1、各科室：按照原衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011年版）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函201154號(hào)）、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2015252號(hào)）的要求，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行了修訂和完善。現(xiàn)印發(fā)給各科室，請(qǐng)各科室組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行。該指標(biāo)有九部分，第一部分醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第二部分住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第三部分單病種質(zhì)量指標(biāo)；第四部分重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第五部分急診科監(jiān)

2、測(cè)指標(biāo)；第六部分臨床檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第七部分病理科監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第八部分合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第九節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。以上指標(biāo)由信息科牽頭負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，分析由相關(guān)科室負(fù)責(zé)。各科室必須按照監(jiān)測(cè)指標(biāo)開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療管理工作（有顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄）。醫(yī)院將不定期的對(duì)科室執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果納入綜合目標(biāo)考核。附件附件：醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2016年修訂）第一部分醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、資源配置序號(hào)指標(biāo)1床位編制床位實(shí)際開放床位重癥醫(yī)學(xué)科開放床位占醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)比例（標(biāo)準(zhǔn)：2%-8%）急診留觀開放床位外科開放床位數(shù)占醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)比例（標(biāo)準(zhǔn)：

3、三30%）2全院?jiǎn)T工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比（標(biāo)準(zhǔn)：三:1）醫(yī)師與實(shí)際開放床位之比（標(biāo)準(zhǔn)：三：1）護(hù)理人員與實(shí)際開放床位數(shù)之比（標(biāo)準(zhǔn)：三:1）醫(yī)護(hù)比（標(biāo)準(zhǔn)：W1:）醫(yī)技人員臨床藥師3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積（平米）二、工作負(fù)荷序號(hào)指標(biāo)1門診指數(shù)門診診療人次門診人次急診人次健康檢查人次留觀人次2住院指數(shù)入院例數(shù)出院例數(shù)出院患者實(shí)際占用總床日3手術(shù)住院手術(shù)例數(shù)手術(shù)及操作人次占出院人次比例（標(biāo)準(zhǔn)：三35%）外科手術(shù)人次占外科出院人次比例（標(biāo)準(zhǔn)：三65%）住院手術(shù)例數(shù)三、治療質(zhì)量1手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)2手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)3入院診斷與出院診斷符合率4住院患者死亡率（標(biāo)準(zhǔn)：W%）5住

4、院手術(shù)死亡率。（標(biāo)準(zhǔn)：W%。）其中：手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率6重癥醫(yī)學(xué)（含所有專業(yè)ICU）病死率7住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)8急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)9新生兒患者住院死亡率新生兒手術(shù)患者住院死亡率新生兒非手術(shù)患者住院死亡率新生兒患者出生體重分級(jí)住院死亡率出生體重750克的新生兒患者住院死亡率出生體重750-1000克的新生兒患者住院死亡率出生體重10001-1800克的新生兒患者住院死亡率出生體重21801克的新生兒患者住院死亡率10重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率11患者放棄治療自動(dòng)出院率12住院患者出院31內(nèi)再住院率住院患者出院當(dāng)天再住院率住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率住院患者出院

5、16-31天內(nèi)再住院率13手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率其中：擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率四、工作效率序號(hào)指標(biāo)1平均住院日（標(biāo)準(zhǔn)：9天）2平均每張床位工作日3床位使用率（標(biāo)準(zhǔn)：95%-100%）4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)五、患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）序號(hào)指標(biāo)1每門診人次費(fèi)用（元）其中：藥費(fèi)（元）2每住院人次費(fèi)用（元）其中：藥費(fèi)（元）六、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）序號(hào)指標(biāo)流動(dòng)比率速動(dòng)比率2醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)（元）3業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入（元）4資產(chǎn)負(fù)債率5固定資產(chǎn)總值（元）醫(yī)療收入中藥品收入比率醫(yī)用材料收入比率七、科研成果序號(hào)指標(biāo)國(guó)內(nèi)論文數(shù)國(guó)內(nèi)論文被引用次數(shù)SCI收錄論

6、文數(shù)/每百?gòu)堥_放床位承擔(dān)與完成國(guó)家科研課題數(shù)/每百?gòu)堥_放床位承擔(dān)與完成省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)堥_放床位獲得國(guó)家科研基金額度/每百?gòu)堥_放床位獲得省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_放床位第二部分住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院重點(diǎn)疾病（監(jiān)測(cè)指標(biāo)包含總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月再住院例數(shù)、平均住院日和平均住院費(fèi)用）序號(hào)病種名稱1急性心肌梗塞2充血性心力衰竭3腦出血和腦梗塞4創(chuàng)傷性顱腦損傷5消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6累及身體多個(gè)部位的損傷7細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12前列腺增生13腎功能衰竭14敗血癥（成

