1、衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地申報表（供試點基地用）醫(yī)院名稱： 申報?？疲?申報日期： 衛(wèi)生部科教司 2005年8月填 表 說 明1.培訓(xùn)基地的申報和認(rèn)定以?？茷閱挝弧Ｒ患裔t(yī)院擬申報多個?？频呐嘤?xùn)基地時，每個?？茟?yīng)分別填寫一份完整的衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地申報表（供試點基地用）。申報表內(nèi)容應(yīng)詳盡、屬實，不漏填。2.表2的各專科醫(yī)師培訓(xùn)基地?？魄闆r表，請?zhí)顚懪c申報基地相對應(yīng)的專科情況表。3.表3中“培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人”指申報專科的科室負(fù)責(zé)人。4.符合條件的醫(yī)院獨立申報的，請?zhí)顚懕?4；一家醫(yī)院申報多個培訓(xùn)基地的，每個基地均應(yīng)填寫并打印表4；同時每個醫(yī)院填寫一份表5。聯(lián)合其他醫(yī)院申報的，由牽頭醫(yī)院填寫表4和表6

2、；聯(lián)合醫(yī)院不能再獨立申報該?？?，也不能再與其它醫(yī)院聯(lián)合申報該專科。此處牽頭醫(yī)院指承擔(dān)主要培養(yǎng)任務(wù)并牽頭申報的醫(yī)院，聯(lián)合醫(yī)院指提供部分培養(yǎng)條件的醫(yī)院。5.每家聯(lián)合醫(yī)院應(yīng)分別填寫一份衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地申報表的表2，并在封面的“申報?？啤币粰谧⒚鳌奥?lián)合申報”字樣。聯(lián)合申報的醫(yī)院之間應(yīng)簽定聯(lián)合申報協(xié)議，具體內(nèi)容根據(jù)培養(yǎng)需要確定。6.遞交申報表時，請使用打印件，加蓋公章后不得涂改。7.請申報單位在規(guī)定的時間內(nèi)提交申報表。申報表一律不退回，請申報單位自留底稿。8.專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地申報表等內(nèi)容可從下面網(wǎng)址下載，。9.本次試點?？颇夸洠浩?通 專 科亞 專 科1內(nèi)科

3、19心血管內(nèi)科2外科20呼吸內(nèi)科3婦產(chǎn)科21消化內(nèi)科4兒科22內(nèi)分泌科5急診科23血液內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科24腎臟內(nèi)科7皮膚科25感染科8眼科26風(fēng)濕免疫科9耳鼻咽喉科27普通外科10精神科28骨科11小兒外科29心血管外科12康復(fù)醫(yī)學(xué)科30胸外科13麻醉科31泌尿外科14醫(yī)學(xué)影像科32整形外科15醫(yī)學(xué)檢驗科33燒傷科16臨床病理科34神經(jīng)外科17口腔科18全科醫(yī)學(xué)科表1. 培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況表醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1.醫(yī)院資質(zhì)：（在符合的項目方框內(nèi)劃“”）醫(yī)院類型綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院教學(xué)醫(yī)院其他：醫(yī)院級別三級二級一級其他：醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院 民營醫(yī)院私立醫(yī)院其他：經(jīng)營方式營利非營利

4、其他：2.教學(xué)條件：年門診量：萬人次年出院病人數(shù)：萬人次編制總床位數(shù)：張醫(yī)院科室設(shè)置名稱：床位數(shù)（張）醫(yī)院科室設(shè)置名稱：床位數(shù)（張）教學(xué)面積（含教室、示教室、教學(xué)診室）： 平方米圖書館藏書種類：種藏書數(shù)量：冊醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請具體說明）3.組織管理：?？漆t(yī)師/住院醫(yī)師培訓(xùn)組織管理機構(gòu)成員及職責(zé)：姓名性別年齡專業(yè)/學(xué)歷職務(wù)與職責(zé)專職/兼職聯(lián)系電話現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、培訓(xùn)實施計劃、考試考核等（請列出具體名稱）：4.支撐條件：（在是或否欄處劃“”）項 目 內(nèi) 容是否劃“是”者請?zhí)顚懢唧w數(shù)值或措施能提供用于基地建設(shè)和管理經(jīng)費萬元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師工資及補貼

