1、平陽(yáng)霉素碘油超選擇性栓塞治療肝血管瘤doi ： 10.14033/jki.cfmr.2015.12.063肝血管瘤為臨床常見(jiàn)的肝臟良性病變，女性發(fā)病率高于男性，其中50% 70%無(wú)臨床癥狀而在體檢或影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)。自 Zeng 等 1 以平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞肝血管瘤以來(lái)，肝血管瘤的介入栓治療，在醫(yī)學(xué)界得到了廣泛的認(rèn)可。筆者對(duì) 100 例肝血管瘤患者采用平陽(yáng)霉素碘油乳劑行超選擇性插管栓塞治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取 2009 年 10 月 -2012 年 10 月來(lái)筆者所在醫(yī)院進(jìn)行介入栓塞治療肝血管瘤患者100 例，其中男43 例，女 57 例，年齡2

2、8 65 歲，平均(43.8 1.5)歲。病灶大小2.5 15 cm，單發(fā)38 例，多發(fā)62 例。 75 例以癥狀性肝血管瘤進(jìn)行栓塞，主要表現(xiàn)為上腹部不規(guī)則的疼痛，在肝左葉的病灶疼痛較為明顯。其余25 例均是體檢發(fā)現(xiàn)，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，患方要求栓塞治療。所有患者術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描或MR檢查，確定為肝血管瘤，血清AFP正常，血液分析、尿液分析、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝、腎功能檢測(cè)均正常，肝功能Child-Pugh 分級(jí)均為A級(jí)。1.2 治療方法所有患者均在DSA下進(jìn)行，采用改良Seldinger 法右股動(dòng)脈穿刺成功后，留置5 6F 動(dòng)脈鞘， 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5F-RH導(dǎo)管或亞西諾導(dǎo)管進(jìn)行選擇性腹腔

3、動(dòng)脈造影，造影劑為碘海醇，高壓注射，以6 7 ml/s 注入12 20 ml 。若造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)多發(fā)性病灶， 且病灶不是同一根供血?jiǎng)用}者，為了預(yù)防急性肝功能衰竭，選擇病灶最大或可能引起癥狀的病灶進(jìn)行栓塞，其余的半年后再?zèng)Q定栓塞方案。全部病例均采用SP微導(dǎo)管或Progreat 微導(dǎo)管超選擇性到達(dá)病灶供血?jiǎng)用}，以2 ml/s 注入碘海醇6 ml ，再次造影確認(rèn)，盡量避開(kāi)正常肝組織進(jìn)行栓塞。栓塞劑為平陽(yáng)霉素816 mg加超液態(tài)碘油10 20 ml，用注射器進(jìn)行乳化，制成栓子，在透視下脈沖式注入，盡量使瘤體充滿。術(shù)中給予肌肉注射杜冷丁 50 100 mg 進(jìn)行止痛。術(shù)后靜脈滴注保肝藥1 周 2 。1.

4、3 栓塞治療肝血管瘤的適應(yīng)證（ 1）有癥狀的肝血管瘤。（2）病灶位于肝包膜下，受外力作用容易破裂出血者。（3）患者有較大的心理壓力者，不論大小均為適應(yīng)證。1.4 觀察指標(biāo)檢查前和手術(shù)治療后6 個(gè)月 2 年采用CT來(lái)評(píng)價(jià)碘油的沉積情況，并觀察治療后血管瘤的縮小情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。2 結(jié)果100 例患者術(shù)后6 9 個(gè)月、 1 年、 2 年復(fù)查CT或 MR， 98%的病例均有不同程度的療效。在術(shù)后6 個(gè)月主要了碘油沉積情況， 80 例碘油良好，20 碘油沉積不良?？s小程度大于80%者 53例， 縮小程度在50% 80%有 35 例， 縮小程度小于50%的有10 例，2 例無(wú)變化。未發(fā)生膽囊壞死、

5、肝膿腫及肝破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，1 例第一次復(fù)查發(fā)現(xiàn)脾腫大。同一患者治療前后CT比較見(jiàn)圖1、圖 2。3 討論3.1 肝血管瘤的診斷肝血管瘤并非真證意義上的腫瘤，在介入治療之前，不一定要有病理診斷。對(duì)于富血型的血管瘤，各種影像學(xué)都有特征性表現(xiàn) 3 。 對(duì)于少血供型的血管瘤，需依靠多項(xiàng)影像學(xué)檢查來(lái)確診，目前筆者所在醫(yī)院常用的有超聲、CT、 MRI、 DSA、 核素血池顯像。本組病例除術(shù)中DSA造影診斷外，在術(shù)前還必須有MR或 /和 CT診斷，在MR或 /和 CT檢查前，大部分患者已有彩超的支持。有以上 2 項(xiàng)影像學(xué)檢查呈特征性改變即可確診4 。圖 1 術(shù)前CT表現(xiàn)圖 2 術(shù)后9 個(gè)月復(fù)查CT造影表現(xiàn)：