7、人）15高血壓?。ǔ扇耍?6急性胰腺炎17惡性腫瘤術(shù)后化療18惡性腫瘤維持性化學(xué)治療二、住院重點(diǎn)手術(shù)（監(jiān)測(cè)指標(biāo)包含總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）序號(hào)病種名稱1髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2脊髓、椎管手術(shù)3胰腺切除術(shù)4食管切除術(shù)5腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）7經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）8顱腦手術(shù)9子宮切除術(shù)10剖宮產(chǎn)11陰道分娩12乳腺手術(shù)13肺切除術(shù)14胃切除術(shù)15直腸切除術(shù)16腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18惡性腫瘤根治術(shù)三、麻醉序號(hào)指標(biāo)1麻醉總例數(shù)椎管內(nèi)麻醉插管全麻非插管全麻復(fù)合麻醉其他類麻醉2麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)門診患者例數(shù)住院

8、患者例數(shù)其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛3麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)復(fù)蘇成功例數(shù)4麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)離室時(shí)Steward評(píng)分三4分例數(shù)5麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)麻醉意外死亡例數(shù)其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)6麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)ASA-I級(jí)例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-II級(jí)例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-m級(jí)例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-W級(jí)例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-V級(jí)例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)7麻醉科醫(yī)患比8急診非擇期麻醉比例9麻醉

9、開始后手術(shù)取消率010麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率11PACU入室低體溫率12非計(jì)劃轉(zhuǎn)入16率13非計(jì)劃二次氣管插管率14麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率15麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率16術(shù)中自體血輸注率17麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率18椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率19中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率20全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率°21麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率四、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（一）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度序號(hào)指標(biāo)患者入院前已有壓瘡有一級(jí)壓瘡有二級(jí)壓瘡有三級(jí)壓瘡有四級(jí)壓瘡自家庭入住時(shí)自養(yǎng)老院入住時(shí)有壓瘡的患者自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)有壓瘡的患者自其他來(lái)源入住時(shí)有壓瘡的

10、患者住院期間發(fā)生壓瘡發(fā)生一級(jí)壓瘡發(fā)生二級(jí)壓瘡發(fā)生三級(jí)壓瘡發(fā)生四級(jí)壓瘡住院期間壓瘡發(fā)生率骶尾椎骨處發(fā)生率坐骨處壓瘡發(fā)生率股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率跟骨處壓瘡發(fā)生率足踝處壓瘡發(fā)生率肩胛骨處壓瘡發(fā)生率枕骨處壓瘡發(fā)生率其他部位壓瘡發(fā)生率多處壓瘡發(fā)生率二）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度序號(hào)指標(biāo)1住院患者的跌倒與原因因患者健康狀況而造成跌倒比率因治療、藥物和（或）麻醉反應(yīng)而造成跌倒比率因環(huán)境中危險(xiǎn)因子而造成跌倒比率因其他因素而造成跌倒比率2跌倒造成傷害程度跌倒傷害嚴(yán)重度1級(jí)比率跌倒傷害嚴(yán)重度2級(jí)比率跌倒傷害嚴(yán)重度3級(jí)比率3再次發(fā)生跌倒比率三）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)1擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)并發(fā)

11、癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓手術(shù)后出血或血腫手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后生理與代謝紊亂手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后敗血癥2產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)傷新生兒產(chǎn)傷一一器械輔助陰道分娩產(chǎn)傷一一非器械輔助陰道分娩3因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率4輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率5手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率6醫(yī)源性氣胸發(fā)生率7醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率8手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率9剖宮產(chǎn)率第三部分單病種質(zhì)量指標(biāo)一、急性心肌梗死序號(hào)指標(biāo)1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）2實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)3再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI

12、治療需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院4到達(dá)醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者）5有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物（無(wú)禁忌證者）6有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無(wú)禁忌證者）7血脂評(píng)價(jià)與管理8為患者提供急性心肌梗死的健康教育9患者平均住院天數(shù)與平均住院費(fèi)用10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果二、急性心力衰竭序號(hào)指標(biāo)1實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)2到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（無(wú)禁忌證）3到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB4到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（無(wú)禁

13、忌證）5重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（無(wú)禁忌證）6有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（無(wú)禁忌證者）7有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者）8非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證9為患者提供心力衰竭的健康教育10患者平均住院天數(shù)與平均住院費(fèi)用11患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果三、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人序號(hào)指標(biāo)1符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估2氧合評(píng)估3病原學(xué)診斷在首次抗菌藥物治療前，米集血、痰培養(yǎng)住院24小時(shí)以內(nèi)，米集血、痰培養(yǎng)4入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療5起始抗菌藥物選擇重癥患者起始抗菌藥

14、物選擇非重癥患者起始抗菌藥物選擇目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇6初始治療后評(píng)價(jià)與處理病情評(píng)估時(shí)間處理7抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）8為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育9患者平均住院天數(shù)與平均住院費(fèi)用10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果四、腦梗死序號(hào)指標(biāo)1接診流程按照腦卒中接診流程神經(jīng)功能缺損評(píng)估完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查、心電圖（ECG）2靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療3到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療4吞咽困難評(píng)價(jià)5血脂評(píng)價(jià)與管理評(píng)價(jià)時(shí)間管理6住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)7預(yù)防深靜脈血栓8康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施9為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育1