1、12第九章第九章 心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┡K?。┓€(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死高血壓高血壓高脂血癥高脂血癥心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常13第一節(jié)第一節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。ü谛牟。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）14冠心?。╟oronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔阻塞，冠狀動脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起

2、的心肌導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠狀動脈功能性改變（痙病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。ú。╟oronary heart diseasecoronary heart disease），），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）15病因及發(fā)病機(jī)制多因素共同作用多因素共同作用危險因素（危險因素（risk factorrisk factor）：）：血脂異常血脂異常吸煙吸煙高血壓高血壓糖尿病糖尿病體力活動減少體力活動減少遺

3、傳因素遺傳因素年齡年齡性別性別16發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：脂肪浸潤學(xué)說：LDLLDL和和VLDLVLDL特別是氧化特別是氧化修飾的修飾的LDLLDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙細(xì)胞裂隙中膜中膜降解降解釋出各種脂釋出各種脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡泡沫細(xì)胞，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)沫細(xì)胞，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊成粥樣斑塊17發(fā)病機(jī)制血小板聚集和血栓形成學(xué)說：血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊粥樣斑塊實際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥實際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p

4、傷各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜內(nèi)膜炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形動脈粥樣硬化斑塊形成成18病理改變動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、動脈管壁增厚變硬、失去彈性失去彈性擴(kuò)張受限擴(kuò)張受限斑塊斑塊血管腔堵塞血管腔堵塞絕對縮小絕對縮小19泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998110動脈粥樣硬化血栓形成是許多疾病的共同病理基礎(chǔ)，其進(jìn)展性過程如下：正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊

5、斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/TIA/TIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病111穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修

6、復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜112斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜113外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜114冠心病臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死心肌梗死115一、穩(wěn)定型心絞痛一、穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）116 一、穩(wěn)定型心絞痛勞累勞累心肌缺血心肌缺血胸部及附近部位

7、發(fā)作性胸痛胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙伴心肌功能障礙無心肌壞死無心肌壞死117冠脈供血冠脈供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌張心肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力加強(qiáng)力加強(qiáng)循環(huán)血循環(huán)血量減少量減少冠脈固冠脈固定狹窄定狹窄 冠脈冠脈痙攣痙攣供血不能滿足心肌代謝的需要供血不能滿足心肌代謝的需要急劇、暫時性缺血缺氧急劇、暫時性缺血缺氧心絞痛心絞痛(AP)118臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛的特點：發(fā)作性胸痛的特點：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射側(cè)、左肩放射性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣

8、、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：持續(xù)時間：3 35min5min，超過，超過30min30min少見少見緩解方法：緩解方法：停止原來活動或含服硝酸甘油停止原來活動或含服硝酸甘油體征：體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快 119穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV120運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上121動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖: :紀(jì)錄紀(jì)錄2424小時小時, ,顯示活

9、動和癥狀出現(xiàn)時的顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。心電圖變化。3 3個個“1”ST1”ST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時間，持續(xù)時間 1min1min，間隔時間，間隔時間 1min1min122減低心肌耗氧量減低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán)促使冠脈側(cè)支循環(huán)心絞痛的治療原則123心肌耗氧心肌耗氧受體受體阻滯劑阻滯劑硝酸硝酸酯酯鈣拮鈣拮抗劑抗劑抗血小抗血小板藥物板藥物調(diào)脂調(diào)脂藥物藥物124心絞痛的藥物治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝

10、酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗125心絞痛的藥物治療緩解期 1.1.硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用：作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯硝酸甘油，硝酸異山梨酯2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌心肌氧耗氧耗：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾3.3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管，降

11、低心臟前后負(fù)荷管，降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗；擴(kuò)；擴(kuò)張冠狀張冠狀A(yù)A增加心肌血供；增加心肌血供；維拉帕米，硝苯維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓1264 4. .抗凝、抑制血小板聚集抗凝、抑制血小板聚集：改善微循環(huán)，：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成：預(yù)防血栓形成：aspirinaspirin，氯吡格雷，氯吡格雷5.5.調(diào)脂治療調(diào)脂治療：降低：降低LDLLDL、TC(TC(總固醇）、總固醇）、TGTG（甘油三酯），升高（甘油三酯），升高HDLHDL穩(wěn)定粥穩(wěn)定粥樣斑塊：樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀他汀127左冠狀動脈前

