1、2021版：IgG4相關(guān)性疾病診治中國(guó)專家共識(shí)（最全版）摘要IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）是一種較罕見的由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)時(shí)間較短，我國(guó)IgG4-RD的整體診治水平參差不齊，國(guó)內(nèi)亦無相關(guān)專家共識(shí)或診治指南。為進(jìn)一步提高各專業(yè)醫(yī)生對(duì)IgG4-RD的認(rèn)識(shí)和規(guī)范診治水平，由中國(guó)罕見病聯(lián)盟與中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)聯(lián)合組織專家組，在總結(jié)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，制定了本共識(shí)，旨在統(tǒng)一我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)該病的診治認(rèn)識(shí)，減少漏診和誤診，改善患者預(yù)后。IgG4相關(guān)性疾?。╥mmunoglobulin-G4relateddiseas

2、e,IgG4-RD）是近年來新被定義的一種由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化的疾病，主要組織病理表現(xiàn)為以IgG4+漿細(xì)胞為主的淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)口】。該病幾乎可累及身體的各個(gè)部位，少數(shù)患者僅有單個(gè)器官受累，而大多數(shù)患者則同時(shí)或先后出現(xiàn)多個(gè)器官病變。顯著升高的血清IgG4水平和腫塊樣病灶是本病最常見的臨床表現(xiàn)，腫塊樣病變和持續(xù)性免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的纖維化可對(duì)受累臟器及其周圍組織造成壓迫和不可逆的損傷，甚至器官功能衰竭a3。止匕外，本病因腫塊樣病變易被誤診為腫瘤，導(dǎo)致部分患者接受不必要的手術(shù)治療或放化療迄今為止，在IgG4-RD治療領(lǐng)域缺乏高水平的循證醫(yī)學(xué)

3、證據(jù)，治療尚不規(guī)范。盡管2015年公布的第一個(gè)國(guó)際專家共識(shí)上為本病的診療提供了指導(dǎo)意見，但該共識(shí)的參考文獻(xiàn)截止于2014年2月。而其后的6年間，隨著各領(lǐng)域醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深入，相關(guān)文獻(xiàn)量呈持續(xù)高速增長(zhǎng)。同時(shí)，我國(guó)學(xué)者亦積極投入IgG4-RD的研究，建立及開展前瞻性隊(duì)列和臨床診治研究，并發(fā)表了我國(guó)的診療經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。因此，為進(jìn)一步規(guī)范并提高我國(guó)IgG4-RD診治水平，為臨床醫(yī)生診治管理此病提供最新的參考意見，中國(guó)罕見病聯(lián)盟和中華風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)共同組織國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的專家，結(jié)合最新文獻(xiàn)相關(guān)證據(jù)，制定了本共識(shí)。共識(shí)形成方法共識(shí)發(fā)起機(jī)構(gòu)：本共識(shí)由中國(guó)罕見病聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)、國(guó)家皮膚病

4、與免疫性疾病臨床研究中心及疑難重癥和罕見病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室共同發(fā)起。啟動(dòng)時(shí)間為2020年2月，定稿時(shí)間為2020年8月。共識(shí)工作組：成立多學(xué)科工作組，包括以風(fēng)濕免疫科為主的多學(xué)科專家，消化科、呼吸科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、血液科、全科醫(yī)學(xué)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、病理科等，由在本領(lǐng)域具有較多研究經(jīng)驗(yàn)的專家組成核心撰寫組。共識(shí)應(yīng)用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：供診治IgG4-RD涉及的多種臨床和輔助科室的醫(yī)生使用。目標(biāo)診治人群為IgG4-RD患者。推薦意見形成：首先核心撰寫組成員在征求各方意見和建議后，充分查閱、復(fù)習(xí)和總結(jié)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的IgG4-RD領(lǐng)域涉及臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、輔

5、助檢查、治療和預(yù)后相關(guān)的研究，特別是我國(guó)學(xué)者發(fā)表的代表我國(guó)患者診治經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，同時(shí)參考其他國(guó)際組織和國(guó)家發(fā)表的IgG4-RD分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和診治共識(shí)。原始數(shù)據(jù)來源包括PubMed、MEDLINE、CochraneLibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、萬方和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要納入包括系統(tǒng)性綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列等研究。本共識(shí)治療部分證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度參考2001年牛津循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)級(jí)別分類和推薦強(qiáng)度（表1）。在充分評(píng)價(jià)所得國(guó)內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上，共識(shí)核心撰寫組擬定了12項(xiàng)推薦意見，并以在線問卷的形式由全體共識(shí)組專家對(duì)共識(shí)稿進(jìn)行討論修訂，并對(duì)每條意見的同意度進(jìn)行投票，

6、最終定單個(gè)病臉照。C府砒充包括便展殳斗,列七高再對(duì)罪研品）5D基于娃曾線之專意理齒注：空,折襁麗/斜膻朝遍用軸;時(shí)弗言共識(shí)內(nèi)容本共識(shí)共12條推薦意見，包括1條一般性推薦意見和11條具體推薦意見,見表2囊7TKf唱興t衰I：右中可有簟髀器G序號(hào)仲a®(1*)1由斤.三T笠kT匕.總,，件只同tMXXR：占TT'rEltF謫955時(shí)1652:工-七壽二一二-才：、=-Ll.三-工力工！一，=：手工，.一：lT-Lb.廣時(shí)產(chǎn)；二L二二二E.-i.19,34±0743匚WAf外高名聲|蝦f：F二W美三注子.,巨捻備臚t三二七正號(hào)現(xiàn)正好交4事才幡速取心題喳理國(guó)相耳重暮的RE1

