1、醫(yī)院感染管理小組工作手冊 科室 年河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理科編印填寫說明 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組手冊。要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。要求各科室做到：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實填寫，字跡清楚。2、本手冊由監(jiān)控小組長（科主任或科護士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進行考核，考核結(jié)果與獎金(或年度評比)掛鉤，對于存在問題，要在科

2、室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另外附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，由院感科集中保管三年備查。目錄一、醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責.5二、臨床感染管理醫(yī)師職責6三、臨床感染管理護士職責.6-7四、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責.7五、醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃.8六、一季度.9-14 1、醫(yī)院感染病例登記 2、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總 3、抗菌素使用率匯總 4、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄 5、感染性職業(yè)暴露登記 6、醫(yī)院感染小組會議記錄 7、醫(yī)院感染知識培訓記錄 8、上級檢查反饋整改記

3、錄七、二季度.15-20 1、上季度考核指標達標情況 2、醫(yī)院感染病例登記 3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總 4、抗菌素使用率匯總 5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄 6、感染性職業(yè)暴露登記 7、醫(yī)院感染小組會議記錄 8、醫(yī)院感染知識培訓記錄 9、上級檢查反饋整改記錄八、三季度.21-26 1、上季度考核指標達標情況 2、醫(yī)院感染病例登記 3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總 4、抗菌素使用率匯總 5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄 6、感染性職業(yè)暴露登記 7、醫(yī)院感染小組會議記錄 8、醫(yī)院感染知識培訓記錄 9、上級檢查反饋整改記錄九、四季度27-32 1、上季度考核指標達標情況 2、醫(yī)院感染病例登記

4、 3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總 4、抗菌素使用率匯總 5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄 6、感染性職業(yè)暴露登記 7、醫(yī)院感染小組會議記錄 8、醫(yī)院感染知識培訓記錄 9、上級檢查反饋整改記錄十、醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)33十一、監(jiān)測報告粘貼處.34-35 醫(yī)院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士： 醫(yī)院感染管理小組工作職責由科室主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作。主要職責是：1、認真落實醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標準。根據(jù)本科室特點，制定具體管理細則并組織實施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測（包括目標性監(jiān)測），采取有效措施，降低本科

5、室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告控感科，并積極協(xié)助調(diào)查和落實各項控制措施（如留取標本，細菌學檢查和消毒隔離等工作）。3、制定科室抗感染藥物合理使用細則，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的比率。4、督促檢查本科室醫(yī)務人員執(zhí)行和落實無菌操作技術(shù)和消毒制度。5、組織本科室醫(yī)院感染預防控制知識和技術(shù)的培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育。6、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理和教育。7、在控感科的指導下，具體落實各項監(jiān)測工作并做好登記工作。 8、落實執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。9、每月向醫(yī)院控感委員會匯報各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，監(jiān)

6、測結(jié)果等。臨床感染管理醫(yī)師職責 1、在科室主任領(lǐng)導下，負責本病區(qū)感染管理工作。 2、負責對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓及宣教工作。 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時，及時采樣做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷。 4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例檢測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例登記表，24h內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，并填寫醫(yī)院感染病例登記本。 5、負責監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。 6、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況，嚴禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。 7、發(fā)生醫(yī)

7、院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。 8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。 9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。臨床感染管理護士職責（護理骨干擔任） 1、在科室主任領(lǐng)導下，負責本病區(qū)感染管理工作。 2、負責對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓及宣教工作。 3、負責監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。 4、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況，嚴禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。 5、負責監(jiān)督本科室使用中

8、的消毒液濃度監(jiān)測、紫外線累計照射時間或空氣消毒機的登記及監(jiān)測、無菌物品使用登記等工作。6、在診療護理病人的過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標本。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8、協(xié)助醫(yī)生感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 二、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用

9、。 三、 掌握醫(yī)院感染診斷標準。 四、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病歷檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑、蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理小組，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。 五、 參加預防醫(yī)院感染知識的培訓。 六、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率一季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診斷感染日期院感

10、診斷病原體是否報告 本月出院人數(shù)： 感染率： %（<10） 本月無菌手術(shù)率： 無菌手術(shù)感染率： %一季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)5 cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5CFU/cm²。 2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應中心、血液透析中心(室

11、)、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)10cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/cm²。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量: 10cfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：100cfu/ml。一季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果 一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷是否處理 本季度合計： 例一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間：地 點

12、：主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓記錄 培訓日期：地 點：主持人：記錄人：參會人：培訓內(nèi)容：一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體是否報告 本月出院人數(shù)： 感染率： %（<10） 本月無菌手術(shù)率： 無菌手術(shù)感染率： %二季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復查結(jié)果空氣

13、消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)5 cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5CFU/cm²。 2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)10cfu/cm

14、78;；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/cm²。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量: 10cfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：100cfu/ml。二季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果 二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷是否處理 本季度合計： 例二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間：地 點：主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓記錄 培訓日期：地 點：主持人：記錄人：參會人：培訓內(nèi)容：二季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間

15、：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體是否報告 本月出院人數(shù)： 感染率： %（<10） 本月無菌手術(shù)率： 無菌手術(shù)感染率： %三季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)4c

16、fu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)5 cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5CFU/cm²。 2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)10cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/cm²。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量: 10cfu/ml；其它使用中

17、消毒液染菌量：100cfu/ml。三季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果 三季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷是否處理 本季度合計： 例三季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間：地 點：主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內(nèi)容： 三季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓記錄 培訓日期：地 點：主持人：記錄人：參會人：培訓內(nèi)容：三季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢

18、率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體是否報告 本月出院人數(shù)： 感染率： %（<10） 本月無菌手術(shù)率： 無菌手術(shù)感染率： %四季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)5 cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5CFU/cm²。 2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細菌菌落總數(shù)10cfu/cm²；外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/cm²。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