12、降支近左冠狀動脈前降支近端端95狹窄狹窄球囊擴(kuò)張支架植入球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失術(shù)后狹窄消失128CABGCABG嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命129二、不穩(wěn)定型心絞痛二、不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）130不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛定義：定義：勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：動脈粥樣斑塊破裂、糜爛動脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細(xì)胞免疫：巨噬細(xì)胞血栓形成血栓形成血管收縮血管收縮131臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛

13、相似，胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：但具有以下特點之一： 1.1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解化，硝酸類藥物難以緩解 2.2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)即可誘發(fā) 3.3.胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）132ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高133治 療原則原

14、則病情嚴(yán)重，盡早開始抗心肌缺血治療病情嚴(yán)重，盡早開始抗心肌缺血治療病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察監(jiān)控下動態(tài)觀察除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理134休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物治療藥物治療調(diào)脂藥物：他汀類調(diào)脂藥物：他汀類硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要時靜脈注射時靜脈注射受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳135抗血栓藥物：抗血栓藥物：肝素與低分子肝素肝素與低分子肝素抗血小板制劑抗血小板制劑阿司匹

15、林阿司匹林ADPADP受體拮抗劑受體拮抗劑血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a受體拮抗劑受體拮抗劑纖溶藥物：纖溶藥物：增加死亡率，并不推薦增加死亡率，并不推薦尿激酶尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（組織型纖溶酶原激活劑（t-PAt-PA）3.3.介入治療或介入治療或CABGCABG136三、急性心肌梗死三、急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）137急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義：即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動脈即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急

16、少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血所致的性缺血所致的壞死壞死。概述：概述：冠心病的嚴(yán)重類型冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率我國年發(fā)病率0.20.20.60.6死亡率極高死亡率極高138冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)1 1小時以上小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)與斑塊大小不一定相關(guān)AMIAMI可發(fā)生在無

17、心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制139促使斑塊破裂及血栓形成的誘因每日每日6Am6Am12Am12Am，交感活性增加時，交感活性增加時飽餐飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染等感染等140冠狀動脈病變冠狀動脈病變：AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病 理141冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分鐘少數(shù)壞死分鐘少數(shù)壞死1 12 2小時絕大部分呈凝固性壞死小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成陳

18、舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合病理演變：142先兆先兆新發(fā)心絞痛新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原有心絞痛加重原來有效的止痛措施減效或無效原來有效的止痛措施減效或無效可能伴有可能伴有ECGECG的異常改變的異常改變臨床表現(xiàn)143癥狀：癥狀：疼痛疼痛: :重、長、休息或含化硝酸甘油無效重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱，發(fā)熱，WBCWBC胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常心律失常: :最多見，尤其室性早搏；房室傳最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯低血壓和休克低血

19、壓和休克: :主要因為心肌主要因為心肌40%40%的廣泛壞的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致死，心排血量急劇下降所致心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰發(fā)生肺水腫，甚至右心衰144心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音心包摩擦音；收縮期雜音血血 壓壓: :一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù)其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰可有與心律失常、休克或心

20、力衰竭有關(guān)的其他體征竭有關(guān)的其他體征體征：145保護(hù)和維持心臟功能保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌挽救瀕死的心肌防止梗死區(qū)擴(kuò)大防止梗死區(qū)擴(kuò)大縮小缺血區(qū)范圍縮小缺血區(qū)范圍及時對癥處理，防止猝死及時對癥處理，防止猝死嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常心力衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則146保護(hù)和維持心臟功能保護(hù)和維持心臟功能心電監(jiān)護(hù)和一般治療心電監(jiān)護(hù)和一般治療: :休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理心肌營養(yǎng)藥物：心肌營養(yǎng)藥物：促進(jìn)心肌代謝：能量合劑等促進(jìn)心肌代謝：能量合劑等治療方案147挽救瀕死的心肌挽救瀕死的心肌抗血小板制劑抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥

21、物溶栓藥物尿激酶、鏈激酶尿激酶、鏈激酶等等介入治療介入治療PTCAPTCA和支架（和支架（stentstent）植入術(shù)）植入術(shù)148溶栓藥物及用法溶栓藥物及用法尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬萬U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜脈給藥，先推注靜脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴滴完，再完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完149PTCA150左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支近端近端9595狹窄狹窄球囊擴(kuò)張支架植入球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后

22、狹窄消失術(shù)后狹窄消失151及時對癥處理，防止猝死及時對癥處理，防止猝死控制心律失常：控制心律失常：易導(dǎo)致猝死，必須及易導(dǎo)致猝死，必須及時消除時消除用于控制快速型心律失常用于控制快速型心律失常利多卡因利多卡因Vf:Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫用于控制慢速型心律失常用于控制慢速型心律失常阿托品阿托品人工起搏器人工起搏器治療方案152解除疼痛解除疼痛: :嗎啡嗎啡/ /度冷丁度冷丁控制休克：控制休克：補(bǔ)液補(bǔ)液升壓藥物升壓藥物血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑其他：皮質(zhì)激素，洋地黃等其他：皮質(zhì)激素，洋地黃等153治療心力衰竭：治療心力衰竭：嗎啡嗎啡利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑多巴胺多巴胺154注意學(xué)習(xí)

23、課本內(nèi)容藥物不良反應(yīng)及防治P112藥物相互作用P113155第二節(jié)第二節(jié) 高血壓病高血壓病（Hypertension）156講授主要內(nèi)容概述概述病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷治療治療157概 述人群中舒張壓的分布情況人群中舒張壓的分布情況158原發(fā)性高血壓定義以體循環(huán)動脈壓升高以體循環(huán)動脈壓升高（收縮壓（收縮壓 140mmHg 140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg 90mmHg）為主要特點為主要特點的臨床綜合征，簡稱高血壓的臨床綜合征，簡稱高血壓損害重要靶器官：心、腦、腎和血管的結(jié)構(gòu)損害重要靶器官：心、腦

24、、腎和血管的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭伴全身代謝性改變伴全身代謝性改變159高血壓的分類1、依據(jù)病因分類原發(fā)性高血壓 （90%-95%） 繼發(fā)性高血壓2、依據(jù)高血壓病程進(jìn)展分類緩進(jìn)型和急進(jìn)型 急進(jìn)型又稱惡性高血壓少見高血壓急重癥（高血壓危象） 全身的小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀。160血壓的生理調(diào)節(jié)及抗高血壓的分類1.神經(jīng)調(diào)節(jié):交感神經(jīng)系統(tǒng)激活中樞神經(jīng)神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌收縮血壓中樞性抗高血壓藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥腎素能神經(jīng)末梢阻滯藥腎素能受體阻斷藥鈣拮抗劑擴(kuò)血管藥1612.體液調(diào)節(jié):腎素-血管緊張素-

25、醛固酮系統(tǒng)激活血管緊張素元激肽原腎素AngAngAT受體阻斷藥AT醛固酮分泌ACEIACE緩激肽失活血管擴(kuò)張血管收縮水鈉潴留血壓利尿藥(+)(-)(+)(+)(-)162高血壓的診治現(xiàn)狀腦血管疾病的重要病因和危險因素腦血管疾病的重要病因和危險因素心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽視，但水滴石穿的力量能夠最終初期容易忽視，但水滴石穿的力量能夠最終摧垮最強(qiáng)壯的人摧垮最強(qiáng)壯的人163發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNSCNS功能改變，交感神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高， COCO，阻力小動脈和小靜脈收

