1、心律失常的緊急處理心律失常的緊急處理中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院王景峰王景峰目目 錄錄 心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 各種心律失常的緊急處理各種心律失常的緊急處理 心律失常緊急處理常用技術(shù)心律失常緊急處理常用技術(shù)心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 首先識(shí)別及糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙首先識(shí)別及糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙心律失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)心律失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則決定處理原則血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律盡早采用電復(fù)律

2、終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施應(yīng)治療措施心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 基礎(chǔ)疾病和誘因的治療基礎(chǔ)疾病和誘因的治療在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正疾病的治療和相關(guān)病因的糾正有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行南的推薦進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫?/p>

3、因果，緊急救基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾 心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命挽救生命對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防兼顧治療與預(yù)防 心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施

4、，盡力減心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減 少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療 控制誘發(fā)因素控制誘發(fā)因素 結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作 在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建 議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療心律失常緊急處

5、理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 對(duì)心律失常本身的處理對(duì)心律失常本身的處理終止心律失常：主要是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心終止心律失常：主要是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常律失常改善癥狀改善癥狀 正確處理治療矛盾正確處理治療矛盾首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理危害較大的方面進(jìn)行處理 抗心律失常藥物應(yīng)用原則抗心律失常藥物應(yīng)用原則基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，

6、不主張聯(lián)合抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則目目 錄錄 心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 各種心律失常的緊急處理各種心律失常的緊急處理 心律失常緊急處理常用技術(shù)心律失常緊急處理常用技術(shù)各種心律失常的緊急處理各種心律失常的緊急處理 竇性心動(dòng)過(guò)速竇

7、性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 室性期前收縮室性期前收縮 寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 加速室性自主心律加速室性自主心律 多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)/ /無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速/ /心室顫動(dòng)風(fēng)暴心室顫動(dòng)風(fēng)暴 緩慢性心律失常緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150150次次/ /分，甚至達(dá)分，甚至達(dá)200200次

8、次/ /分，無(wú)法識(shí)別分，無(wú)法識(shí)別P P波，易被誤為室上速波，易被誤為室上速 有逐漸加快和減慢的特征有逐漸加快和減慢的特征 一般有原因，如心衰，發(fā)熱等一般有原因，如心衰，發(fā)熱等 若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率 強(qiáng)行減慢心率可帶來(lái)不利后果強(qiáng)行減慢心率可帶來(lái)不利后果室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 臨床診斷最容易將室上速與房撲伴臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:12:1房室傳導(dǎo)混房室傳導(dǎo)混淆，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)房撲的診斷有較大幫助淆，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)房撲的診斷有較大幫助 迷走刺激僅推薦瓦氏動(dòng)作和咽部刺激迷走刺激僅推薦瓦氏動(dòng)作和咽部刺激 藥物中介紹了維拉帕米，普羅帕酮，也介

9、紹了少藥物中介紹了維拉帕米，普羅帕酮，也介紹了少用腺苷等的其他藥物用腺苷等的其他藥物 食管心房調(diào)搏食管心房調(diào)搏心房顫動(dòng)的急性處理原則心房顫動(dòng)的急性處理原則 急診處理的目的急診處理的目的防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能改善患者的癥狀改善患者的癥狀 根據(jù)癥狀確定房顫治療策略根據(jù)癥狀確定房顫治療策略考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）重的患者）緊急控制患者的心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）緊急控制患者的心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防 以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝以下

10、心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮瓣膜病伴心房顫動(dòng)瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循 環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）室率控制室率控制 心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為8080100100次次/ /分分 不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患

11、者：不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或首選靜脈胺碘酮或受受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃劑，伴心力衰竭可用洋地黃房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物復(fù)律藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相

12、對(duì)穩(wěn)定器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 胺碘酮胺碘酮 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大時(shí)間長(zhǎng)，劑量大 靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，5 57mg/kg7mg/kg靜注靜注30-60min30-60min 維持劑量：維持劑量：50mg/h50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.21.21.8g/d1.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（用口服胺碘酮（200mg/200mg/次，每日次，每日3 3次），直至累次），直

