1、. .標準使用硝酸酯類藥物一、 禁忌癥：過敏、肥厚梗阻性心肌病、嚴重主動脈狹窄、低血壓SBP90mmHg,不與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)用*那非 偉哥二、 硝酸酯類藥物的作用1. 小劑量時，主要舒X大的容量靜脈，隨劑量增加，大、中傳輸動脈擴X，結果：回心血量下降， 心室容積下降， 左心室灌注壓、收縮壓下降， 心室壁X力下降心肌需氧量的決定因素， 心肌前負荷下降， 心肌氧需求量MVO22. 大劑量時，那么舒X外周阻力小動脈，心臟后負荷下降，心肌氧需求量進一步下降MVO2 伴隨的負效應 - 反射性心動過速和心肌收縮力增加 - 增加氧耗量3. 只有極大劑量時才使微動脈擴X。4. 硝酸酯對冠脈循環(huán)的局部效應1

2、) 擴X心外膜大的傳輸動脈，預防或逆轉冠狀動脈收縮或痙攣2) 舒X側枝循環(huán)動脈，側枝血流增加，改善缺血區(qū)域血供3) 臨床常用劑量范圍內不擴X微動脈的血管效應，防止“冠脈4) 竊血三、 硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用的機理· 舒X冠脈血管,降低心臟的前、后負荷· 促進血流向易于缺血的心內膜下分布，改善缺血區(qū)血供· 改善大動脈的順應性· 改善LV 重塑 · 抑制血小板聚集· 抑制白細胞黏附于血管內皮· 降低血管內皮細胞的氧化X力· 抗LDL脂蛋白的氧化作用四、 硝酸酯類藥物的分類· 硝酸甘油nitroglycerin,

3、 NTG：· 二硝酸異山梨酯isosorbide dinitrate, ISDN：消心痛，異舒吉· 單硝酸異山梨酯isosorbide mononitrate, ISMN：依姆多 魯南欣康、長效心痛治、德脈寧、異樂啶· 戊四硝酯pentaerythrityl tetranitrate, PET：已很少應用五、 ISDN和5-ISMN的藥代動力學區(qū)別ISDN 5-ISMN生物利用度 20-25% 100% 半衰期30-60 min 4-5 h活性代謝產(chǎn)物 2-ISMN, 5-ISMN 無血漿水平 低 高 六、 常見硝酸酯類藥物的藥理學特性藥物名稱 常用劑量(mg)

4、起效時間(min) 藥效維持時間舌下含服NTG 0.3-0.6 2-5 20-30 min 舌下含服ISDN 2.5-10.0 5-20 45-120 min口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-45 2-6 h口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 10-14 h 口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 10-14 hAHA/ACC的ACS 治療指南· 急性期的抗缺血和抗心絞痛治療硝酸酯藥物的在急診治療時的I 類推薦： - 進展性缺血：舌下含服NTG: 0.4mg 5min 0.4mg 5

5、min 0.4mg，共3次， 然后評估靜脈用藥的必要性- 對進展性缺血、高血壓和肺充血的病人予以NTG靜脈治療胸痛不緩解、心功能不好靜滴從小劑量開場，起始劑量：5-10mg/min(非吸附性輸液器)； 25mg/min(聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-20mg /min每3-5min遞增一次直至病癥緩解或血壓下降10%，血壓高者將30%，病癥緩解后12小時該口服防耐藥，不宜靜滴超過24-48小時。 劑量上限： 200 mg /min5-單硝不宜靜滴：靜滴使用起效慢，5小時才達峰，口服使用起效快。硝酸甘油：1片，坐位服用，站著服用，要防止摔倒。躺下服用不好，降低下肢儲血。應避光，整瓶不超過6個月，

6、經(jīng)常翻開，失效。長效：5-單硝：30mg,60mg，每天1次。副反響：頭痛、面部潮紅。劑量調整的參考：缺血病癥的改善及血壓效應· 急性期硝酸酯藥物應用的本卷須知： - 連續(xù)靜脈給藥24小時，即產(chǎn)生耐藥性；- 假設需連續(xù)24小時以上靜點，那么應小劑量連續(xù)給藥 - 假設缺血病癥或體征消失，持續(xù)靜脈使用NTG是不正確的；- 假設在連續(xù)使用靜脈NTG過程中出現(xiàn)缺血復發(fā)，增加給藥劑量，可 恢復藥物反響；病癥控制數(shù)小時后，再在試圖增加硝酸酯無藥期 - 對穩(wěn)定的患者，持續(xù)靜脈NTG24小時內，即過渡為非耐藥制劑的 口服藥· 急性期的抗缺血和抗心絞痛治療硝酸酯藥物在住院治療中的推薦： -

