1、淮南澤明眼科醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量檢查考核表科室: 檢查人：督查項(xiàng)目分值考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 原 因得分一依法 執(zhí)業(yè)41.醫(yī)師、護(hù)士必須依法 執(zhí)業(yè)； 2.醫(yī)護(hù)人員配備及資 質(zhì)滿(mǎn)足工作需要； 3.手術(shù)及有創(chuàng)操作應(yīng) 按照有創(chuàng)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán) 開(kāi)展工作。 醫(yī)護(hù)人員配備及資質(zhì)不能滿(mǎn)足工作需要 或未經(jīng)授權(quán)開(kāi)展有創(chuàng) 技術(shù)操作的均扣 2 分。二科室管理181制度健全41.各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全核心制度健全；2.有與本科室工作特 征相符合的各類(lèi)人員 的工作職責(zé)、疾病診斷 治療規(guī)范、專(zhuān)科醫(yī)療護(hù) 理工作流程、風(fēng)險(xiǎn)管理 應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染控 制常規(guī)等。 3.醫(yī)護(hù)人員知曉各項(xiàng) 制度、本崗位職責(zé)與應(yīng) 急預(yù)

2、案。 一項(xiàng)不符合扣 0.5-2 分。2質(zhì)控小組51.成立科室質(zhì)控小組，制定年度工作計(jì)劃和 明確的質(zhì)量與安全管 理指標(biāo)； 2.科主任是質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，小組內(nèi)分工合理，有專(zhuān)職或兼職人員 負(fù)責(zé)院感工作； 3.每月開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng) 并有記錄，至少每季度 對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析 和持續(xù)改進(jìn)。 一項(xiàng)不符合扣 1 2分3科室管理記錄3科室建立交班本、疑難 病例討論本、危重病例討論本、危急值登記本、醫(yī) 療安全（不良）事件登 記本等，各項(xiàng)記錄及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。 一項(xiàng)不符合扣 0.5 分4.儀器、設(shè)備、 物品 管理61.診療、搶救用儀器、設(shè)備、藥物等處于完好 備用狀態(tài)；2.搶救用面 罩、復(fù)蘇氣囊、氣管插管等管理有缺陷或搶

3、救用 物不適用，此項(xiàng)不得分。三落實(shí) 醫(yī)療 質(zhì)量 管理制 度， 重點(diǎn)是核 心制度45抽查 4份病歷（手術(shù) 病歷 3份，非手術(shù)病歷1份抽查病歷病案號(hào)為。1落實(shí) 首診負(fù)責(zé) 制度51.首診醫(yī)生不推諉患 ，特別是對(duì)急、危重 患者的檢查、診斷、治療、等工作 負(fù)責(zé)到底；2.首診醫(yī)生完成檢診和病歷書(shū)寫(xiě)， 會(huì)診前完成必要的處 理； 3.危急患者先搶救再辦有關(guān)手續(xù)； 4.首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度。 一項(xiàng)不符合扣 0.5 分2落實(shí)三級(jí) 醫(yī)師 查房 制度51.各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查 房； 2.查房?jī)?nèi)容符合要求； 3.保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)； 4.三級(jí)查房病程記錄符合要求。 一項(xiàng)未做到扣 1 分3.會(huì)診制度 落實(shí)31

4、.會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診 時(shí)限符合要求； 2. 會(huì)診單、會(huì)診記錄 完整、規(guī)范。上述一項(xiàng)不符合扣1分4值班及交接班 制度 落實(shí)51.值班醫(yī)師有資質(zhì)及 配班符合要求，一線(xiàn) 班、二線(xiàn)班、住院總在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)查實(shí)在崗； 2.科室有交接班登記 本，并規(guī)范執(zhí)行交接班 制度；3.危、重、新入 院、手術(shù)患者有記錄、 有交接班；4.抽查值班 醫(yī)師對(duì)在院患者特別 是對(duì)重點(diǎn)患者病情掌 握。 值班醫(yī)師資質(zhì)不 符合扣 2 分；交接班本 記錄不連續(xù)，每缺 1 次 記錄扣 1 分；當(dāng)日交接 班的記錄不全，缺交接 重點(diǎn)扣 1 分；值班醫(yī)師 對(duì)重點(diǎn)患者情況未掌 握扣 1 分；交接班本未 記錄（交班）危急值處 理情況的扣 1 分。5