7、掘曹置幽中JlWUlWiMB.93AU45碗段交星帶小吟短貼事由.三近42一正由才堇夫里曼,卸£9點(diǎn)青類囹西一9.471=1.145辭而二二丁宇可：三宗舌二千；二1=干三9.5640.727J亡於足咐5F位的中：也老爸&J畦HL工立校也三三虹哥陽(yáng)艮社二中.B：。左后；工日中版33用技三甘M是蘭學(xué)1，工士匕一:曰=。i-為度蘆迂L三）916010079售客冏制格麗同詆州融平稗壬更由（證同Eb,）9.18+0J710電罡口顯步土【網(wǎng)用口工推百才空電機(jī)七延工425.也與唱哥R；藤39臭1_24中d5葉2關(guān)殳金二日力丈寶病與3M美女找富一E壬毛毛笠后噎工在尹闞運(yùn)目點(diǎn)干5三學(xué)電另上9.

8、40±1.16的卡第嗣t楮;1壬f三療軍可施窗rj.二一：椅舉可匚5一般性推薦意見推薦意見1：建議由風(fēng)濕免疫科主導(dǎo)，多學(xué)科聯(lián)合共同完成IgG4-RD的診斷、評(píng)估、治療和隨訪鑒于IgG4-RD幾乎可累及全身所有臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，推薦由風(fēng)濕免疫科主導(dǎo)，由消化內(nèi)科、肝病科、口腔科、眼科、腎內(nèi)科、呼吸科、心內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、膽胰外科、耳鼻喉科、神經(jīng)科、病理科、影像科、泌尿外科及基本外科等多學(xué)科聯(lián)合，完成疾病的診斷、評(píng)估、治療和隨訪。IgG4-RD是一系統(tǒng)性疾病，可累及全身多個(gè)器官和組織，包括唾液腺、胰腺、淚腺、眶周及眶內(nèi)組織、淋巴結(jié)、膽系、腎臟、甲狀腺、神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜后、腸系膜、

9、皮膚、肝臟、肺、胸膜、縱隔、心包、動(dòng)脈、乳腺、前列腺等*5,61?；颊呖上群蠡蛲瑫r(shí)出現(xiàn)多個(gè)臟器受累，起病癥狀和臨床表現(xiàn)因受累器官不同而復(fù)雜多樣。不同臟器受累患者臨床特點(diǎn)差異較大78,導(dǎo)致患者就診于不同?？?。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于IgG4-RD患者首診科室的小樣本調(diào)查結(jié)果顯示，患者首診科室多在普通外科和口腔科，而67%的患者在風(fēng)濕免疫科確診。發(fā)病至確診中位時(shí)長(zhǎng)為8個(gè)月，多數(shù)患者需輾轉(zhuǎn)3個(gè)以上科室才能確診泊。且單一科室的診治常具片面性，不利于對(duì)患者進(jìn)行全面有效的管理，因此推薦以風(fēng)濕免疫科為主導(dǎo)，由消化內(nèi)科、肝病科、口腔科、眼科、腎內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、膽胰外科、耳鼻喉科、神經(jīng)科、病理科、影像科、泌尿外科及

10、基本外科等多學(xué)科協(xié)作，更好地完成疾病的診斷、評(píng)估、治療和隨訪。具體推薦意見推薦意見2:建議依據(jù)2011年日本制定的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)及2019年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷IgG4-RD臨床表現(xiàn)為多臟器受累，復(fù)雜多樣，目前任何單一指標(biāo)均無法對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和分類，需要結(jié)合臨床病史、血清學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特征。止匕外，該病需要與血液系統(tǒng)和實(shí)體腫瘤、慢性感染、其他風(fēng)濕免疫病、組織細(xì)胞病等進(jìn)行鑒別，因此推薦應(yīng)用2011年日本制定的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（附件1）及2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)

11、（附件2）進(jìn)行診斷，特定器官受累時(shí)亦可參考不同?？浦贫ǖ奶禺愋云鞴偈芾鄣脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年日本制定的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)口。是最早的綜合性分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦是迄今為止臨床醫(yī)師應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)之一。主要包括特征性臨床表現(xiàn)、血清IgG4升高和典型的病理特征三方面。該標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)近10年來世界各國(guó)和各專業(yè)醫(yī)生認(rèn)識(shí)和診斷IgG4-RD,以及推動(dòng)其研究起了重要的作用。然而，該標(biāo)準(zhǔn)除臨床特征性的表現(xiàn)外，較為強(qiáng)調(diào)血清IgG4水平升高和病理特征，因此其敏感度和特異度并不十分理想。2018年起ACR和EULAR組建了由86名來自多個(gè)國(guó)家不同專業(yè)從事IgG4-RD研究的專家組成國(guó)際專家委員會(huì)，采用共識(shí)策略，

12、參考現(xiàn)有文獻(xiàn)，以多個(gè)國(guó)家和中心提供的1879例患者組成的研究隊(duì)列為基礎(chǔ)，應(yīng)用多標(biāo)準(zhǔn)決策分析進(jìn)行鑒定、加權(quán)和檢測(cè)，最終于2019年底公布ACR/EULAR的IgG4-RD國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)口1,121。該標(biāo)準(zhǔn)主要納入常見器官受累的特征性臨床表現(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)排除模擬IgG4-RD的多種疾病。止匕外，與2011年診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，其優(yōu)勢(shì)在于，即使在缺乏病理診斷或血清IgG4不升高時(shí)仍可以將患者分類為IgG4-RD0經(jīng)過兩項(xiàng)獨(dú)立隊(duì)列驗(yàn)證，其特異度分別為99.2%和97.8%,敏感度分別為85.5%和82.0%。該標(biāo)準(zhǔn)更適用于IgG4-RD的臨床研究，將對(duì)未來該病的臨床和流行病學(xué)等研究做出貢獻(xiàn)。需強(qiáng)調(diào)的是，IgG4-

