1、中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實施細(xì)則一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分） 1.醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（10分） 1.1落實醫(yī)院年度工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（5分） 1.2醫(yī)院在科室綜合考核指標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)，定期考核分析并提出改進(jìn)措施，措施落實到位。（5分） 2建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（30分） 2.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（15分） 2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制

2、度和員工手冊，并開展培訓(xùn)。（8分） 2.3編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。 （7分） 3積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（10分） 3.1醫(yī)院有明確部門協(xié)調(diào)對口支援工作，有確定的對口支援單位，簽訂對口支援協(xié)議書，制定工作計劃并實施。（5分） 3.2開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。受援單位中醫(yī)藥服務(wù)能力不斷提高。（5分） 二、隊伍建設(shè)（80分） 1落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（25分） 1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例6 0%。（8分） 1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<

3、;60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(3分) 1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例不得低于60%.（3分） 1.4院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。（3分）1.5臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。（4分） 1.6醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施。（4分） 2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

4、（10分） 2.1護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70%。（2分） 2.2病房護(hù)理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4：1。(4分) 2.3 ICU妒理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。（2分）2.4 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3：10（2分） 3認(rèn)真開展中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核工作。（1 5分） 3.1根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（15分） 4積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分） 4.1臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%

5、。（8分） 4.2三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。（7分） 4.3中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分） 4.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。（5分）三、科室建設(shè)與管理（240分） 1醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（20分） 1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。（

6、10分） 1.2醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號，（10分） 2按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點專科建設(shè)。（50分） 2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。（10分）2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。（10分）2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。（10分） 2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。（10分） 2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（10分） 3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)

7、。（50分） 3.1按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目60種，各科均能開展針灸服務(wù)。（10分） 3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。（10分） 3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，中醫(yī)綜合治療室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)。（10分） 3.5至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。（10分） 4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（50分） 4.1常年應(yīng)用的

8、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑30種。（10分） 4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%。（15分） 4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。（15分）4.4中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。（10分） 5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。（30分） 5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（10分） 5.2住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相 結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（

9、10分） 5.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（10分） 6按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求開展“治未病”服務(wù)。（40分） 6.1治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。（10分） 6.2開展中醫(yī)體檢和評估，提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（10分） 6.3至少制定3個以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。（1 0分） 6.4收集整理“治未病”服務(wù)的健康管理資料；開展健康改善情況、服務(wù)滿意度訐價等效果評估。（10分） 四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（400分） 1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢

10、病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（260分） 1.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。（50分） 1.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（100分） 1.3每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。（110分） 2實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（90分） 2.1醫(yī)院實

11、行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)50種。開設(shè)病房的科室，每科室不少于2種。（20分） 2.2臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（50分） 2.3每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。（20分）3制定并實施中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（5 0分） 3.1科室制走至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)護(hù)理方案。（15分） 3.2組織落實中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。（20分） 3.3科室至少開展4項以上的適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。（15分）五、藥事管理（80分） 1.加強藥師人才隊伍建設(shè)，確保醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。（10分） 1.1藥學(xué)

12、部門負(fù)責(zé)中藥工作的主任或副主任中，應(yīng)具備副主任中藥師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。（3分） 1.2從事中藥飲片調(diào)劑工作的，應(yīng)當(dāng)是中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員或具備中藥飲片調(diào)劑資格的專業(yè)技術(shù)工人；中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的工作人員（從事中藥飲片鑒別或相關(guān)工作20年以上）；中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。（7分） 2制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（

13、25分） 2.1建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。（5分） 2.2建立各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理文件，制定評估細(xì)則，制定現(xiàn)場檢查評估方案（炮制能力、倉儲條件，質(zhì)量控制體系，證照與復(fù)印件是否一致），確定評估周期，企業(yè)反饋回執(zhí)，并對評佶結(jié)論建立檔案。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（5分） 2.3購進(jìn)國家實行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，還應(yīng)當(dāng)驗證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。（4分） 2.4醫(yī)院與中藥飲片供應(yīng)單位應(yīng)當(dāng)簽訂“質(zhì)量保證協(xié)議書”。（3分） 2.5中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。（4分） 2.6中藥飲片

14、儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（4分） 3.按照要求積極使用中藥小包裝飲片。（10分） 3.1小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不合代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例>30%。(10分) 4加快臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，保證藥物的合理使用。（35分）4.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與臨床藥師配比0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。(4分) 4.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)，并定期進(jìn)行分析。（4分） 4.3按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試

15、行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（7分） 4.4藥事管理組織下設(shè)抗茵藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。（4分） 4.5醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理。（4分） 4.6醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（4分） 4.7門診患者抗菌藥物使用率<20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，I類切口預(yù)

16、防性抗菌藥物使用率30%0（8分） 六、其他（150分） 1制定并落實保證患者安全的核心制度。（15分） 1.1在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（5分） 1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并落實，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（5分） 1.3根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。（5分） 2加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)

17、量控制并落實到位。（45分） 2.1建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。（5分） 2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并臺理安排工作流程以避免交叉污染。（5分） 2.3開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。（5分） 2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（7分） 2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。（8分） 2.6具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。（7分） 2.7病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作

18、職責(zé)。（8分） 3加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計劃，開展對臨床醫(yī)護(hù)輸血知識的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。（5分） 3.2制定臨床用血前評估和血后效果評價制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。（5分） 4按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。（20分） 4.1成立醫(yī)院感染專家委員會；設(shè)置獨立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。（5分） 4.2根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定金院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。（8分） 4.3開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU.產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（7分） 5實行責(zé)任