26、縮增強(qiáng)阻力小動脈和小靜脈收縮增強(qiáng)BPBP腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)激活：激活：血管緊張素血管緊張素IIII為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于ATAT1 1受體受體使小動脈收縮使小動脈收縮刺激醛固酮刺激醛固酮腎臟潴留過多水鈉腎臟潴留過多水鈉血容量血容量BPBP刺激去甲腎上腺素分泌刺激去甲腎上腺素分泌164發(fā)病機(jī)制血管重建血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗胰島素抵抗165166臨床表現(xiàn)( (一一) )癥狀癥狀: :大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸

27、等，不一定與血壓頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約約1/51/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)167臨床表現(xiàn)( (二二) )體征：體征：血壓：血壓：隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)聽診：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)168( (三三) )、主要合并癥：、主要合并癥：腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作（一過性腦缺血發(fā)作（TIATIA）冠心

28、病、心力衰竭冠心病、心力衰竭慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1.1.眼底動脈病變眼底動脈病變臨床表現(xiàn)169實驗室檢查常規(guī)檢查：常規(guī)檢查： 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動圖等聲心動圖等特殊檢查：特殊檢查： 2424小時動態(tài)血壓檢測、踝小時動態(tài)血壓檢測、踝/ /臂血壓比值、臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等性功能測定、血漿腎素活性等170

29、血壓測量是最基本診斷方法，操作必須正確171鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高高主要病因主要病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）172高血壓治療目標(biāo)最大限度地降低最大限度

30、地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險！心血管發(fā)病和死亡的總危險！173抗高血壓治療的目標(biāo)血壓恢復(fù)至正常水平1、正常血壓：收縮壓120mmHg, 舒張壓80mmHg。2、正常血壓高值：收縮壓120139mmHg， 舒張壓8089mmHg。174藥物治療藥物治療起效的基礎(chǔ)：藥物治療起效的基礎(chǔ)：改善生活方式改善生活方式減輕體重減輕體重減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入減少脂肪攝入限制飲酒限制飲酒增加運動增加運動175抗高血壓藥物降壓目標(biāo)1、普通高血壓患者：血壓降至140/90mmHg.2、年輕人或糖尿病及腎病患者：血壓降至130/80mmHg.3、老年人：收縮壓降至 動脈動脈AC

31、EI&ARB:ACEI&ARB:普利普利& &沙坦類藥物沙坦類藥物1113ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2

32、受體受體ARBARB阻阻斷斷ACEI,ARB:拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑11142.增排藥物：（1 1）洋地黃類藥物）洋地黃類藥物機(jī)制：機(jī)制： 抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交交換增加，強(qiáng)心換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)興奮迷走神經(jīng)減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證：適應(yīng)證： 急慢性心衰：急慢性心衰：急性心衰：毒毛花苷急性心衰：毒毛花苷K K慢性心衰：地高辛慢性心衰：地高辛 室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳11152.增排藥物：（2 2）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物 - -受

33、體激動劑：多巴胺受體激動劑：多巴胺 2 2- -受體擴(kuò)張周圍動脈受體擴(kuò)張周圍動脈磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng) cAMPcAMPCaCa2+2+11163 3、醛固酮受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑: :螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯抑制心血管的重構(gòu)抑制心血管的重構(gòu)4 4、 - -受體阻滯劑：美托洛爾受體阻滯劑：美托洛爾 受體上調(diào)，減少鈣內(nèi)流，緩逆心肌重塑受體上調(diào)，減少鈣內(nèi)流，緩逆心肌重塑1117非藥物治療：心臟移植絕對適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動力學(xué)障礙心衰引起的血流動力學(xué)障礙難治性心源性休克難治性心源性休克明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)10 mL/(kgmin)達(dá)到無氧代謝達(dá)到無氧代謝 持續(xù)限制日?；顒拥膰?yán)重缺血癥狀，不適合冠持續(xù)限制日常活動的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或狀動脈旁路手術(shù)或PCIPCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 1118第五節(jié)第五節(jié) 心律失常心律失常1119一、心律失常的基本概念和類型概念 是指心臟激動起源部位、激動的頻率和節(jié)律、激動傳導(dǎo)的速度與順序中任何一項的異常 緩慢型 用阿托品治療類型 快速型 如各種早搏、心動過速、 顫動或撲動，用本