13、RD可模擬多種疾病，而多種其他疾病亦可模擬IgG4-RD,因此上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均強(qiáng)調(diào)該病的診斷需除外腫瘤、系統(tǒng)性血管炎、慢性感染等疾病。推薦意見3:血清IgG4升高是IgG4-RD診斷和病情評(píng)估的重要指標(biāo),但其診斷的特異性不高血清IgG4水平升高見于絕大多數(shù)IgG4-RD患者口31，且與受累器官數(shù)量和IgG4-RD反應(yīng)指數(shù)(IgG4-RDRI)評(píng)分呈正相關(guān)，有效治療后血清IgG4水平下降可反映免疫炎癥控制，因此其一度被認(rèn)為是IgG4-RD診斷、疾病活動(dòng)度和療效判斷及預(yù)后評(píng)估的生物學(xué)標(biāo)志物。但后期研究發(fā)現(xiàn)，血清IgG4水平升高并不是IgG4-RD特異的生物學(xué)指標(biāo)，可見于多種其他疾病，如腫瘤、系統(tǒng)性血

14、管炎、慢性感染、過敏性疾病等；另一方面，并非所有IgG4-RD患者血清IgG4水平均升高，部分IgG4-RD患者血清IgG4水平可正?？?。因此，該指標(biāo)既不能作為IgG4-RD診斷的充分條件，亦不是必要條件口5。然而，與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果等相結(jié)合時(shí)，IgG4水平對(duì)IgG4-RD的診斷仍具有較高的價(jià)值，特別是隨著血IgG4水平升高，其診斷的特異性亦升高，因此檢測(cè)血清IgG4水平仍具有十分重要的臨床意義，可作為本病重要的篩查指標(biāo)口6】。需要強(qiáng)調(diào)的是，幾乎所有患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)或其他有效治療病情得到控制后，血清IgG4水平均顯著下降，然而有相當(dāng)比例的患者IgG4水平并不

15、能降至正常，特別是基線時(shí)數(shù)值較高的患者不易降至正常水平口7。維持治療期間IgG4升高并不預(yù)示疾病復(fù)發(fā)，但持續(xù)進(jìn)行性升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切監(jiān)測(cè)。近年來，人們一直在尋找IgG4-RD其他生物學(xué)標(biāo)志物，循環(huán)中的漿母細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸受到重視。有研究顯示，IgG4-RD患者即使血清IgG4水平正常，外周血CD19lowCD38+CD20-CD27+漿母細(xì)胞計(jì)數(shù)亦明顯增力口，提示外周血漿母細(xì)胞計(jì)數(shù)可能是輔助診斷IgG4-RD較好的潛在指標(biāo)。同時(shí)我國(guó)亦有報(bào)道，CD19+CD24-CD38hi漿母細(xì)胞計(jì)數(shù)在活動(dòng)性IgG4-RD患者外周血中明顯升高，治療后下降，提示其可能用于本病的診斷及治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)口8,19

16、。推薦意見4:影像學(xué)檢查對(duì)IgG4-RD受累器官的診斷和評(píng)估有重要的輔助作用，應(yīng)根據(jù)患者受累部位選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法影像學(xué)檢查在IgG4-RD診斷、鑒別診斷和評(píng)估治療反應(yīng)方面均具有重要意義。IgG4-RD可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，由于該病病程進(jìn)展較隱匿，早期部分受累部位無相應(yīng)的癥狀和體征，故影像學(xué)不僅用于評(píng)估受累部位的特征、范圍和病變活動(dòng)性，亦有助于發(fā)現(xiàn)一些無癥狀的內(nèi)臟器官受累。影像方法的選擇取決于患者的臨床癥狀、受累部位、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等，可選用X線、超聲、CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）等。目前CT和MRI在IgG4-RD的診療中應(yīng)用最為廣泛，其特征性表現(xiàn)是診斷I

17、gG4-RD的重要依據(jù)，亦用于評(píng)估治療反應(yīng)。IgG4-RD導(dǎo)致的器官損害往往在CT表現(xiàn)為器官?gòu)浡曰蚓衷钚阅[大，而在MRI的T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)I20。近年來18F-脫氧葡萄糖PET/CT（18F-FDG-PET/CT）在IgG4-RD中的應(yīng)用亦逐漸受到關(guān)注18F-FDG-PET/CT所顯示的特征性器官受累類型對(duì)診斷有很好的提示121,同時(shí)該檢查可輔助進(jìn)行IgG4-RD的鑒別診斷，尤其在受累部位活檢難度大，難以進(jìn)行組織病理學(xué)檢查時(shí)。一項(xiàng)研究比較腹膜后纖維化與包繞腹主動(dòng)脈和/或骼血管的惡性腫瘤患者18F-FDG-PET/CT的影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果顯示，該檢查可有效鑒別腹膜后纖維化與惡性腫瘤，診斷模

18、型的敏感度為90.5%,特異度為98.6%紂。另外，18F-FDG-PET/CT有助于鑒別IgG4相關(guān)性胰腺炎和胰腺癌，且在胰腺外器官受累分布評(píng)估、活檢部位選擇、療效判斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中是一種有效的檢查工具230由于使用同位素，費(fèi)用較高，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需結(jié)合患者的情況而定；上述因素亦在一定程度上限制了患者在隨訪監(jiān)測(cè)時(shí)的應(yīng)用。超聲檢查安全、簡(jiǎn)便，是IgG4-RD、尤其是胰腺、淚腺、唾液腺、淋巴結(jié)等臟器受累的重要篩查工具，但其對(duì)操作人員的經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)儲(chǔ)備要求較高。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)IgG4-RD橫斷面研究表明，應(yīng)用雙側(cè)腮腺與頜下腺超聲評(píng)分系統(tǒng)可評(píng)估IgG4相關(guān)涎腺炎患者的唾液腺改變，并有助于鑒別IgG4-RD和干燥

