1、SHOOTING循環(huán)管道進(jìn)氣一、 靜脈管道或泵頭中進(jìn)氣原因：4 氣體通過(guò)靜脈管道進(jìn)入右心房。 2靜脈插管的位置。 3靜脈插管和管道間的接頭連結(jié)不嚴(yán)密。 4連接靜脈壓力監(jiān)測(cè)管道的活塞漏氣。處理： 1夾住ECMO插管和旁路 2停泵 3病人機(jī)械通氣維持心輸出量，尋找漏氣部位 4在靜脈管道的Luer孔（排氣孔）處連接一50ml注射器5將泵頭從外部驅(qū)動(dòng)裝置取出6使泵頭低于靜脈插管，抖動(dòng)輕敲循環(huán)管道將氣體排到注射器內(nèi)7將所有的氣體排到注射器內(nèi)8將泵頭放回外部驅(qū)動(dòng)裝置9重新建立ECMO，開(kāi)放靜脈夾，使泵速達(dá)到700RPMs，開(kāi)放動(dòng)脈夾將泵速升至所需的流量二、氧合器中的氣體原因：1錯(cuò)誤的預(yù)充步驟2氧合器膜破裂

2、3氣體流量高而泵流量低4血液中的氧分壓高于大氣壓力5來(lái)源于泵頭或 靜脈管路中的氣體6來(lái)源于氧合器接頭的氣體7來(lái)源于取血標(biāo)本加藥口的氣體處理： 1將泵頭和氧合器之間及各旁路均夾住 2關(guān)泵 3病人機(jī)械通氣維持心輸出量，尋找漏的部位 4在血液過(guò)濾旁路上接一50ml注射器，傾斜氧合器使旁路高于循環(huán)管道 5輕敲抖動(dòng)氧合器將氣體排到50ml注射器內(nèi)6重新建立ECMO，如果懷疑氧合器膜斷裂需更換氧合器，期間病人按照傳統(tǒng)方法支持治療。三、血液過(guò)濾管道或循環(huán)通路中的氣體 原因：1 濾器預(yù)充不正確 2血液過(guò)濾管道中的接頭太松 3通過(guò)加藥孔注入血濾器內(nèi)的氣體處理： 1夾住血濾器和氧合器之間及取樣孔加藥孔與氧合器之間

3、的管道 2關(guān)閉任何輸注通路，將50ml注射器接到取樣孔加藥孔處，輕敲血濾器使氣體進(jìn)入注射器3氣體排凈后開(kāi)放各通路四、氣體在熱交換器的頂端原因：1由于氧合器膜破裂，氣體通過(guò)氧合器進(jìn)入熱交換器2來(lái)源于血濾器或取樣孔加藥孔的氣體3氧合器與熱交換器之間的接頭太松或漏氣4熱交換器本身漏氣處理：1檢查氣體是否進(jìn)入動(dòng)脈管道，如果已經(jīng)進(jìn)入立即停止ECMO，（少量的氣體不需處理可留在熱交換器的頂端）2夾住旁路和動(dòng)靜脈管路，關(guān)泵 3病人機(jī)械通氣維持心輸出量，檢查漏氣部位4在取樣孔加藥孔處加一50ml注射器，抬高血濾器將氧合器從固定裝置上移開(kāi)，輕輕敲打使氣體從熱交換器進(jìn)入氧合器的頂端最后進(jìn)入注射器內(nèi)5當(dāng)所有的氣體排

4、出后，關(guān)閉取樣孔加藥孔處三通，將氧合器重新放回固定裝置內(nèi)6重新建立ECMO，開(kāi)放旁路五、氣體在動(dòng)脈管路中及進(jìn)入病人體內(nèi) 原因：1 合器破裂（或排氣口堵塞）2 管接頭松脫3 交換器漏氣4靜脈管路的活塞開(kāi)放，當(dāng)流量低時(shí)氣體通過(guò)旁路進(jìn)入循環(huán)管道處理： 1夾住動(dòng)靜脈管路和旁路，關(guān)泵 2將病人置于頭低腳高位(Trendelenburg位) 3給病人機(jī)械通氣維持心輸出量，檢查漏氣部位 4準(zhǔn)備好充足的液體（備血） 5在動(dòng)脈插管處接一帶有50ml注射器的三通6如果在動(dòng)脈插管中看到氣體，用注射器將血液抽出，當(dāng)看到氣體進(jìn)入動(dòng)脈插管時(shí)，立即夾住動(dòng)脈插管 7將動(dòng)脈管路打開(kāi)，輕輕敲打?qū)怏w排到注射器內(nèi)，根據(jù)需要給病人補(bǔ)

5、液 8檢查其它的循環(huán)管道，輕敲氧合器，如果發(fā)現(xiàn)氣體出現(xiàn)在纖維膜表面，表明纖維膜破裂需更換氧合器9如果沒(méi)有氣體出現(xiàn)，可重新建立ECMO氧合器故障一、PO2下降，SVO2降低 原因：1 氧濃度不夠（空氧混合器故障）2 灌注流量不足3 氧合器氧和不良 處理：1 提高氧濃度（FIO2）2 提高流量3 更換氧合器二、氧合器內(nèi)凝血 原因：抗凝不充分 處理：追加肝素延長(zhǎng)ACT，如影響氧合或CO2排除則更換氧合器三、 pCO2升高 原因： 1 通氣量不夠2 排氣孔堵塞3 排氣孔處血漿滲出、漏血處理：1 增加通氣量2 檢查排氣孔帽是否去掉3 監(jiān)測(cè)氧合器前后血?dú)猓琾O2降低pCO2升高至難以糾正的水平，則更換氧合