7、最初48小時內，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療， 但應同時合用降低病死率的藥物b-阻滯劑和ACEI等I-B - 48小時后，對復發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、口服或局部 的硝酸酯藥物，但仍需與b-阻滯劑和ACEI等合用II-B - 24小時或48小時后，對無缺血復發(fā)或持續(xù)缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能獲益，只是也許獲益幅度較小, 在目前實踐中難于確定II-b - SBP<90mmHg或低于基線30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C) 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 2003-2006-2007ACC/A

8、HA/ESC/中華醫(yī)學會心血管學分會/中華心血管病雜志編委會· 藥物治療：預防MI和死亡，減輕病癥的藥物推薦- 無禁忌癥使用阿斯匹林I-A - 無論之前有無MI，只要無禁忌癥，b-阻滯劑作為首要選擇 (I-A) - 糖尿病和/或LV失調的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-膽固醇的藥物I-A - 舌下含服或噴用NTG，用于即刻終止心絞痛發(fā)作 (I-B) - b-阻滯劑存在禁忌癥時，首選鈣拮抗劑或長效硝酸酯控制病癥 (I-B) - 單用b-阻滯劑效果不佳時，合用鈣拮抗劑或長效硝酸酯 (I-B) - 假設b-阻滯劑出現(xiàn)不良反響，鈣拮抗劑或長效硝酸酯作

9、為替代 (I-C)AHA/ACC指南推薦的硝酸酯的抗心絞痛劑量藥物名稱給藥途徑藥物劑量作用持續(xù)時間 NTG舌下含服0.3-0.6mg 最大 1.5mg 1-7min  靜脈 5-200 mcg/min Tolerance in 7-8h ISDN 口服 5-80mg, 2 or 3 次/天 Up to 8 h 口服，緩釋靜脈 40mg, 1-2 次/天 1.25-5.0 mg/h Up to 8 hTolerance in 7-8h ISMN 口服 20mg, 2次/天 12-24 h 口服，緩釋 60-240mg, 1次/天 12-24h b-受體阻滯劑與硝酸酯

10、類聯(lián)合抗缺血治療· 硝酸酯類的作用： - 血管擴X效應：心臟前、后負荷和LV舒X末期容積 下降，心肌氧耗量下降 - 擴X冠脈，改善側枝循環(huán)· 硝酸酯類的副作用 - 增加交感緊X度 - 引起反射性心動過· 硝酸酯類的耐藥性· b-受體阻滯劑的副作用： - 顯著減慢心率后，可能增加LV容量 舒X末期壓力和室壁X力 - 心肌需氧量增加兩者相互取長補短，相得益彰穩(wěn)定性心絞痛診療指南(ESC 2006)· 降低病癥和缺血的藥物 - 短效/長效硝酸酯類 (IB) - - 受體拮抗劑 (IA) - 鈣通道阻滯劑 (IC) - 鉀通道開放劑/竇房結阻滯劑 (I

11、Ia) · 改善預后的藥物 - 阿司匹林(IA)、 - 他汀類(IA)、 - ACEI(IA)、 - 口服-受體阻滯劑(IA)硝酸酯類臨床應用中的主要問題 - 耐藥性 - 頭痛耐藥產(chǎn)生原因：頻繁口服給藥連續(xù)給藥超過24小時持續(xù)靜脈給藥硝酸甘油貼片持續(xù)貼用，應12小時后揭去貼片要設置無硝酸甘油間期，起到預防耐藥，多設在晚上，如果晚上痛，那么晚上給藥，間期設在白天。偏心給藥： 二硝酸 30mg 2/日8pm 5pm 5單硝 20mg 2/日 7am 2pm5單硝緩釋片 1/日在12小時無硝酸間期中，應有其他抗心絞痛藥物：-受體阻滯劑、鈣拮抗劑如何抑制硝酸酯類藥物的耐藥性· 每天

12、需有10-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval - 偏心給藥，如:消心痛間隔 > 10-12 h 第二天第一天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:005-ISMN普通劑型欣康 20mg bid：兩次給藥間隔7 h第一天 間隔 > 14 h 第二天8:00 - -14:00 - - 8:00 - 或采用更先進的劑型依姆多：更有效覆蓋缺血發(fā)作· 起效快：0.5-1h· 峰濃度持續(xù)4-6h, 有效濃度維持12-14h 有效覆蓋心絞痛的高發(fā)時段 低于治療濃度時間10-12h 有效防止耐藥性· 谷濃度非零狀態(tài) a nitrate-low rather than nitrate-free interval 有效防止反跳性心絞痛白天發(fā)作型：清晨給藥夜間發(fā)作型：黃昏給藥硝酸鹽的頭痛問題· 發(fā)生率20-30%，頭痛是硝酸鹽起作用的一個標志· 頭痛與劑量有關，長期使用可逐漸消失。因此，初始治療可從小劑量開場，幾天后調高至目標劑量· 阿斯匹林緩解單硝酸異山梨酯引起的頭痛，而又不損害后