19、綜合征：24：0推薦意見5:特征性的病理改變是診斷IgG4-RD的重要依據(jù)，病理檢查對(duì)鑒別診斷排除模擬疾病亦至關(guān)重要，因此建議有條件者應(yīng)行組織活檢組織病理學(xué)檢查是診斷IgG4-RD的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年IgG4-RD國(guó)際研討會(huì)上達(dá)成的病理診斷專家共識(shí)中，特征性病理表現(xiàn)包括：(1)特征性的組織學(xué)表現(xiàn)：大量淋巴和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎；(2)IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)：受累組織中IgG4+漿細(xì)胞數(shù)升高，IgG4+漿細(xì)胞/IgG+漿細(xì)胞比值升高。其他常見組織病理學(xué)特征包括，管腔未堵塞的靜脈炎和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)口】。2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將上述病

20、理特征和IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)的程度按權(quán)重進(jìn)行評(píng)分，具有典型病理學(xué)特征對(duì)IgG4-RD診斷至關(guān)重要（可參照附件2ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)病理的規(guī)定）。然而在臨床實(shí)際應(yīng)用中，病理檢查存在較多困難，如深部器官受累或某些受累部位活檢難度大等均制約了病理標(biāo)本的獲??；組織標(biāo)本取材方法如細(xì)針穿刺等亦可能造成技術(shù)性偏差修5;最重要的是，部分受累組織中三個(gè)特征性表現(xiàn)通常不同時(shí)出現(xiàn)，且三個(gè)特征在不同受累器官的表現(xiàn)亦不一致，如淋巴結(jié)、肺、唾液腺和淚腺中，席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎不常見；而腹膜后纖維化者以纖維化顯著，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度較輕。不同受累組織中IgG4+漿細(xì)胞數(shù)/高倍的推薦值

21、迄今尚未統(tǒng)一，多數(shù)建議IgG4+漿細(xì)胞/高倍3040個(gè)。但在腹膜后纖維化或一些腎臟病變，IgG4+漿細(xì)胞/高倍10個(gè)即可認(rèn)為陽(yáng)性口，止匕外，IgG4+漿細(xì)胞/IgG+漿細(xì)胞比值40%亦是診斷IgG4-RD的重要依據(jù)，有時(shí)該比值較IgG4+漿細(xì)胞計(jì)數(shù)更準(zhǔn)確，尤其是在針刺活檢組織、重度纖維化組織或與Castleman病等相鑒別時(shí)。臨床上有多種疾病與IgG4-RD的組織病理學(xué)表現(xiàn)相似，可模擬IgG4-RD,如慢性感染、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、漿細(xì)胞型27,28,29,30Castleman病、羅道?。≧osai-Dorfman?。?、脂質(zhì)肉芽腫?。‥rdheim-Chester病，EC

22、D）、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等需要鑒別。2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)中亦提出以下病理表現(xiàn)不支持IgG4-RD口1：大量組織細(xì)胞浸潤(rùn)，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，異型性細(xì)胞，巨細(xì)胞浸潤(rùn)，明顯組織壞死，上皮樣肉芽腫，壞死性血管炎等。推薦意見6:確診IgG4-RD的患者應(yīng)行疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重性的評(píng)估鑒于IgG4-RD是一種多器官受累的疾病，因此診斷后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查建議包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM和IgE）、補(bǔ)體、IgG亞類等。影像學(xué)檢查根據(jù)

23、受累器官情況而定，此外應(yīng)評(píng)估受累器官種類及程度，是否需要緊急治療等。在患者治療過程中亦要定期進(jìn)行評(píng)估，了解疾病緩解情況及藥物不良反應(yīng)。對(duì)患者病情的評(píng)估建議參考IgG4-RDRI。IgG4-RDRI最早于2012年由多個(gè)國(guó)家組成的專家組制定并公布，由于血清IgG4水平反映病情活動(dòng)或復(fù)發(fā)的特異性較低，在之后修訂的版本中去除了IgG4這一指標(biāo)，僅保留各受累器官的評(píng)分。目前最新一版為2018年修訂，主要變動(dòng)是將每個(gè)器官受累程度的評(píng)分由04分改為03分I32（附件3）oIgG4-RDRI是評(píng)價(jià)既往28d的疾病情況，按照各器官的不同受累情況分別給予03分，總分為各器官評(píng)分之和。當(dāng)某一重要受累器官病變?yōu)榫o急

24、，需積極治療時(shí)，該器官的評(píng)分需加倍。當(dāng)然，該標(biāo)準(zhǔn)亦存在一定的缺陷，一是評(píng)判患者臨床情況受臨床醫(yī)生主觀因素干擾較大；二是內(nèi)臟受累的患者經(jīng)治療后，每次隨診時(shí)如需精確評(píng)分，必須重復(fù)影像學(xué)檢查，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者病情確定復(fù)查影像學(xué)的時(shí)間間隔。推薦意見7:有癥狀且病情活動(dòng)的IgG4-RD患者應(yīng)接受治療，無癥狀但重要臟器受累并進(jìn)展的患者亦需及時(shí)治療IgG4-RD的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，治療目標(biāo)是減輕病灶炎癥，維持疾病緩解，保護(hù)臟器功能，同時(shí)盡量減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)。IgG4-RD的治療分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段。治療指征：有癥狀的活動(dòng)性IgG4-RD患者均需治療，特別是胰腺、膽道、腎臟、肺部、中樞

