1、化療化療后后骨髓抑制的骨髓抑制的 分級(jí)和處理分級(jí)和處理（綜合版）（綜合版）概述概述 化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用 骨髓抑制不僅延緩化療的進(jìn)行而影響治療效果，而且可能導(dǎo)致并發(fā)癥而危及患者生命 一些惡性腫瘤患者或許不會(huì)很快死于疾病本身，卻可能由于骨髓抑制致命 及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予相及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予相應(yīng)處理是化療的重要環(huán)節(jié)應(yīng)處理是化療的重要環(huán)節(jié) 概述概述 對(duì)粒系抑制而言，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值比白細(xì)胞總數(shù)更為重要 注意兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：一是中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1109/L，二是血小板計(jì)數(shù)低于50109/L概述概述 粒細(xì)胞的減少通常開(kāi)始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)

2、到最低點(diǎn)，在低水平維持23天后緩慢回升，至第2128天恢復(fù)正常，呈U型 概述概述 血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，呈V型概述概述 限定化療療程的間隔時(shí)間有助于及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制涉及對(duì)2度骨髓抑制的處理。對(duì)于3度和4度骨髓抑制必須給予干預(yù)已經(jīng)成為共識(shí)化療后骨髓抑制的規(guī)律的意義化療后每?jī)商鞕z化療后每?jī)商鞕z查一次血常規(guī)查一次血常規(guī) 人體內(nèi)生長(zhǎng)的血細(xì)胞壽命：人體內(nèi)生長(zhǎng)的血細(xì)胞壽命： 單核細(xì)胞壽命2-3天（組織中變?yōu)榫奘杉?xì)胞3個(gè)月） NEUC壽命4-5天（組織中）； RBC壽命120天 PLT壽命7-14天。 輸入人體內(nèi)的血細(xì)胞壽命（半壽

3、期）：輸入人體內(nèi)的血細(xì)胞壽命（半壽期）： 紅細(xì)胞為25-30天； 粒細(xì)胞為68小時(shí)； 血小板為57天。病理生理病理生理 化療藥物針對(duì)的是生長(zhǎng)活躍的細(xì)胞 ,這是化療藥物導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)的組織學(xué)基礎(chǔ) 幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已 病理生理病理生理 烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP-16）的骨髓抑制作用較強(qiáng) 卡鉑的腎臟毒性小于順鉑，但其骨髓抑制的作用強(qiáng)于后者 紫杉醇類藥物的主要副作用是過(guò)敏反應(yīng)和周圍神經(jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（多西他賽）的骨髓抑制作用較強(qiáng) 順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓， 紫杉不若烷劑狠，托泊替康

4、堪稱王。紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。 輸入濃縮紅細(xì)胞（1U=200ml，輸注1U提升5g/L） 促紅素（EPO 成人主要由腎臟分泌，胎兒由肝臟分泌，作用于骨髓干細(xì)胞，促使紅細(xì)胞生成） 用法: 3000IU ih 每周三次。使用的同時(shí)可補(bǔ)充鐵劑和維生素B12 、葉酸等 當(dāng)血紅蛋白高于80g/L或紅細(xì)胞壓積大于40%后應(yīng)停藥。副作用少見(jiàn) 貧血的處理11化療后中性粒細(xì)胞下降的處理原則 減少化療用藥劑量，嚴(yán)重者及時(shí)停用化療藥物 推薦使用G-CSF （粒細(xì)胞集落刺激因子） 如并發(fā)腹瀉需口服廣譜抗生素 合并發(fā)熱需住院治療并靜脈給予廣譜抗生素 輔助用藥：鯊肝醇、利可君、肌苷注射液、生血寶顆粒重組人粒細(xì)胞

5、集落刺激因子(G-CSF) 的應(yīng)用 何時(shí)用 如何用 何時(shí)停 When對(duì)于對(duì)于3 3和和4 4度必須使度必須使用。用。I I度可以不用度可以不用；2 2度度、3 3度度根據(jù)情根據(jù)情況（是否有下降趨況（是否有下降趨勢(shì)）勢(shì)）化療結(jié)束后化療結(jié)束后24-24-4848h h使用使用 2-5 2-5ug/ug/kg/kg/d dHow中性粒細(xì)胞絕對(duì)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值值5 510109 9/L/L白細(xì)胞白細(xì)胞101010109 9/L /L 即可即可停用停用Stop13粒細(xì)胞缺乏或粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱：WBC1.0109/L或ANC*0.5109/L時(shí)隔離措施：隔離措施：入住無(wú)菌層流病房，紫外線消毒2次/天，每次

6、30 min進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手35min預(yù)防感染：預(yù)防感染：常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌素，根據(jù)發(fā)熱程度選擇口服或靜脈對(duì)于疑有感染者進(jìn)行血細(xì)菌+真菌培養(yǎng)（G、GM實(shí)驗(yàn)）等分泌物培養(yǎng)。每天都要復(fù)查血常規(guī)（惠爾血 300ug ih Qd/bid）直到無(wú)發(fā)熱3天以上，且WBC連續(xù)2次大于10*109/L 血小板血小板 減少減少 的護(hù)理的護(hù)理 減少活動(dòng) 避免增加腹壓防止粘膜損傷鼻出血的處理 顱內(nèi)出血的觀察 血小板減少的處理15注射用重組人白介素-11【藥理作用】 促血小板生長(zhǎng)因子，可直接刺激骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化?！居梅ㄓ昧俊炕熃Y(jié)束后24-48h 25ug/k

7、g,(3 mg/d) ih qd，療程一般為7-14天。 輕度血小板減少癥劑量可調(diào)整為12.5ug/Kg(1.5mg/d) 血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)后及時(shí)停藥。使用期間應(yīng)注意毛細(xì)血管滲漏綜合征的監(jiān)測(cè)，如體重增加、浮腫、胸腹腔積液等（可適當(dāng)利尿處理，停藥是唯一辦法）。血小板減少的處理血小板減少的處理輸注血小板 有血小板減少而且有嚴(yán)重出血傾向 PLT為20109/L以下應(yīng)考慮輸注 1單位單采血小板可提高20*109/L左右。然而，外源性血小板的壽命通常僅能維持5-7天左右，而且反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生抗體 血小板減少的處理血小板減少的處理重組人促血小板生成素（TPO）的應(yīng)用 TPO是刺激巨核細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的細(xì)胞因子，從而升高血小板數(shù)目。適用對(duì)象為血小板低于50109/L且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板的患者。 300 iu/kg/d（15000u/d）皮下注射，7-14天為一療程。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)超過(guò)50109/L可停用 不足之處是起效較慢，通常需要連續(xù)使用5天以后才有效果，故在有4度血小板減少歷史的患者中預(yù)防性使用 正常人體內(nèi)骨髓造血容積正常人體內(nèi)骨髓造血容積 部位（造血部位）部位（造血部位） 骨髓容積（）骨髓容積（）顱骨（不含下頜骨）顱骨（不含下頜骨） 12上肢帶骨（