1、 龔凱文手機(jī)箱：A尚沃醫(yī)療電子股份有限公司Sunvou Medical Electronics呼 氣 感 知 健 康呼出氣一氧化氮測(cè)定呼出氣一氧化氮測(cè)定呼吸科臨床應(yīng)用呼吸科臨床應(yīng)用尚沃醫(yī)療電子舊金山 上海 無錫背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床討論1998年諾貝爾獎(jiǎng)：NO的診療作用（10萬篇文獻(xiàn)）2011年美國(guó)創(chuàng)新獎(jiǎng)：NO的呼氣測(cè)定（3000篇文獻(xiàn)）炎癥介質(zhì)u氣道與血管皮質(zhì)細(xì)胞在NO合成酶（NOS）作用下，精氨酸氧化脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性NOu炎癥介質(zhì)/抗炎藥物促進(jìn)/抑制NOS，致使NO升高/降低uNO是炎癥分子生物標(biāo)志物，可檢測(cè)炎癥相關(guān)的疾病與療效 eNO=aNO+bNO/V呼氣NO=小氣

2、道NO+大氣道NO/呼氣流速小氣道NO=小氣道產(chǎn)生+ 循環(huán)系統(tǒng)氣體交換正常呼氣(50ml/s) 大氣道NO(炎癥)為主高速呼氣(200ml/s) 小氣道NO(炎癥)為主u內(nèi)源性NO可通過呼出氣測(cè)定u口呼氣NO(eNO)主要包括大小氣道產(chǎn)生的NO，鼻呼氣NO（nNO)則來自于鼻腔與鼻竇u eNO測(cè)定需遵循美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS) 2005年共同制定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930ATS/ERS2005年技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)eNO測(cè)定準(zhǔn)確性 = 測(cè)試 + 儀器 + 方式eNO臨床有效性 = eNO測(cè)定準(zhǔn)確性 + eNO臨

3、床意義eNO臨床意義遵循專家共識(shí)聲明與ATS/ERS臨床指南飲食：測(cè)試前3小時(shí)不得飲食（尤其是中國(guó)特色食品，可使測(cè)試值升高）環(huán)境：測(cè)試時(shí)避免吸入NO10ppb的空氣（可通過NO過濾器吸氣后測(cè)試）其它：測(cè)試前1小時(shí)不得煙酒、運(yùn)動(dòng)與肺功能或其它測(cè)試（可使測(cè)試值降低） 測(cè)試時(shí)避免漏氣、換氣、憋氣及噴口水（降低為主）測(cè)試 監(jiān)控呼氣壓力、時(shí)間與流速（流速顯著影響測(cè)定值） 檢測(cè)限 40% ，預(yù)示急性加重或要復(fù)發(fā)，預(yù)示急性加重或要復(fù)發(fā)8ATS 指南 2011eNO值值的變化的變化較上次歷史值較上次歷史值升高升高 10 ppb，預(yù)示炎癥有活躍跡預(yù)示炎癥有活躍跡象象或升高或升高 20% ，預(yù)示炎癥有活躍跡預(yù)示炎

4、癥有活躍跡象象背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床問題背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床問題An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma manageme

5、nt in routine care , Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37；Exhaled Nitric Oxide Measurement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137154 (年齡影響); Effect of smoking on exhaled nitric oxide, Eur Respir J. 2006 Aug;28(2):339-45(抽煙影響） 臨床指南基于炎癥切點(diǎn)的eNO規(guī)范化診療策略炎癥切點(diǎn)=25 ppb (12歲，基于50ml/s呼氣流速或大氣道為主的炎癥測(cè)定)（eNO及切點(diǎn)因抽煙而

6、降低，對(duì)已經(jīng)戒煙者取20 ppb，對(duì)仍在抽煙者取15ppb)(該切點(diǎn)的臨床有效性80%，近于氣道高反應(yīng)激發(fā)試驗(yàn)，其余20%還需臨床判斷）eNO 測(cè)定值(50ml/s), ppb10ppb或20%，提示治療有效，繼續(xù)用藥回訪復(fù)查，直到eNO趨于穩(wěn)定沒有顯著變化，并按如下情況優(yōu)化治療方案有癥狀考慮小氣道問題考慮上氣道問題考慮胃食道反流優(yōu)化或調(diào)整治療方案檢查用藥依從性檢查環(huán)境影響(例如霧霾)考慮合并癥(例如鼻炎)考慮增藥，10天內(nèi)復(fù)查無癥狀減藥或停藥停藥后4周復(fù)查炎癥還在，堅(jiān)持用藥4周復(fù)查eNO升高超過40%，提示急性加重或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，及早干預(yù)喘息/哮喘炎癥分型分級(jí)指南推薦的規(guī)范化臨床應(yīng)用Allerg

7、y 2009: 64: 431438相比于肺功能方法降低誤診率 42%降低醫(yī)藥費(fèi) 43%降低復(fù)發(fā)率 83%1. 降低誤學(xué)誤工等 位于切點(diǎn)喘息或哮喘特征切點(diǎn) 感染性哮喘（嗜酸性哮喘）抗生素(激素)治療切點(diǎn) 如癥狀消失，不可停藥，防止復(fù)發(fā) 如癥狀還在， - 檢查藥物依從性- 檢查環(huán)境過敏原- 增藥或高效激素- 考慮抗 IgE 治療切點(diǎn) 過敏性哮喘 激素藥治療 ( ICS+SABA )eNO測(cè)定鑒別病因eNO測(cè)定監(jiān)測(cè)預(yù)后 如eNO據(jù)高不下、考慮并發(fā)癥聯(lián)合診療 如eNO低有癥狀，考慮小氣道炎癥診療哮喘eNO測(cè)定值與誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)正相關(guān)與總IgE正相關(guān)與氣道高反應(yīng)正相關(guān)與氣道受阻正相關(guān)與血檢嗜酸性