25、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器受累修，33,34,35,36。早期治療可防止炎癥和纖維化造成的不可逆性臟器損傷。無癥狀的重要臟器受累者，如病情活動(dòng)且有進(jìn)展時(shí)亦需要治療。對(duì)無癥狀且發(fā)展緩慢的淺表器官受累，如IgG4相關(guān)性淚腺炎、頜下腺炎、淋巴結(jié)腫大，可暫不治療，采取“觀察等待”的策略，密切觀察。如有明顯癥狀或出現(xiàn)上述治療指征時(shí)可啟動(dòng)治療。對(duì)無癥狀內(nèi)臟器官受累者，如病變穩(wěn)定且出現(xiàn)并發(fā)癥概率很低時(shí)，可暫時(shí)觀察隨診，但必須在短期內(nèi)再次評(píng)估；一旦實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查提示臟器損傷進(jìn)展需要及時(shí)治療36,37,381有報(bào)道提示，未經(jīng)治療的IgG4-RD可出現(xiàn)自發(fā)好轉(zhuǎn)，但因其隨訪時(shí)間較短，可信度尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。由于IgG4-

26、RD的病程存在“復(fù)發(fā)-緩解”的模式,在不斷復(fù)發(fā)過程中受累臟器會(huì)進(jìn)行性損傷，且IgG4-RD的異時(shí)性會(huì)導(dǎo)致疾病初始累及一個(gè)器官，但在數(shù)月或數(shù)年后累及其他器官BL與未治療者比，IgG4-RD患者經(jīng)早期治療后可在更短時(shí)間內(nèi)獲得更完全的緩解，并更少出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的情況。緊急治療：當(dāng)疾病快速進(jìn)展可能導(dǎo)致器官不可逆性損害時(shí)，需行緊急治療，以盡快阻止器官損傷，改善預(yù)后。需要進(jìn)行緊急治療的情況包括：主動(dòng)脈炎、腹膜后纖維化、近端膽管狹窄、小管間質(zhì)性腎炎、硬腦膜炎、胰腺?gòu)浡阅[大、心包炎、垂體炎等。推薦意見8:糖皮質(zhì)激素是治療IgG4-RD的一線藥物（證據(jù)水平2a,推薦級(jí)別B）迄今為止，激素仍是治療IgG4

27、-RD的基石，亦是公認(rèn)的一線藥物，可用于疾病的誘導(dǎo)緩解和維持階段。治療反應(yīng)取決于病程和受累器官類型，但絕大多數(shù)患者對(duì)激素治療反應(yīng)較好。（1）誘導(dǎo)緩解治療：中等劑量激素，相當(dāng)于潑尼松3040mg/d12,33，是目前最常推薦的起始用量，但不同患者激素的具體劑量需根據(jù)年齡、體重、受累器官、病情嚴(yán)重程度及合并癥等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)基線時(shí)病情較重的患者激素起始劑量可適當(dāng)增加39o絕大多數(shù)患者激素治療起效迅速，不同臨床研究報(bào)道其有效率在90%以上140，411。初始劑量治療24周病情有效控制后可規(guī)律減量，每12周減5mg,至維持劑量。激素減量速度亦應(yīng)根據(jù)臨床病情改善情況、血清學(xué)指標(biāo)變化（如肝腎功能、IgG

28、4水平等）及影像學(xué)結(jié)果等進(jìn)行調(diào)整。激素治療過程中需注意感染、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，在維持疾病穩(wěn)定的前提下盡量使用最小劑量。激素寵a療24周后，通過癥狀、體檢、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查評(píng)估病情是否改善。如激素治療無效，需高度警惕其他模擬IgG4-RD的疾病，如腫瘤等，應(yīng)重新審視診斷是否正確。（2）維持治療：IgG4-RD病情復(fù)發(fā)較常見142,43，眾多研究表明，經(jīng)誘導(dǎo)緩解后，小劑量激素維持治療可降低復(fù)發(fā)率，維持治療時(shí)間推薦13年在。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，49例自身免疫性胰腺炎（AIP）患者在接受0.6mg?kg-1?d-1潑尼松誘導(dǎo)緩解，逐漸減至維持劑量57.5mg/d后，隨機(jī)分入維持治

29、療組和激素停用組，觀察3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激素停用組復(fù)發(fā)率為11/19,而維持治療組復(fù)發(fā)率為23.3%（7/30）43；日本一項(xiàng)多中心研究，對(duì)510例I型AIP患者追蹤7年陰,發(fā)現(xiàn)激素5mg/d維持治療組的疾病復(fù)發(fā)率為26.1%,顯著低于停用激素組（45.2%）及激素2.5mg/d維持治療組的復(fù)發(fā)率（43.4%）。該研究基于激素治療不良反應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，激素維持治療劑量5mg/d,治療23年較合理，可將復(fù)發(fā)率控制于30%之內(nèi)，同時(shí)減少激素潛在的副作用和不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)的研究亦得到相似的結(jié)果，一項(xiàng)針對(duì)I型AIP患者的追蹤數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，未接受激素維持治療是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一工5】。另一項(xiàng)前瞻性