6、本組病例來(lái)自肝動(dòng)脈供血者60 例，胃左動(dòng)脈供血者 22 例， 腸系膜上動(dòng)脈供血者16 例。 從動(dòng)脈造影表現(xiàn)來(lái)看肝血管瘤可分為三型：為富血型，型為少血供型，為動(dòng)靜脈分流型（AVS）。本組病例富血供型80 例（80%），造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期出現(xiàn)病灶染色、血竇、血管湖顯影，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、團(tuán)狀造影劑濃染，即“樹(shù)上掛果征”， 實(shí)質(zhì)期由周?chē)蛑行闹饾u顯示更多的血竇及血管湖，靜脈期造影劑仍然滯留，形成典型的“早出晚歸”的特征性表現(xiàn)。少血供型 20 例，表現(xiàn)為動(dòng)脈期有少量異常血竇， 實(shí)質(zhì)期顯示小部分瘤體邊緣，本組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈靜脈分流型。3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及治療肝血管瘤行栓塞治療時(shí)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)

7、厭食、胃部不適、嘔吐、發(fā)熱等，嚴(yán)重并發(fā)癥如肝動(dòng)脈損傷或破裂，狹窄或閉塞，動(dòng)脈脈瘤，肝壞死，腸管壞死，膽囊壞死，膽汁瘤及其他異位栓塞5 。 預(yù)防栓塞后綜合征，術(shù)后給予止吐、止痛、保肝治療，3 5 d 可以緩解；肝動(dòng)脈損傷或破裂、狹窄或閉塞、動(dòng)脈脈瘤，在術(shù)中要認(rèn)真觀察造影圖像，盡量減少來(lái)回插管次數(shù)，動(dòng)作要輕揉；肝壞死、腸管壞死、膽囊壞死的預(yù)防主要是盡量將導(dǎo)管插至靶血管，避開(kāi)胃十二指腸動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈及正常的肝組織動(dòng)脈，電視下觀察栓子無(wú)反流。對(duì)于少血供者可減小用藥量，具體視血竇充填程度而定。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作可避免肝膿腫的發(fā)生。多發(fā)病灶行分次栓塞，特別是分別位于肝左、右兩葉的病灶，筆者認(rèn)為至少分兩次栓塞

8、，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)處理。 本組病例有1 例術(shù)后 3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)脾腫大，沒(méi)有明顯血小板減少，在CT掃描上未見(jiàn)明確的異位栓塞，該患者病灶位于肝左葉，是否與栓塞有關(guān)，目前仍在繼續(xù)觀察中。3.3 平陽(yáng)霉素治療血管瘤的機(jī)理平陽(yáng)霉素是一種抗腫瘤的抗生素，其栓塞機(jī)制為平陽(yáng)霉素能產(chǎn)生人體內(nèi)最活躍、最強(qiáng)有力的氧自由基。氧自由基與DNA結(jié)合，造成DNA堿基的改變，使DNA單鏈斷裂，阻止DNA復(fù)制，同時(shí)氧自由基直接損傷細(xì)胞膜，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管塌陷達(dá)到治療目的。碘油本身無(wú)治療作用，而是利用其高密度在X線下便于觀察，其流動(dòng)性，可以進(jìn)入腫瘤血管，其滯留性可以停留在腫瘤血管內(nèi)，它作為平陽(yáng)霉素的載體將平陽(yáng)霉素帶

9、入肝血管瘤的異常血竇中，在血管瘤的異常血竇中長(zhǎng)期停留，通過(guò)這種局部高濃度的平陽(yáng)霉素緩慢釋放達(dá)到硬化栓塞的目的，使異常血竇血栓機(jī)化瘤體皺縮達(dá)到治療目的6 。3.4 療效評(píng)估目前對(duì)肝血管瘤的栓塞療效評(píng)價(jià)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，有的學(xué)者參照世界衛(wèi)生組織腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)評(píng)價(jià)肝血管瘤的療效：即栓塞治療后最大垂直兩直徑乘積縮小大于25%為有效，縮小或增大均小于25%為穩(wěn)定，增大超過(guò)25%為無(wú)效7 。其實(shí)，肝血管瘤并非真正意義上的腫瘤，用腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)是否客觀，還有待進(jìn)一步商榷。因此，筆者認(rèn)為：通過(guò)治療后，病灶縮小或消失者為有效，病灶增大或無(wú)變化者視為無(wú)效。海綿狀血管瘤具有明顯的瘤腔或血竇，血流緩慢，加上畸形血管內(nèi)缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，缺乏吞噬和廓清作用，藥物注入瘤腔后局部濃度較高，輔助碘油栓塞阻斷血供，增加藥物在瘤腔內(nèi)的濃度及潴留時(shí)間，因此治療效果較好8 。 對(duì)于少血供型的肝血管瘤，攜帶平陽(yáng)霉素的碘油栓子進(jìn)入瘤腔或血竇就少，短期內(nèi)被正常肝細(xì)胞代謝，達(dá)不到預(yù)期治療目的，本組2 例無(wú)效者，就