1、導管相關血流感染導管相關血流感染的監(jiān)測與預防的監(jiān)測與預防感染管理-疾病預防控制處 李六億2013年9月主要內容 導管相關血流感染（CRBSI） 感染概況 CRBSI的定義 CRBSI的診斷 CRBSI的監(jiān)測 預防CRBSI的主要措施3CRBSI感染概況 CRBSI主要與CVCs相關 美國，1,500,0001,500,000中心靜脈導管日/年 血流感染（BSI）發(fā)生率：5.35.3例次例次/1000/1000導管日導管日 BSI例數：8 80,0000,000例次/年3American centers for disease control and prevention. Guideline

2、for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR, 2002; 51/No.RR-104CRBSI帶來的嚴重后果帶來的嚴重后果 在美國，每年8 80,0000,000例例 歸因死亡率歸因死亡率10%-25%10%-25% 每年由CR-BSI 引起的病人死亡在8 8,000-20,000,000-20,000例例 每例感染花費$3,700-29,000$3,700-29,000 在美國每年花費$2.9-32$2.9-32億億4American centers for disease control and p

3、revention. Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR, 2002; 51/No.RR-10Darouiche, R.O. Nosocomial BSI and Second-Generation Vascular Catheters in Wenzel, R prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. 2003. Van Gessel, H et al. Multiple interventions

4、associated with low rates of CVC-associated, blood stream infections in the ICU. Presented at ARCHI, Brisbane, August 2005 CRBSI (Catheter-related BSI) 留置血管內導管患者，至少一份經皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽性，證實存在菌血癥或者真菌血癥，同時伴有感染癥狀(例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等)，除血管內導管外，無其他明確感染灶。并具有下列條件之一：導管相關血流感染的定義 USA CDC導管相關血流感染的定義 USA CDCCRBSI (Catheter-re

5、lated BSI) 導管半定量細菌培養(yǎng)陽性(15CFU/導管片斷)，或者定量培養(yǎng)陽性( (10103 3CFU/CFU/導管片斷導管片斷) )； 同時從導管培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結果一致(種屬和藥敏結果)； 從CVCs、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養(yǎng)，二者細菌濃度比例超過51； 同時從CVCs、外周靜脈抽血送細菌培養(yǎng)，CVCs所取血樣培養(yǎng)出現陽性的時間比外周血早2hr以上。7與與CRBSICRBSI相關的病原微生物相關的病原微生物78CRBSI感染來源感染來源8病人皮膚醫(yī)務人員的手導管輸液接口污染（長期留置導管） 穿刺部位污染（短期留置導管）其他位置的感染：泌尿道感染輸注液體污染CRBSI

6、感染來源感染來源 植入后一周內：管外管外細菌移行是主要的CRBSI的發(fā)生原因。 植入一周以后：管內管內細菌移行和生長是導致CRBSI的主要原因常見的導管相關感染 局部感染； 導管相關血流感染（CRBSI）； 栓塞性靜脈炎； 心內膜炎； 遷徙性感染灶，如肺膿腫、腦膿腫等。11常見感染類型的診斷常見感染類型的診斷導管細菌定植 插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現細菌15個或定量培養(yǎng)細菌濃度100。12常見感染類型的診斷常見感染類型的診斷局部感染 插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物13常見感染類型的診斷常見感染類型的診斷導管相關性血流感染 導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相

7、同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現而無明顯的其他感染來源； 血液感染病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是CR-BSI的間接證據。14CRBSI的診斷標準的診斷標準 臨床診斷標準符合下述三條之一即可診斷。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。1.經血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。1415CRBSI的診斷標準的診斷標準15導管外周靜脈條件結果判斷CRBSI可能導管較外周報陽快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍不能確定非CRBSI 病原學診斷(導

8、管保留)保留導管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間應接近（5MIN），各自做好標記。16CRBSI的診斷標準的診斷標準 病原學診斷（ 不保留導管）16導管尖端外周靜脈1 外周靜脈II結果判斷CRBSI可能培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI導管定植菌非CRBSI 不保留導管：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki 半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（following Vortex或超聲降解）。CRBSI的監(jiān)測 觀察C