5、元/人/月是否能解決住院醫(yī)師的社會保障能否解決住院醫(yī)師的人事檔案和工齡能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊管理能否與培訓(xùn)對象簽訂3年以上聘用合同能否保證大多數(shù)住院醫(yī)師分流去基層服務(wù)已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗?zāi)瓯?. 各?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地?？魄闆r表擬申報成為專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的?？疲剖遥?yīng)按?？品诸愄顚懜鲗？频男l(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地*科情況表（供試點基地用）（參見另表）。一覽表如下：表-1衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-2衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地外科情況表（供試點基地用）表-3衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地婦產(chǎn)科情況表（供試點基地用）表-4衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地兒科情況表（共試點基地

6、用）表-5衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地急診科情況表（供試點基地用）表-6衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地神經(jīng)內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-7衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地皮膚科情況表（供試點基地用）表-8衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地眼科情況表（供試點基地用）表-9衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地耳鼻咽喉科情況表（供試點基地用）表-10衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地精神科情況表（供試點基地用）表-11衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地康復(fù)醫(yī)學(xué)科情況表（供試點基地用）表-12衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地小兒外科情況表（供試點基地用）表-13衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地麻醉科情況表（供試點基地用）表-14衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地醫(yī)學(xué)影像科情況表（供試點基地用）表-15衛(wèi)生

7、部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地醫(yī)學(xué)檢驗科情況表（供試點基地用）表-16衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地臨床病理科情況表（供試點基地用）表-17衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地口腔科情況表（供試點基地用）表-18衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地全科醫(yī)學(xué)科情況表（供試點基地用）表-19衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地心血管內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-20衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地呼吸內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-21衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地消化內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-22衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地內(nèi)分泌科情況表（供試點基地用）表-23衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地血液內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-24衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地腎臟內(nèi)科情況表（供試點基地用）表-2

8、5衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地感染科情況表（供試點基地用）表-26衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地風(fēng)濕免疫科情況表（供試點基地用）表-27衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地普通外科情況表（供試點基地用）表-28衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地骨科情況表（供試點基地用）表-29衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地心血管外科情況表（供試點基地用）表-30衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地胸外科情況表（供試點基地用）表-31衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地泌尿外科情況表（供試點基地用）表-32衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地整形外科情況表（供試點基地用）表-33衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地?zé)齻魄闆r表（供試點基地用）表-34衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地神經(jīng)外科情況表（供試點基地用）表3. 申報

9、專科醫(yī)師培訓(xùn)基地自評報告建議從以下幾個方面說明：（1）是否達(dá)到?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)是什么？（2）能否妥善解決培訓(xùn)有關(guān)經(jīng)費問題？（3）能否解決?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中的人事管理問題等？（4）如需要聯(lián)合其他醫(yī)院申報，請說明理由。（5）需要說明的其他內(nèi)容。培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日表4.主管部門審核、審查意見培訓(xùn)基地所在醫(yī)院意見：院長簽字并蓋章：年 月 日省級行政主管部門審核意見：負(fù)責(zé)人簽字并蓋章：年 月 日表5. 醫(yī)院申報培訓(xùn)基地的?？埔挥[表 獨立申報的醫(yī)院請?zhí)顚懴卤?。（在申請作為基地的專科序號前的空格?nèi)劃“”。）普 通 專 科亞 專 科1內(nèi)科19心血管內(nèi)科2外科20呼吸內(nèi)科3婦產(chǎn)科21消化內(nèi)科4兒科22內(nèi)分泌科5急診科23血液內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科24腎臟內(nèi)科7皮膚科25感染科8眼科26風(fēng)濕免疫科9耳鼻咽喉科27普通外科10精神科28骨科11小兒外科29心血管外科12康復(fù)醫(yī)學(xué)科30胸外科