8、粒細(xì)胞數(shù)（不能直接反映氣道炎癥）弱相關(guān)哮喘常檢的標(biāo)配與首選背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床問題咳嗽持續(xù)超過8周或間歇性反復(fù)咳嗽eNO切點(diǎn)？u 反酸噯氣：GERC胃食道反流制酸藥治療u 白天為主：UACS上氣道咳嗽綜合征抗組胺/鼻激素治療u 夜間為主：CVA咳嗽變異性哮喘SABA/激素治療u 日夜咳嗽：EB嗜酸性支氣管炎激素治療否是按哮喘“eNO測(cè)定監(jiān)測(cè)預(yù)后”，監(jiān)測(cè)療效與炎癥發(fā)展，指導(dǎo)增藥減藥或停藥等u 鼻呼氣nNO測(cè)定可幫助鑒別診斷UACSu慢性咳嗽炎癥分型診療是國(guó)際學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)慢性咳嗽病因鑒別診斷eNO測(cè)定常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目方法比較uCVA、EB、GERC與UACS是慢咳4大病因，目前主要結(jié)合x片/肺功能試驗(yàn)、誘

9、導(dǎo)痰細(xì)胞分析，食道pH監(jiān)測(cè)與鼻竇片/鼻咽鏡等逐一檢查診斷，繁瑣復(fù)雜。由于難以開展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超過70%，是藥物尤其是抗生素濫用的主要原因ueNO無創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。CVA確診率90%，與肺功能激發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)，優(yōu)于肺功能舒張?jiān)囼?yàn)（僅53%）；EB確診率與誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析相當(dāng)。通過排除CVA與EB，也可以結(jié)合癥狀快速篩查GERC與UACS。背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床問題慢阻肺炎癥分型與急性加重監(jiān)測(cè)eNO測(cè)定常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目eNO 炎癥切點(diǎn)(非抽煙：25ppb)(已戒煙：20ppb)(仍抽煙：15ppb)或較之前增加10ppbeNO急性加重切點(diǎn)(非抽煙：35pp

10、b)(已戒煙：25ppb)(仍抽煙：20ppb)或較之前增加40%合并嗜酸性炎癥加入ICS治療急性加重AECOPD加入全身激素治療慢阻肺患者eNO測(cè)定 COPD大都以小氣道嗜中性炎癥與不可逆堵塞為特征，但是：COPD穩(wěn)定期也可能合并有嗜酸性炎癥，需要加入口吸入激素治療COPD急性加重時(shí)eNO會(huì)急劇升高，反映的是反復(fù)或重度感染（污染）導(dǎo)致的急性炎癥，需要加入全身激素治療干預(yù)。1.eNO雖然已被確認(rèn)為COPD炎癥分型與急性加重的生物標(biāo)志物，但仍缺乏規(guī)范化的指南。以下路徑是基于2011年指南及最近臨床研的總結(jié)(Pulmonary biomarkers in COPD exacerbations: a

11、 systematic review, Koutsokera et al. Respiratory Research 2013, 14:111)，僅供參考使用。背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床問題Clinical patterns in asthma based on proximal and distal airway nitric oxide categories, Puckett et al. Respiratory Research 2010, 11:47200名6-17歲哮喘患者臨床數(shù)據(jù)200病例FeNO大氣道小氣道分率正常8.50.71.5穩(wěn)定期哮喘9.40.71.037%中度哮喘大氣道炎癥33.

12、43.00.837%重度哮喘大小氣道炎癥49.93.53.815%重度哮喘小氣道炎癥8.50.53.111%背景標(biāo)準(zhǔn)指南臨床問題氣管炎支氣管炎細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺泡炎1.5毫米8級(jí)分支大氣道小氣道PM10過敏原病毒與細(xì)菌可進(jìn)入大氣道PM2.5部分過敏原細(xì)菌1微米病毒0.1微米可進(jìn)入小氣道10毫米1級(jí)23級(jí)為何eNO該高不高 嗜中性， 小氣道炎癥及其它問題國(guó)際熱點(diǎn)前沿：小氣道炎癥NO測(cè)定及其對(duì)難治性哮喘、慢阻肺與間質(zhì)肺等小氣道疾病診療的應(yīng)用eNO = 大氣道NO/V + 小氣道NOFeNO = eNO(50ml/s) 大氣道NO其它導(dǎo)致eNO測(cè)定值較低的因素：臨床：心臟病、肺動(dòng)脈高壓等全身炎

13、癥疾病，PCD、CF等基因遺傳問題測(cè)試：吹氣時(shí)漏氣、噴口水等，離線采樣袋漏氣或連接儀器時(shí)漏氣等 儀器：紫外輻射、電磁干擾、測(cè)試期間溫度快速變化等 臨床上有時(shí)會(huì)遇到eNO（50mL/s）切點(diǎn)，但臨床判斷為過敏性或氣道高反應(yīng)炎癥疾病的問題。最近的研究表明，這個(gè)“eNO該高不高”的問題可能與小氣道炎癥有關(guān)。為何eNO該低不低 -上氣道炎癥或其它問題？正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎Diagnostic Classification of Persistent Rhinitis and Its Relationship to Exhaled Nitric Oxide and Asthma, CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007u eNO對(duì)哮喘合并鼻炎后可能顯著升高，口吸入激素治療后也可能低不下來病例1： 一8歲兒童 eNO = 118 ppb， ICS治療4周后，eNO= 42 ppb，持續(xù)用藥8周后，eNO=32 ppb, 癥狀仍在，eNO下降也不明顯。加入鼻激素治療4周后，eNO降