9、VC局部情況及患者全身病情 及時正確采樣與送檢 填寫醫(yī)院感染病例登記表及相關表格 積極救治病人 分析感染的原因，采取有針對性的預防與控制措施 總結經驗CRBSI感染的采樣 標本采集的原則標本采集的原則 短期外周導管：采2套外周血做血培養(yǎng)，取導管尖端片斷培養(yǎng)。 采用中心靜脈導管和輸液港： 保留導管，至少取2套血培養(yǎng)。經外周靜脈穿刺采血至少1套，另外1套可以從導管中心或輸液港隔膜無菌方法采血，2個位置采血時間應接近，并標注采血時間和部位。 拔除可疑導管則采2套外周血做血培養(yǎng)，取導管尖端片段進行培養(yǎng)。CRBSI感染的采樣 標本的采集方法標本的采集方法 洗手或手消毒，再戴手套。 消毒血標本瓶口塞一遍，

10、待干60秒。 導管尖端標本：消毒導管周圍的皮膚，拔出導管，用無菌剪取導管尖端約5cm，置無菌容器中送檢。 經留置導管采血：安爾碘消毒，拔去導管蓋，消毒針芯。先插入無菌注射器抽吸至少0.5ml-1ml血液棄去，以消除干擾因素及導管末端的污染。另取一支無菌注射器抽血進行血液培養(yǎng)。CRBSI感染的采樣 標本的采集方法標本的采集方法 外周采血：至少采集2套，用以下方法消毒皮膚： 安爾碘消毒皮膚，作用30秒。 皮膚消毒三步法：先 乙醇消毒穿刺部位皮膚， 待干30秒；后碘伏消毒穿刺部位2遍，待干30 秒；再乙醇脫碘。 使用無菌注射器進行靜脈穿刺后,血標本直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭，輕輕顛倒混勻防血液凝固。

11、 操作后：處理廢物，洗手。盡快送檢，室溫保存。 CRBSI感染的采樣 采血量及套數采血量及套數 成人采血量：20ml/套，每套應包括一個需氧培養(yǎng)瓶和一個厭氧培養(yǎng)瓶。 嬰幼兒采血量：不能超過全血量的1%，通常兒童采血量2ml5ml,包括一個需氧培養(yǎng)瓶和一個厭氧培養(yǎng)瓶。 一個靜脈穿刺點只能采1套血標本，采集第2套血標本應該選擇第2個靜脈穿刺點。CRBSI感染的采樣 注意事項注意事項 送檢的導管長度一定保持約5cm，不可差距太大，采集時注意無菌操作，避免污染。 樣本標注采集時間，及時送檢，外周血和導管血時應分別標注，同時送檢。 血培養(yǎng)瓶常溫保存，切勿冷藏。 預防標本污染：做好手衛(wèi)生、皮膚消毒、無菌操

12、作。 CRBSI的監(jiān)測 觀察CVC局部情況及患者全身病情 及時正確采樣與送檢 填寫醫(yī)院感染病例登記表及相關表格 積極救治病人 分析感染的原因，采取有針對性的預防與控制措施 總結經驗發(fā)生CRBSI的危險因素 置管時間 置管部位 置管的條件 導管類型 病人患病的種類和病人的病情 醫(yī)院規(guī)模 病區(qū)因素防控CRBSI的主要措施 對插管的醫(yī)生和護理導管的護士進行相關教育和培訓；# #置管的位置：盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺 ；# #選擇導管的類型：抗菌導管 ；# #加強手衛(wèi)生；# #在留置中心靜脈導管的過程中，實施最大限度的無菌屏障：留置導管術時采用大手術鋪巾；# #使用2%的洗必泰進行皮膚消毒；預防CRBSI的主要措施 加強對導管相關血流感染的監(jiān)測； 避免把更換中心靜脈導管作為預防感染的措施；