30、隊(duì)列研究，納入122例隨訪3年以上的初治IgG4-RD患者，激素維持劑量6.25mg/d以上者較低于該劑量維持者復(fù)發(fā)率低工61。值得注意的是，日本一項(xiàng)IgG4相關(guān)性AIP的前瞻性研究還顯示，維持激素治療(05mg/d)超過3年無復(fù)發(fā)的21例AIP患者中，停用激素后仍有較高的復(fù)發(fā)率(48%),且2例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的冠脈損傷乂7。因此，激素最佳維持時(shí)間和維持劑量尚有待進(jìn)一步探索，應(yīng)根據(jù)每位患者具體疾病的進(jìn)展、血清學(xué)及影像學(xué)的改善情況以及是否存在激素治療不良反應(yīng)等決定。(3)復(fù)發(fā)患者的激素治療：大多數(shù)復(fù)發(fā)的患者可通過再次使用初始治療劑量的激素獲得緩解，必要時(shí)可增加激素劑量，或通過延長(zhǎng)治療療程而更好地

31、控制病情。多項(xiàng)對(duì)IgG4-RD,特別是I型AIP患者的研究提示，復(fù)發(fā)患者再次接受激素治療的有效率達(dá)95%97.1%工51。但部分患者，如出現(xiàn)明顯激素副作用等情況，則需加用其他激素助減劑，如免疫抑制劑和生物制劑。推薦意見9:免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用糖皮質(zhì)激素更有效控制疾病，減少IgG4-RD患者的復(fù)發(fā)(證據(jù)水平2b,推薦級(jí)別B)激素治療起效迅速，但減至小劑量或停藥后疾病容易復(fù)發(fā)，且激素的不良反應(yīng)亦限制了其長(zhǎng)期使用。因此，當(dāng)患者存在單用激素治療不能充分控制病情，或因疾病持續(xù)激素不能遞減，或減量過程中疾病反復(fù)，以及激素副作用明顯時(shí)，推薦聯(lián)合使用激素助減藥物，主要包括傳統(tǒng)免疫抑制劑和生物制

32、劑對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究、回顧性研究等，結(jié)果表明，聯(lián)合免疫抑制劑治療可提高療效，可于初始治療時(shí)與激素合用，或激素減量過程中聯(lián)合使用，有助于激素減量工81。傳統(tǒng)免疫抑制劑包括嗎替麥考酚酯、硫嚏喋吟、環(huán)磷酰胺、來氟米特、甲氨蝶吟、環(huán)抱霉素、他克莫司、6-疏基喋吟、沙利度胺、艾拉莫德等1世50,51,52,53,54,55。其中，以嗎替麥考酚酯和硫嚏喋吟在臨床應(yīng)用最為廣泛，這兩種藥物對(duì)IgG4相關(guān)胰腺炎、膽管炎及硬腦膜受累的患者均被證實(shí)有效。我國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，來氟米特和激素聯(lián)合治療在預(yù)防IgG4-RD復(fù)發(fā)方面優(yōu)于激素單藥治療，并可減少激素累積劑量56。免疫抑制劑的用法和用量尚無最佳推薦

33、，可參考合并臟器損傷的其他風(fēng)濕免疫病，但考慮到IgG4-RD患者以中老年為主，且多數(shù)病情進(jìn)展較緩，為減少相關(guān)不良反應(yīng)，免疫抑制劑的劑量可適當(dāng)調(diào)減。由于傳統(tǒng)免疫抑制劑起效較慢，因此單用免疫抑制劑不推薦用于急性活動(dòng)期IgG4-RD患者的治療。止匕外，免疫抑制劑是否能在治療緩解后替代激素維持病情穩(wěn)定，尚需臨床研究證據(jù)。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝腎功能等，警惕藥物導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板減少和肝功能損傷等不良反應(yīng)。然而，我國(guó)一項(xiàng)IgG4-RD患者的回顧性研究未顯示聯(lián)合免疫抑制劑較單用激素復(fù)發(fā)率減少。因此還需更多大規(guī)模前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)免疫抑制劑在減少?gòu)?fù)發(fā)中的作用5”。推薦意見10:難治性或復(fù)

34、發(fā)性IgG4-RD可選用生物制劑（證據(jù)水平2b,推薦級(jí)別B）生物靶向治療在IgG4-RD中應(yīng)用逐漸受到重視。利妥昔單抗為抗CD20單克隆抗體，主要用于清除B細(xì)胞，在初治和復(fù)發(fā)IgG4-RD均取得了較好的療效I581。利妥昔單抗可用于傳統(tǒng)治療失敗，激素減量過程中復(fù)發(fā)，存在激素抵抗或不耐受的IgG4-RD患者。目前推薦利妥昔單抗的使用方法有兩種，靜脈輸注每周375mg/m2,X4次；或靜脈輸注1000mg/次X2次，隔2周1次；用藥前可予甲潑尼龍100mg預(yù)防輸注反應(yīng)，兩種方式療效類似59。2015年首個(gè)前瞻性、開放標(biāo)簽利妥昔單抗治療IgG4-RD的臨床研究，30例病情活動(dòng)的初治IgG4-RD患者

35、接受利妥昔單抗（1000mg,2次）治療，其中26例單獨(dú)使用利妥昔單抗，4例患者在治療開始聯(lián)合潑尼松作為橋接治療。29例患者獲得治療應(yīng)答，23例患者達(dá)到主要研究終點(diǎn)，6個(gè)月時(shí)14例患者達(dá)到完全緩解I581。2013年Hart等"91總結(jié)116例IgG4相關(guān)AIP患者，在平均隨診47個(gè)月中，52例患者經(jīng)歷了76次復(fù)發(fā)，12例激素或傳統(tǒng)免疫抑制劑不耐受/療效不佳者給予利妥昔單抗（1000mg,2次）治療后，10例獲得無復(fù)發(fā)完全緩解。檢測(cè)利妥昔單抗治療后生物標(biāo)志物變化的研究發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD患者在應(yīng)用利妥昔單抗后，除臨床癥狀迅速緩解外，血清IgG4水平、外周血漿細(xì)胞、IgG4+漿細(xì)胞計(jì)數(shù)