13、至累積劑量已達(dá)積劑量已達(dá)10g 10g 室性期前收縮室性期前收縮 強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)室早發(fā)生的基質(zhì)，是否合并器質(zhì)性心臟強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)室早發(fā)生的基質(zhì)，是否合并器質(zhì)性心臟病或心肌缺血或心功能不全病或心肌缺血或心功能不全 合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病，而不是首先處理室早疾病，而不是首先處理室早 除極少數(shù)情況外（可誘發(fā)其他惡性心律失常），除極少數(shù)情況外（可誘發(fā)其他惡性心律失常），不主張以控制室早進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防不主張以控制室早進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防 不伴有器質(zhì)性心臟病的

14、室早，預(yù)后一般良好，不不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥抗心律失常藥非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 對(duì)于非持續(xù)性室速的處理要根據(jù)不同患者的情對(duì)于非持續(xù)性室速的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待況分別對(duì)待 無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性單形性室速一般不是惡性心律失常的先兆，非持續(xù)性單形性室速一般不是惡性心律失常的先兆，沒(méi)有預(yù)后意義，不需要特殊急診處理，癥狀明顯者沒(méi)有預(yù)后意義，不需要特殊急診處理，癥狀明顯者可應(yīng)用可應(yīng)用- -阻滯劑阻滯劑非持續(xù)性多形性室速應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道非持續(xù)性多形性室速

15、應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等情況，詳見(jiàn)多形室速的處疾病、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等情況，詳見(jiàn)多形室速的處理理非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆是惡性室性心律失常的先兆尋找尋找和糾正和糾正可能存在的可能存在的病因和病因和誘因誘因應(yīng)用應(yīng)用- -阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 首先判斷血液動(dòng)力學(xué)

16、狀態(tài)首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從電量可以從100J100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波需要使用最大電量（雙相波200J200J） 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮以往的診斷可做考慮通過(guò)通過(guò)1212導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確

17、為室性心動(dòng)分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)速若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)寬持續(xù)寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷理，可用腺苷 有癥狀的單形寬有癥狀的單形寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律復(fù)律 也可用抗心律失常藥也可用抗心律失常藥建議使用胺碘酮建議使用胺碘酮也可使用普魯卡因胺或索他洛爾也可使用普魯卡因胺或索他洛爾加速性室

18、性自主心律治療加速性室性自主心律治療 加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療需特殊治療 如心室率超過(guò)如心室率超過(guò)100100次次/ /分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病先天性先天性獲得性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)QT間期正常間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)

19、速b b受體阻滯劑受體阻滯劑利多卡因利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器除顫器去除誘因去除誘因硫酸鎂硫酸鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器植入臨時(shí)起搏器去除誘因去除誘因糾正病因糾正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受體阻滯劑受體阻滯劑多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程Tdp持續(xù)發(fā)作持續(xù)發(fā)作發(fā)生獲得性長(zhǎng)發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 老年老年 女性女性 心臟疾病心臟疾病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常肝腎功能異常 心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常 使用了一種以上的使用了一種以上的QTQT間期延長(zhǎng)藥

20、間期延長(zhǎng)藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QTQT（少數(shù)）（少數(shù)）, ,也也可能是功能性的基因多態(tài)性所致可能是功能性的基因多態(tài)性所致 獲得性長(zhǎng)獲得性長(zhǎng)QTQT的危險(xiǎn)因素：疾病的危險(xiǎn)因素：疾病 心臟病：心肌缺血心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇 電解質(zhì)紊亂（電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥低鉀血癥, , 低鎂血癥低鎂血癥, , 低鈣血癥），低鈣血癥）， 其他疾病其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦顱

21、高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒酗酒甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下液體蛋白飲食液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等感染性疾病和腫瘤等可延長(zhǎng)可延長(zhǎng)QT的藥物的藥物抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫莫西沙星西沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 SMZ SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三

22、苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮 溴芐胺溴芐胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依布利特依布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索索他洛爾他洛爾l l 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利可延長(zhǎng)可延長(zhǎng)QT的藥物的藥物利尿藥利尿藥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-5-羥色胺受

