1、肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科 楊楊 恒恒N2 N2 膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥( (簡稱簡稱肌松藥，肌松藥，skeletal muscular relaxants)skeletal muscular relaxants)，- - 能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2 N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛。致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用但無

2、鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用阻滯性質(zhì)阻滯性質(zhì): : 去極化去極化, , 非去極化非去極化作用時效作用時效: : 超短時效、短時效超短時效、短時效 中時效、中時效、 長時效長時效化學結(jié)構(gòu)化學結(jié)構(gòu): : 琥珀膽堿琥珀膽堿 甾類甾類 芐異喹啉類芐異喹啉類肌松藥的分類：肌松藥的分類：去極化肌松藥作用機制：去極化肌松藥作用機制：這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2 N2 受體結(jié)合，使肌受體結(jié)合，使肌細胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對細胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh ACh 的反應減弱或的反應減弱或消失，導致骨骼肌松弛。消失，導致骨骼肌松弛。 用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同用藥

3、早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關。部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關。 連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。 抗抗AChE AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強弛增強 治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點：非去極化肌松藥特點：非去極化肌松藥作用機制：非去極化肌松藥作用機制：又稱競爭型肌松藥又稱競爭型肌松藥(competitive muscular (com

4、petitive muscular relaxants)relaxants)，能與，能與ACh ACh 競爭骨骼肌運動終板膜競爭骨骼肌運動終板膜上的上的N2 N2 膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷過阻斷ACh ACh 與與N2 N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導致骨骼肌松弛。能去極化，導致骨骼肌松弛。作用時效作用時效n起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間n臨床時效臨床時效: : 給藥至肌顫搐給藥至肌顫搐T1T1恢復恢復25%25%之間的時間之間的時間n總時效：給藥至肌顫搐總時效：給藥至

5、肌顫搐T1T1恢復恢復95%95%之間的時間之間的時間n恢復指數(shù)恢復指數(shù): : T1T1從基礎值的從基礎值的25%25%恢復到恢復到75%75%的時間的時間肌松藥的臨床應用肌松藥的臨床應用在麻醉中的主要應用在麻醉中的主要應用n1.1.氣管插管氣管插管( (intubationintubation) ) 去極化肌松藥去極化肌松藥-琥珀膽堿琥珀膽堿 非去極化肌松藥非去極化肌松藥-潘庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨、維庫溴銨、 阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨n2.2.肌松的術(shù)中維持肌松的術(shù)中維持 滿足手術(shù)需要滿足手術(shù)需要n3. 3. 其他：其他：ICU ICU 及治療痙攣性疾病及

6、治療痙攣性疾病 縮短肌松藥起效時間1,2n增加藥物劑量n小劑量預注法n聯(lián)合應用不同類型的肌松藥1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 術(shù)中肌松維持n中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；n甾類肌松藥長時間應用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；n芐異喹晽類肌松藥 長時間應用無蓄積反應。（Hoffman消除和酶解）聯(lián)合使用肌松藥1n聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。n非去極化肌松藥

7、復合使用的臨床意義： 1.協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；2.降低不良反應，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；3.加快藥物起效時間；4.降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 琥珀膽堿琥珀膽堿(Succinylcholine(Succinylcholine) )n優(yōu)點優(yōu)點: : 起效快起效快, , 作用時間短作用時間短n缺點缺點: : 肌顫肌顫, , 肌肉疼痛肌肉疼痛, , 咬肌痙攣咬肌痙攣 升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓 作用時間延長

8、作用時間延長 高鉀和心臟停搏高鉀和心臟停搏 惡性高熱惡性高熱 過敏性休克過敏性休克 第二個劑量引起心動過緩第二個劑量引起心動過緩 羅庫溴銨羅庫溴銨(Rocuronium(Rocuronium) )n中時效甾類中時效甾類nEDED9595: 0.3mg/kg: 0.3mg/kgn起效起效606090s, 90s, 臨床時效臨床時效252540min40minn主要經(jīng)肝膽清除主要經(jīng)肝膽清除, ,少量經(jīng)腎臟少量經(jīng)腎臟n輕微解迷走作用輕微解迷走作用n無組胺釋放無組胺釋放Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.青年組青年組老年組老年組P年齡

9、（歲）年齡（歲）4257250.0001初始分布容積（初始分布容積（ml/kg） 57.215.257.816.3NS穩(wěn)態(tài)分布容積（穩(wěn)態(tài)分布容積（ml/kg） 10813126160.008清除率（清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（清除半衰期（min） 21.52.4 25.53.70.006N-甲基罌粟堿（甲基罌粟堿（ng/ml） 205225NS賽機寧賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨順苯磺阿曲庫銨)主要藥代學參數(shù)主要藥代學參數(shù) 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 插管使用劑量順

10、順式式阿曲庫銨阿曲庫銨(賽機寧賽機寧) 插管劑量插管劑量mg/Kg插管時間插管時間（sec）臨床作用時間臨床作用時間min成人成人（丙泊酚麻醉）（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）順順式式阿曲庫銨阿曲庫銨(賽機寧賽機寧)插管劑量插管劑量mg/Kg阻滯阻滯90%時間時間（min）臨床作用時間臨床作用時間（min）2-12歲兒童歲兒童（阿片類麻醉）（阿片類麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）詳見賽機寧說明書賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 良好的心血管穩(wěn)定性1.Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology

11、. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.2.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and v

12、ecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.無組胺釋放作用8 x ED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學穩(wěn)定劑量達到8 x ED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定2賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復時間可預測代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物(N-(N-甲基四氫罌粟堿甲基四氫罌粟堿) )無肌松作用無肌松作用一旦開始恢復，恢復時間與劑量無關一旦開始恢復，恢復時間與劑量無關肌松

13、恢復不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給肌松恢復不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響藥時間影響對于不同年齡患者，肌松恢復可預測性好對于不同年齡患者，肌松恢復可預測性好 無論在成年無論在成年(18-64歲歲)還是老年還是老年(65歲歲)患者中，賽患者中，賽機寧機寧恢復時間的可恢復時間的可預測性均顯著優(yōu)于預測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。維庫溴銨。(P 0.001)賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復可預測性優(yōu)于維庫溴銨()恢復時間：定義為從T125%到T4:T1比值0.8的平均時間Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind co

14、mparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧)肌松恢復(TOF比值恢復到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復可預測性優(yōu)于羅庫溴銨()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recov

15、ery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧)肌松恢復(TOF比值恢復到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復可預測性優(yōu)于羅庫溴銨()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et

16、al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.臨床試驗中使用賽機寧的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機寧 (順

17、苯磺阿曲庫銨) 安全性資料賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機寧)不能用乳酸格林氏注射液稀釋可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關獨特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復可預測性好小結(jié)肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測的臨床應用目的和意義：目的和意義：n個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；n手術(shù)中其它藥物的應用影響肌松藥的時效手術(shù)中其它藥物的應用影響肌松藥的時效; ;n抬頭、握力伸舌等所受影響太多，

18、且不能定量反應肌松的恢復。抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應肌松的恢復。n判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。n有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應n分析術(shù)后自主呼吸不能恢復的原因。分析術(shù)后自主呼吸不能恢復的原因。n應用于科研，評價新的肌松藥。應用于科研，評價新的肌松藥。肌松監(jiān)測儀的原理肌松監(jiān)測儀的原理n肌收縮的機械效應肌收縮的機械效應n肌收縮的電效應肌收縮的電效應n肌收縮的加速度效應肌收縮的加速度效應方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘

19、發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。據(jù)肌收縮效應評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：單次肌顫搐刺激：n測定起效時間，決定插管時機，測定起效時間，決定插管時機，T110%T110%n決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T110T110n決定肌松藥拮抗時機，決定肌松藥拮抗時機，T1=25%T1=25%單次肌顫搐刺激單次肌顫搐刺激基本方法：n用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。n確定超強刺激：一般5070mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。n常用的刺激頻率為z和0.1Hz。n1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時

20、間）。n0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。n在使用肌松藥以前需要設定參照值（T0）。待病人意識消失后在設定參照值。n在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。單次肌顫搐刺激單次肌顫搐刺激缺點：缺點：n敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時，敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時，肌顫搐才開始降低。肌顫搐才開始降低。n不能反應肌松藥對突觸前膜的作用。不能反應肌松藥對突觸前膜的作用。n不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如IIII相阻滯）相阻滯）n無法評價肌松殘余。無法評價肌松殘余。四次成串刺激（TOF1)基本方法n連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。n電流強度

21、為50-70 mA1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier四次成串刺激（TOF）意義:nT1的價值等同于單次肌顫搐刺激單次肌顫搐刺激nTOFTOF比值用來評價肌松殘余比值用來評價肌松殘余四次成串刺激（TOF）臨床應用：臨床應用：nTOFTOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOFTOF時，時，可以不設定參照值?？梢圆辉O定參照值。n決定是否可以拔管決定是否可以拔管n對清醒病人可以用對清醒病人可以用20-30mA20-30mA的電流強度測定

22、。的電流強度測定。nTOFTOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12151215秒。秒。n去極化肌松藥只有在演變?yōu)槿O化肌松藥只有在演變?yōu)镮III相阻滯時，才出現(xiàn)相阻滯時，才出現(xiàn)TOFTOF衰減。衰減。TOFTOF1 1 監(jiān)測監(jiān)測n顫搐消失顫搐消失T T4 4= = 70 - 75% block70 - 75% blockT T3 3= = 85% block85% blockT T2 2= = 85 - 90% block85 - 90% blockT T1 1= = 90 - 95% block90 - 95% block1、Miller: Mill

23、ers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 ElsevierTOF比值的臨床意義nTOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力，復視，咬肌無力等不適nTOF=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余其他一些常用的刺激模式nPTC(強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)) )n強直刺激n雙短強直刺激雙短強直刺激術(shù)后肌松殘留n1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000n2）降低化學感受器對缺氧敏感性降低化學感受器對缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999n3）咽和上食道肌群功能未恢復，增加了返