36、顯著下降6。IgG4相關(guān)肥厚性硬腦膜炎患者，如傳統(tǒng)免疫抑制劑治療效果不佳，可考慮選擇利妥昔單抗。硼替佐米是一種用于治療骨髓瘤的蛋白酶體抑制劑，對(duì)漿細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，有個(gè)案報(bào)道提示其在IgG4-RD肺臟受累和眶周炎性假瘤患者中治療有效】，但后續(xù)關(guān)于該藥在該病的有效性及潛在副作用有待進(jìn)一步證實(shí)。其他生物制劑，如抗CD19單克隆抗體、B細(xì)胞活化因子（BAFF）抑制劑、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）、IL-4受體a單克隆抗體及拮抗濾泡輔助性T細(xì)胞（Tfh）的藥物均有望用于IgG4-RD治療，但尚需臨床試驗(yàn)證實(shí)。推薦意見11:IgG4-RD復(fù)發(fā)者的治療方案需根據(jù)患者復(fù)發(fā)器官、既往用藥等情況

37、重新制定（證據(jù)水平5,推薦級(jí)別D）IgG4-RD是一種易復(fù)發(fā)的疾病，無論是停藥后還是小劑量激素維持階段，國(guó)外不同研究報(bào)道，IgG4-RD患者在隨訪過程中的復(fù)發(fā)率高達(dá)24%63%42,43，46,571。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，包括男性、年輕患者、有過敏性疾病史、起病時(shí)病情較重、基線時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高、血清IgG4水平高、上段膽管梗阻、激素起始用量小、維持治療的激素劑量小、未接受維持治療或治療延遲等34,42，45,46,571，既往復(fù)發(fā)史、影像學(xué)示病變較重亦提示疾病易復(fù)發(fā)62。日本一項(xiàng)全國(guó)性IgG4-RD流行病學(xué)調(diào)查，458例接受激素治療的AIP患者中134例（29.6%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)對(duì)13

38、8例AIP患者進(jìn)行追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，激素維持治療可有效減少疾病復(fù)發(fā)。我國(guó)近期報(bào)道了一項(xiàng)122例重要臟器損傷的IgG4-RD患者的前瞻性隊(duì)列研究，隨訪3年以上的患者，隨訪1年、2年和3年IgG4-RD的累積復(fù)發(fā)率分別為10.66%、22.95%和27.87%oCOX回歸分析發(fā)現(xiàn)，停用激素、基線血清IgG4高水平（27000mg/L）、多器官受累（4個(gè)）、高IgG4-RDRI和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是IgG4-RD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。此外，隨訪中血清IgG4水平再次升高亦是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素u"。因此，IgG4-RD患者推薦小劑量激素維持治療，特別是高IgG4水平、多器官受累、有復(fù)發(fā)病史或上段膽管梗

39、阻的患者51。對(duì)單純血清IgG4水平再次升高是否需要積極干預(yù)，目前尚無定論。我國(guó)一項(xiàng)IgG4-RD患者血清IgG4再升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究表明，對(duì)血清IgG4水平再升高者，積極干預(yù)并未減少臨床復(fù)發(fā)5”。由于該研究為回顧性研究，需更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。為預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，建議對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律隨訪，包括臨床癥狀，外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、血清IgG、IgG4和總IgE,炎性指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白，肝腎功能以及受累器官影像學(xué)檢查等，以綜合評(píng)估患者的疾病狀態(tài)和治療效果。復(fù)發(fā)患者的治療方案需根據(jù)患者復(fù)發(fā)器官、既往用藥、激素是否停用及激素維持劑量等多方面而定。對(duì)病情緩解后停藥復(fù)發(fā)者可重復(fù)之

40、前的有效藥物，并維持更長(zhǎng)療程；亦可激素聯(lián)合傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）或生物制劑（如利妥昔單抗）。對(duì)激素維持治療中復(fù)發(fā)的患者，建議重新加大激素量的同時(shí)聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs或生物制劑。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)復(fù)發(fā)或難治性IgG4-RD患者小樣本單臂前瞻性研究提示，在原有治療基礎(chǔ)上加用艾拉莫德有助于改善病情，降低疾病活動(dòng)度63推薦意見12:IgG4-RD特殊情況時(shí)手術(shù)治療是可選擇的治療方法之一（證據(jù)水平4,推薦級(jí)別C）當(dāng)IgG4-RD患者特殊部位受累，可能引起壓迫等導(dǎo)致器官功能障礙等緊急情況，如藥物治療不能迅速解除時(shí)，需采取快速、有效的外科手術(shù)或介入治療進(jìn)行干預(yù)，盡快緩解癥狀，避免病情進(jìn)一步惡化，為后續(xù)藥

41、物治療創(chuàng)造條件39,64,65,66。如gG,相關(guān)性腹膜后纖維化導(dǎo)致輸尿管梗阻而引起急性腎衰竭時(shí)，可置入輸尿管支架或行腎造痿術(shù)解除梗阻；IgG4相關(guān)性大動(dòng)脈炎引起動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張有破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需緊急置入動(dòng)脈支架、動(dòng)脈內(nèi)膜修復(fù)或動(dòng)脈管壁置換等手術(shù)；IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎引起嚴(yán)重膽道梗阻時(shí)，支架植入引流可快速減輕黃疸；IgG4相關(guān)性Riedel甲狀腺炎引起氣管、食管壓迫時(shí)，需外科手術(shù)切除甲狀腺以解除壓迫；病變累及腸系膜引起腸管缺血壞死時(shí)，需外科手術(shù)切除壞死腸管。止匕外，對(duì)于存在長(zhǎng)期、嚴(yán)重、不可逆轉(zhuǎn)的器官纖維化，如眶周纖維性假瘤和硬化性腸系膜炎等，對(duì)激素等藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療。部分患者