23、體激動(dòng)劑羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑LevomethadylLevomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫達(dá)嗪甲硫達(dá)嗪多慮平多慮平鋰劑鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅沙美特羅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/ /催眠藥催眠藥水

24、合氯醛水合氯醛長(zhǎng)長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以一切可引起停用以一切可引起QTQT藥物：病史，醫(yī)囑藥物：病史，醫(yī)囑-窮追不舍窮追不舍 靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，1-21-2克硫酸鎂用克硫酸鎂用5%GS10ml5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后稀釋至后快速靜注。以后2 2克克/100-250ml/100-250ml液液體靜注，以后可持續(xù)靜滴體靜注，以后可持續(xù)靜滴 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.04.5-5.0 心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器( (起搏頻率超過(guò)起搏頻率超過(guò)9090次次/ /分）分） 等待起搏

25、時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素上腺素 胺碘酮等藥物屬于禁忌胺碘酮等藥物屬于禁忌多形性室速的特點(diǎn)多形性室速的特點(diǎn) 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒(méi)有沒(méi)有QTQT延長(zhǎng)，沒(méi)有短延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)長(zhǎng)短特征短特征 患者多存在竇速患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速多形性室速 不伴不伴QTQT延長(zhǎng)的多形性室速延長(zhǎng)的多形性室速- 病因治療病因治療- 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯

26、劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因- 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等其他情況可用胺碘酮、利多卡因等- 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)心臟驟停心臟驟停 包括以下四種心律失常包括以下四種心律失常心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)無(wú)脈搏室速無(wú)脈搏室速無(wú)脈電活動(dòng)（無(wú)脈電活動(dòng)（PEAPEA）心臟停搏（心室停搏）心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫，成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫，其他其他ACLSACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)心臟驟停的搶救心臟驟停的搶救 啟動(dòng)啟動(dòng)CPRCPR并持續(xù)進(jìn)行并持續(xù)

27、進(jìn)行 給氧，監(jiān)測(cè)給氧，監(jiān)測(cè) 核實(shí)心律核實(shí)心律 電擊（最大電量）電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每腎上腺素每3-53-5分鐘一次；分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮頑固室速室顫用胺碘酮 氣管插管氣管插管 治療可逆原因治療可逆原因 基本措施是基本措施是CPRCPR和電擊，不和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響應(yīng)受到其他措施的影響室顫室顫/ /無(wú)脈搏的室速無(wú)脈搏的室速 抗心律失常藥首選胺碘酮抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類）利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QTQT延長(zhǎng)的延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦

28、使用硫酸鎂（室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（III, LOE AIII, LOE A）緩慢性心律失常緩慢性心律失常 心動(dòng)過(guò)緩的分類和評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩的分類和評(píng)價(jià)- 需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)- 主要常見(jiàn)的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇主要常見(jiàn)的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，征，IIII度及度及IIIIII度房室阻滯等度房室阻滯等- 注意有些無(wú)灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，注意有些無(wú)灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRSQRS極其寬大畸形極其寬大畸形心動(dòng)過(guò)緩：病因?qū)W分

29、析心動(dòng)過(guò)緩：病因?qū)W分析 合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯并竇緩，房室阻滯 原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見(jiàn)原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見(jiàn) 內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過(guò)緩。內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過(guò)緩。 醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)緩：某些藥物：地高辛、抗心醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用緩慢性心律失常：評(píng)價(jià)緩慢性心律失常：評(píng)價(jià) 首先要評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩是否有血流動(dòng)力學(xué)意義首先要評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩是否有血流動(dòng)力學(xué)意義輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀。這種情

30、況可以觀察，不需特殊處理癥狀。這種情況可以觀察，不需特殊處理但若心動(dòng)過(guò)緩造成低血壓，心絞痛，加重心但若心動(dòng)過(guò)緩造成低血壓，心絞痛，加重心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處衰加重，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處理理緩慢性心律失常：處理緩慢性心律失常：處理 根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法基礎(chǔ)疾病和誘因的處理基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥物：阿合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺托品，異丙腎上腺素，多巴胺心原性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)：心心原性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)：心肺