5、疑 難、危重 病例 討論制 度31.有疑難、危重病例討 論制度，按照規(guī)范要求 進(jìn)行疑難病例討論； 2.討論由科主任或具 有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師主 持； 3.在科室疑難病例討 論本上規(guī)范記錄； 一項(xiàng)不符合扣 1 分。6術(shù)前討論制度31.有術(shù)前討論制度并 執(zhí)行； 2.討論人員、程序、內(nèi) 容規(guī)范，記錄齊全。 一項(xiàng)不符合扣 1 分7查對(duì)制度41.患者按規(guī)定佩戴腕 帶；2.醫(yī)護(hù)人員在任何涉及患者干預(yù)的情況下 均使用兩種及以上方 法（姓名、性別、年齡、 出生年月、病歷號(hào)等） 識(shí)別患兒身份； 一項(xiàng)不符合扣 1 分8手術(shù)安全核查81.有手術(shù)安全核查制 度；2.有術(shù)前核查和手術(shù) / 手術(shù)操作部位標(biāo)識(shí)的 相應(yīng)流程并落實(shí)

6、?，F(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)病人 2例，一人未做到扣 1 分， 科室無(wú)該制度扣 3 分9手術(shù)分級(jí) 管理 制度51. 各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行手 術(shù)申請(qǐng)、審批、操作； 2.超范圍手術(shù)要申報(bào) 審批。 一項(xiàng)不符合扣 1 分10新技術(shù)和新項(xiàng) 目準(zhǔn) 入制度21.執(zhí)行新技術(shù)和新項(xiàng) 目準(zhǔn)入制度； 2.新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)規(guī) 范，有可行性論證和安 全保障措施，通過(guò)倫理 委員會(huì)批準(zhǔn)。 一項(xiàng)不符合扣 1 分11抗菌藥物分級(jí) 管理 制度31.有抗菌藥物分級(jí)管 理制度，有對(duì)抗菌藥物 臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范 化管理的培訓(xùn)與考核； 2.臨床應(yīng)用非限制使 用、限制使用與特殊使 用抗生素符合規(guī)范；3. 將抗菌藥物合理使用 納入科室質(zhì)控小組質(zhì)

7、 控內(nèi)容。 一項(xiàng)不符合扣1分四醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn) 管理151 制 度、預(yù)案31.有醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn) 防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案（包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí) 別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容），醫(yī)護(hù)人員熟知制度及預(yù)案； 2.具有預(yù)防患者意外傷害的設(shè)施：病床有護(hù) 欄且規(guī)范使用，病床傳呼系統(tǒng)能正常使用，開(kāi) 水爐防止?fàn)C傷的防護(hù) 設(shè)施有效，病區(qū)有防 滑、防跌倒宣教等。 一項(xiàng)未做到扣 0.5 1分2臨床“危急 值” 管理61.建立“危急值”報(bào)告 制度及流程，確定“危 急值”項(xiàng)目；2.建立危急值登記本，規(guī)范、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、 檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告 者的信息；3.病歷中有 醫(yī)師及時(shí)追蹤處置的記錄； 一項(xiàng)不符合規(guī) 范扣 2 分。

8、3 醫(yī)療安全 （不 良） 事件 管理61.有不良事件上報(bào)管理制度與工作流程，有建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào) 告不良事件的激勵(lì)機(jī) 制，醫(yī)護(hù)人員熟知該內(nèi) 容； 2.每百?gòu)垖?shí)際開(kāi)放床 位年報(bào)告醫(yī)療安全（不 良）事件10 件，有定 期分析改進(jìn)； 3.重大醫(yī)療安全事件 無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)，對(duì)重大 不安全事件進(jìn)行根因 分析（非預(yù)期的死亡、 非計(jì)劃二次手術(shù)、二次 入院、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī) 療事故、糾紛等）。 一項(xiàng)不符合規(guī)范扣 2 分。五醫(yī)院 感染 管理10醫(yī)務(wù)人員在臨床診療操作過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生管理制度（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程）發(fā)現(xiàn)一名醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作或手衛(wèi)生管理制度扣2.5分，造成嚴(yán)重后果扣完患者安全大項(xiàng)15分。六.臨床路徑31. 臨床路徑培訓(xùn)；2. 臨床路徑70