1、我醫(yī)院不合理處方情況分析為了提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，使患者用藥安全、有效。根據(jù)我醫(yī)院文件：有關(guān)處方質(zhì)量評價考核標(biāo)準(zhǔn)，對我院門急診處方進(jìn)行處方評價。現(xiàn)就本院門急診處方中不合理情況進(jìn)行分析。1.資料資料來源于我院2013年1月12月藥師在調(diào)配、審核過程中發(fā)現(xiàn)的各類不合理處方。2.方法通過查閱藥品說明書，處方管理辦法，中國國家處方集、新編藥物學(xué)17版等資料，采用回顧性分析方法，將不合理處方按聯(lián)合用藥不適宜（配伍禁忌，潛在臨床意義的藥物相互作用），輸液溶媒選擇不當(dāng)，藥物劑量使用不當(dāng)，給藥頻次不當(dāng)?shù)冗M(jìn)行分類分析。3.分析3.1配伍禁忌 當(dāng)應(yīng)用一種藥物療效不佳時，就需要選擇其他的藥物進(jìn)行合理的配伍。但

2、是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失??；有些配伍使副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；還有些配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。這些配伍均屬配伍禁忌。表1靜脈藥物配伍禁忌統(tǒng)計配伍禁忌類型舉例配伍結(jié)果與分析PH值變化三磷酸腺苷+維生素B6ATP在PH811時穩(wěn)定，加入維生素B6PH2.54易產(chǎn)生沉淀維生素B6+肌苷維生素B6（PH2.54）與肌苷（PH8.89.1）混合后，藥物穩(wěn)定或療效下降維生素C+肌苷維生素C（PH5.77.0）與肌苷（PH8.89.1）混合后，藥物穩(wěn)定性下降或療效下降藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)變化維生素K1

3、+維生素C維生素C含烯二醇結(jié)構(gòu)，具有強還原性，與醌類藥物維生素K1混合后，可以發(fā)生氧化還原反應(yīng)使維生素K1療效降低脂肪乳+氯化鉀脂肪乳是靠乳滴間陰離子的相互排斥作用達(dá)到穩(wěn)定，加入陽離子藥物會破壞這種平衡，使脂肪乳微粒聚集，降低藥效并造成用藥危險10%葡萄糖+10%氯化鉀+10%氯化鈉+水溶性維生素水溶性維生素它是水包油型乳劑與糖鹽水配伍會導(dǎo)致水包油乳滴的油相和水相分裂，油水分離導(dǎo)致藥物中不溶性微粒增多，藥物被破壞。因此水溶性維生素不能加入含電解質(zhì)的葡萄糖注射液中理化配伍禁忌克林霉素+地塞米松克林霉素（磷酸鹽）與地塞米松（磷酸鹽）(0.5%pH值6.57.0)呈理化配伍禁忌溶解度原因甘露醇+地塞

4、米松地塞米松為磷酸酯的鈉鹽注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)析出結(jié)晶，會對患者造成一定的危險，故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用。地塞米松宜用5%葡萄糖稀釋單獨使用。中藥注射劑的配伍5%葡萄糖+丹紅+10%氯化鉀中藥注射劑有效成分復(fù)雜而且不穩(wěn)定，加入其它藥物后穩(wěn)定性更差，容易引起過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)，建議中藥注射液單獨使用。其他頭孢呋辛+地塞米松400種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索手冊中明確顯示兩者配伍，地塞米松會使頭孢呋辛藥效降低。維生素K1+酚磺乙胺維生素K1注射液制劑輔料：吐溫-80、丙二醇、無水醋酸鈉、焦亞硫酸鈉、醋酸、注射用水。吐溫為表面活

5、性劑，毒性較大，一般僅用于肌肉注射劑處方組成。維生素K1注射液中，吐溫80內(nèi)含聚氧乙烯基，能與含酚羥基化合物氫鍵結(jié)合，形成復(fù)合物而使之失效。酚磺乙胺分子中含多個酚羥基，吐溫80可使之降效失活?？咕幣c糖皮質(zhì)激素配伍頭孢匹胺+地塞米松頭孢曲松+地塞米松抗菌藥與糖皮質(zhì)激素配伍用，可以掩蓋抗菌藥的過敏反應(yīng)；如果抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素一起長時期應(yīng)用，更易導(dǎo)致機會性感染。因此，無論是抗菌藥物還是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用都應(yīng)遵循“循證醫(yī)學(xué)”的原則，不應(yīng)濫用。建議臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時，單獨應(yīng)用。3.2輸液溶媒選擇不當(dāng) 輸液除直接用作補充體液，電解質(zhì)，營養(yǎng)物質(zhì)，糾正體液酸堿平衡等用途外，更多的是用作其他注射用藥物溶