6、器 四、氧合氣漏血 /變溫管內(nèi)進(jìn)血原因：1 氧合器纖維膜破裂2 氧合器纖維膜封膠不嚴(yán)密處理：1 逐漸減流量停泵2 維持機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)3 更換氧合器泵頭故障一、 泵頭破裂出血 原因：1 安裝時(shí)有機(jī)溶劑（酒精）涂抹接頭2 長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流泵產(chǎn)熱處理：安裝時(shí)切忌用酒精涂抹接頭，更換離心泵二、 靜脈壓（入泵口）逐漸降低血流量隨之下降 當(dāng)?shù)土髁繄?bào)警出現(xiàn)時(shí)，靜脈壓負(fù)值越大，血流量越小，血氧飽和度越低，如果這種情況持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人需用機(jī)械通氣支持，入泵血流量降低的主要原因有：1 病人頭部位置改變2 靜脈插管的位置改變3 過(guò)度利尿及出血使病人的血容量減少4 纖維蛋白凝塊在入泵管道內(nèi)處理：1 調(diào)整靜脈插管位置

7、2 抬高患者體位3 補(bǔ)充血容量三、泵的動(dòng)脈血流量降低（靜脈壓不降低）當(dāng)?shù)土髁繄?bào)警出現(xiàn)時(shí)，動(dòng)脈插管的壓力升高，而靜脈壓維持正常甚至升高，病人的血氧飽和度隨血流量的降低而下降，血流阻力增加的主要原因有：1動(dòng)脈壓升高2病人頭部位置改變3動(dòng)脈插管位置改變4氧合器、熱交換器、動(dòng)脈插管及動(dòng)脈管道內(nèi)發(fā)生凝血處理：1 調(diào)整動(dòng)脈插管位置2 適當(dāng)使用擴(kuò)血管藥或加深麻醉3 檢查ACT抗凝是否充分6病人pO2改變動(dòng)脈pO2升高 病人一般情況較好： 肺功能改善 ECMO血流率較高 病人一般情況差： 張力性氣胸？ 胸腔積血？ 心包積氣？組織壞死（發(fā)生酸中毒）感染？低灌注 病人pO2下降 紫紺，酸中毒 氣胸或肺不張通氣障礙

8、，病人的分泌物堵塞通氣管道內(nèi)有液體ECMO血流量太低循環(huán)旁路流量太高肺部血流量降低動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？肺血管壓力升高機(jī)械因素：氣體管道泄漏或未連接氧合器故障通氣中的FiO2太低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：肺部膨脹后癲癇發(fā)作顱內(nèi)大出血病人一般情況較好：肺部灌注改善氧氣交換改善7病人的pCO2改變 pCO2升高 病人呼吸急促，酸中毒 通氣流量太低 需要機(jī)械通氣支持氣胸 輸血中的檸檬酸鹽或碳酸氫鹽過(guò)多 機(jī)械因素： 氧合器故障 氣管插管有問(wèn)題 pCO2降低 病人呼吸暫停，堿中毒 通氣流量太高 機(jī)械通氣過(guò)度 肺順應(yīng)性改善 病人呼吸急促，堿中毒： 氧合器后血?dú)鈖CO2高 腦功能障礙 病人呼吸急促，酸中毒： 血液中存在其它

9、有機(jī)酸8尿量改變 尿量減少： 低血容量： 病人低血壓，全身呈花斑狀 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用ECMO前低氧血癥： 缺血性腎損傷 提高泵流量，增大利尿劑劑量 可試用血濾器 毛細(xì)血管漏綜合征 水腫的病人，灌注量低 提高泵流量，應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用影響肌收縮力的藥物 泵流量低 提高泵流量 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？ 可做心臟超聲證實(shí)血紅蛋白尿 血清明顯變紅 檢查血漿Hb 血漿Hb > 1.0 g/L 泵故障，循環(huán)管道內(nèi)或泵內(nèi)凝血 更換泵頭或管道 腎功能衰竭 可做腎臟超聲 泵速太高 降低泵速 入泵壓力< -60 mmHg 檢查插管及病人的位置，必要時(shí)補(bǔ)充血容量 病人有膿毒血癥DIC，血小板計(jì)數(shù)低，PT及APTT延

10、長(zhǎng)，F(xiàn)DPs升高 做血培養(yǎng)，檢測(cè)PT，APTT及FDPs 尿量增加 對(duì)血流量改善的反應(yīng) 損傷后利尿 肺功能改善 毛細(xì)管滲漏后“恢復(fù)利尿”9病人出血 血壓降低，脈率增快 ACT太高？ 減少肝素用量 Hb降低，存在肉眼可見(jiàn)的出血 在使用ECMO之前的一些操作 檢查出血部位 肝素劑量和ACT太高 減少肝素用量，監(jiān)測(cè)ACT 內(nèi)出血 氣胸等 應(yīng)用X線檢查 NEC（壞死性小腸結(jié)腸炎），囟門(mén)張力增加 癲癇發(fā)作，中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 創(chuàng)傷 應(yīng)用超聲檢查 血小板計(jì)數(shù)低 血小板在循環(huán)通路中被破壞 輸血小板 DIC 監(jiān)測(cè)PT，APTT，F(xiàn)DPs 輸血小板，新鮮冰凍血漿等 感染敗血癥 血培養(yǎng)，應(yīng)用有效的抗生素治療ECMO前檢查記錄粘貼病人標(biāo)簽 管道消毒 用CO2預(yù)充3分鐘 與水箱管道連接 應(yīng)用晶體預(yù)充，循環(huán)管道排氣 加入白蛋白，在管道中循環(huán)5分鐘 藥品準(zhǔn)備 藥物名稱： 檢查所取血液及新鮮冰凍血漿 記錄編號(hào)： 氣體管道與氧合器連接，調(diào)