42、可通過手術(shù)治療獲得減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等效果。綜上，隨著各領(lǐng)域?qū)gG4-RD的逐漸認(rèn)識(shí)，學(xué)者們認(rèn)為該病可能是一種被低估的罕見病。盡管IgG4-RD是一種良性炎癥性疾病，少數(shù)患者有自愈傾向，但多數(shù)患者病程呈逐漸進(jìn)展趨勢(shì)，可能導(dǎo)致重要臟器功能障礙，甚至危及生命。因此，IgG4-RD的診斷、治療和隨訪需要在風(fēng)濕免疫科的主導(dǎo)下，多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行。雖然激素目前仍是大多數(shù)患者的一線治療藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在較多不良反應(yīng)，因此各種替代或與激素聯(lián)合治療的藥物在不斷探索中。對(duì)IgG4-RD尚有許多未知的領(lǐng)域，隨著研究的進(jìn)展和認(rèn)知的深入，共識(shí)組將及時(shí)更新相關(guān)內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供更新的、具有高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資料，以整

43、體提升我國(guó)IgG4-RD的診治水平。附件12011年日本制定的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年日本制定的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查顯示1個(gè)或多個(gè)臟器特征性的彌漫性/局限性腫大或腫塊形成；（2）血清IgG4升高（1350mg/L）;（3）組織病理學(xué)檢查顯示：大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴纖維化；組織中浸潤(rùn)的IgG4+漿細(xì)胞/IgG+漿細(xì)胞比值40%,且每高倍鏡視野下IgG4+漿細(xì)胞10個(gè)。符合上述3條標(biāo)準(zhǔn)，可確診。符合上述標(biāo)準(zhǔn)（1）+（3）為可能診斷。符合上述標(biāo)準(zhǔn)（1）+（2）為可疑診斷。IgG4-RD必須與累及臟器的腫瘤相鑒別（如癌，淋巴瘤），與類似疾病相鑒別（如干燥綜合征、

44、原發(fā)性硬化性膽管炎、Castleman病、繼發(fā)性腹膜后纖維化、肉芽腫性多血管炎、結(jié)節(jié)病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）等。如果根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)不能確診，亦可結(jié)合臟器特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)（IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎、IgG4相關(guān)性米庫(kù)利茲病、IgG4相關(guān)性腎臟疾病等的診斷標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷（一）2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)（表3）鼻wWTiqara年*d*4UK4WU.耳whB的*A"±K*n手九.0*=.*稅jn叁"T1應(yīng)用該分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷共4步：（1）必須符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）不能符合任何一項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）包含項(xiàng)目逐一評(píng)分；（4）總分）20分可診斷。（

45、二）2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)中的排除標(biāo)準(zhǔn)定義1 .臨床：（1）發(fā)熱：有記錄的反復(fù)發(fā)熱，體溫>38C,為患者突出的臨床表現(xiàn)。無任何感染證據(jù)。（2）對(duì)激素治療無客觀反應(yīng)：指患者接受潑尼松至少40mg/d（0.6mgkg-1d-1）治療4周，仍無任何客觀臨床反應(yīng)，包括臨床表現(xiàn)、血生化異?；蛴跋駥W(xué)檢查的改善。激素?zé)o反應(yīng)還需考慮以下兩方面：僅血清IgG4水平下降，無臨床方面的改善，視為無臨床反應(yīng)；與長(zhǎng)期纖維化相關(guān)的某些IgG4-RD類型，如腹膜后纖維化或硬化性腸系膜炎，激素治療后影像學(xué)可能無明顯改善。2 .血液學(xué)：（1）不明原因的白細(xì)胞減少癥和血小板減少癥：白細(xì)胞和

46、血小板總數(shù)低于正常參考值下限，可能由其他疾病導(dǎo)致。在IgG4-RD中白細(xì)胞和血小板減少不常見，但在某些疾病，如骨髓增生異常綜合征、血液系統(tǒng)惡性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病中常見。（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多：指嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>3000/mm3。（3）ANCA陽(yáng)性：酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)特異性針對(duì)蛋白酶3或髓過氧化物酶的ANCA陽(yáng)性。（4）抗體陽(yáng)性：指明確提示某些自身免疫病的抗體，如抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核糖核蛋白（RNP）抗體或抗Sm抗體;具有較高特異性的自身抗體，如抗合成酶（Jo-1）抗體、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶出（Scl-70）抗體和抗磷脂酶A2受體抗體。此處不包括

47、特異性低的自身抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體和抗磷脂抗體。（5）冷球蛋白血癥：冷球蛋白血癥（I、n或m型）發(fā)生在某些臨床疾病中。3 .影像學(xué)：（1）懷疑惡性腫瘤或感染的影像學(xué)檢查，尚未充分證實(shí)：包括尚未明確評(píng)估的腫塊、壞死、空洞、血運(yùn)豐富或外生性腫塊、淋巴結(jié)腫大粘連、可定位的腹腔積液等。（2）影像學(xué)進(jìn)展迅速：46周內(nèi)明顯惡化。（3）長(zhǎng)骨病變符合Erdheim-Chester?。洪L(zhǎng)骨多灶性骨硬化性病變，通常雙側(cè)骨干受累。（4）脾腫大：脾大，14cm,無其他原因可以解釋（如門脈高壓）。4 .病理學(xué)：（1）細(xì)胞浸潤(rùn)提示惡性腫瘤，尚未充分評(píng)估：高度提示惡性腫瘤的表現(xiàn)：細(xì)胞非典型性，免疫組化單型性，或原位雜交輕鏈限制性等。（2）符合炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的標(biāo)