6、媒。應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇適宜的溶媒，如果溶媒選擇不當(dāng)，同樣會出現(xiàn)渾濁，變色或降效等配伍禁忌。表2：常見輸液溶媒選擇不當(dāng)藥品統(tǒng)計與分析藥物錯誤溶媒正確溶媒分析說明青霉素10%葡萄糖0.9%氯化鈉青霉素在近中性PH6-7的溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強均可使之加速分解。葡萄糖屬酸性PH3.2-3.5。因此將青霉素類溶于葡萄糖溶液中，將加速分解奧美拉唑葡萄糖 0.9%氯化鈉 奧美拉唑偏堿性，葡萄糖偏酸性，兩者混合溶液性質(zhì)不穩(wěn)定，易析出沉淀阿昔洛韋葡萄糖0.9%氯化鈉 阿昔洛韋屬堿性PH10.511.6，不宜與酸性的葡萄糖配伍中藥注射劑（丹紅，丹參粉針，雙黃連，疏血通，血塞通，參麥，生脈，舒血寧，麝香

7、注射液，茵枝黃，醒腦靜）0.9%氯化鈉 葡萄糖根據(jù)說明書及中國藥典（中藥卷）均提示中藥針劑選擇5%GS作為溶媒。因為中草藥針劑大多是中藥的浸出物或提取液，成分復(fù)雜，多含有大分子有機物，與NACL，KCL注射液混合配伍常因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率，另一方面也在與配伍后PH值變化，有效成分因溶解度下降而析出，雖然鹽水稀釋后用肉眼觀察澄明明度很好，看不到什么沉淀，但藥物顆粒顯著增大增多，對人體有一定危害。阿莫西林克拉維酸鉀葡萄糖等0.9%氯化鈉 與葡萄糖、葡聚糖、酸性碳酸鹽、血液制品、含蛋白質(zhì)液體、靜脈脂質(zhì)乳化液配伍禁忌泮托拉唑葡萄糖0.9%氯化鈉 泮托拉唑鈉本身偏堿性(p

8、H 9.711.3)， ，泮托拉唑鈉在酸性環(huán)境中極不穩(wěn)定。葡萄糖的PH值為3.23.5，在偏酸的條件下容易發(fā)生變色。建議嚴(yán)格按照藥品說明書要求配制和使用，溶媒為0.9%氯化鈉注射液100ml，配制的藥液應(yīng)在1小時內(nèi)滴注完畢。在使用溶媒溶解該藥時，避免與其他藥物使用同一注射器(尤其是剛剛接觸過偏酸性藥物的注射器)。在靜脈輸注該藥時，若之前或之后需用同一輸液器連續(xù)輸注其他藥液，在不能明確藥液間相互配伍變化時，應(yīng)在該藥輸注之前或之后用適量的0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管。依達(dá)拉奉葡萄糖生理鹽水各種含有糖分的輸液混合時，可使依達(dá)拉奉的濃度降低3.3藥物劑量使用不當(dāng) 給藥劑量過大容易造成不良反應(yīng)，給藥劑

9、量過小臨床療效又不明顯，宜根據(jù)藥品說明書選擇合適的劑量。如阿莫西林可拉維酸鉀注射液。根據(jù)說明書顯示：成人和12 歲兒童，常用劑量一次1.2g，每8小時一次。嚴(yán)重感染時可增加至每6小時一次。3個月至12歲兒童，常用劑量每公斤體重30mg，每8小時一次，嚴(yán)重感染時可增加至每6小時一次。但臨床中經(jīng)常出現(xiàn)，12歲以下兒童一次劑量就使用1.2g或大于1.2g。隨意加大單次用藥劑量，會造成患者瞬間血藥濃度過高，不會提高殺菌效果，反而會引起不良反應(yīng)發(fā)生率增加。3.4給藥頻次不當(dāng) 給藥頻次不當(dāng)較普遍的是抗菌藥物合理給藥時間問題。如將需要每8小時一次或每6小時一次的青霉素（如哌拉西林）和頭孢類抗菌藥物每12小時甚至每天一次給藥，人為造成給藥時間延長，使血藥濃度低于最低抑菌濃度（MIC），造