋地黃特異抗體。洋地黃特異抗體。（四）護理措施（四）護理措施（2 2）利尿劑的應用及護理）利尿劑的應用及護理 給藥時間：盡量白天給藥時間：盡量白天 觀察觀察 記記2424小時出入量（尿量）小時出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸有無高尿酸 體重是否減輕體重是否減輕（四）護理措施（四）護理措施（3）-受體阻滯劑的應用及護理受體阻滯劑的應用及護理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。血壓

20、、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應用及護理）血管擴張劑的應用及護理 觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配、觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應用及護理的應用及護理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能（四）護理措施（四）護理措施7、心理支持、心理支持8、健康指導、健康指導 避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導急性心力衰竭Acute heart failure 概念概念 【急性心力衰竭急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征綜合征思考：最常見的急性心力衰竭思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？是左心衰還是右心衰？ （一）病因（一）病因 1、急性彌漫性心肌損害、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴重的心臟負荷增加、急性而嚴重的心臟負荷增加 3、嚴重心律失