1、抗凝劑的種類(lèi)及臨床應(yīng)用孫丹孫丹血液凈化抗凝治療的含義血液凈化抗凝治療的含義概念概念 1.1.評(píng)估患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者凝血狀態(tài) 2. 2.個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量 3. 3.定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整目的目的 1.1.維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施的順利實(shí)施 2. 2.避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失 3. 3.預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病 4. 4.防止體外循

2、環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性?xún)艋纳锵嗳菪?5. 5.保障血液凈化的有效性和安全性保障血液凈化的有效性和安全性理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)體外具有確切的抗凝標(biāo)準(zhǔn)體外具有確切的抗凝標(biāo)準(zhǔn)半衰期短，透析后對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)無(wú)影響半衰期短，透析后對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)無(wú)影響不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出血血對(duì)體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無(wú)影響對(duì)體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無(wú)影響抗凝的目標(biāo)抗凝的目標(biāo)最小劑量最小劑量HDHD正常運(yùn)行正常運(yùn)行不影響透析膜生物相容性不影響透析膜生物相容性不影響

3、全身凝血系統(tǒng)不影響全身凝血系統(tǒng)避免出血并發(fā)癥避免出血并發(fā)癥 抗凝劑用量須個(gè)體化抗凝劑用量須個(gè)體化抗凝劑的種類(lèi)抗凝劑的種類(lèi)1. .普通肝素普通肝素2 2. .低分子肝素低分子肝素3.3.前列環(huán)素前列環(huán)素4.4.枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉5.5.水蛭素（重組）水蛭素（重組）6.6.絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）7.7.阿加曲班阿加曲班8.8.其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）普通肝素適應(yīng)癥普通肝素適應(yīng)癥1.1.既往無(wú)肝素過(guò)敏史既往無(wú)肝素過(guò)敏史2.2.既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減

4、少癥既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥3.3.臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)4.4.臨床上沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的臨床上沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常異常5.5.血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶在在50%50%以上；血小板以上；血小板計(jì)數(shù)（計(jì)數(shù)（6060* *10109 9）血漿部分凝血活酶）血漿部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-D-雙聚體正雙聚體正?；蛏摺３；蛏?。普通肝素藥理學(xué)普通肝素藥理學(xué)1.1.半衰期半衰期0.5-2.00.5-2.0小時(shí)，平均小時(shí)，平均5050分鐘分鐘2.2.在體內(nèi)與抗凝血酶在體內(nèi)與抗凝血酶結(jié)合而發(fā)揮抗凝結(jié)合而發(fā)揮抗凝

5、活性，可滅活凝血酶等活性，可滅活凝血酶等3.3.病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體化化4.4.WBPTT.ACTWBPTT.ACT的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量呈線(xiàn)性關(guān)系呈線(xiàn)性關(guān)系用法1.1.血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)：一血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)：一般首劑量般首劑量0.30.5mg/kg0.30.5mg/kg，追加劑量，追加劑量510mg/h510mg

6、/h，結(jié)束前，結(jié)束前3060min3060min停止追加。停止追加。應(yīng)根據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。應(yīng)根據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2.2.血液灌流、血漿吸附、血漿置換：一般首血液灌流、血漿吸附、血漿置換：一般首劑量劑量0.51.0mg/kg0.51.0mg/kg，追加劑量，追加劑量1020mg/h1020mg/h，結(jié)束前結(jié)束前30min30min停止追加。停止追加。3. 3. 持續(xù)性腎臟替代治療（持續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT） 采用前稀釋的患者，一般首劑量采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg,1520mg,追加追加510mg/h510mg/h；采用；采用后稀釋的患者，一般

7、首劑量后稀釋的患者，一般首劑量2030mg,2030mg,追加劑量追加劑量815mg/h815mg/h，結(jié)束前結(jié)束前3060min3060min停止追加，治療停止追加，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)該時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)該越少。越少。不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.1.出血出血2.2.血小板減少血小板減少3.3.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)4.4.高脂血癥高脂血癥5.5.其他：如骨質(zhì)疏松、脫發(fā)等其他：如骨質(zhì)疏松、脫發(fā)等低分子肝素適應(yīng)癥低分子肝素適應(yīng)癥1.1.既往無(wú)低分子肝素過(guò)敏史既往無(wú)低分子肝素過(guò)敏史2.2.既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥3.3.臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病臨床上沒(méi)有活動(dòng)

8、性出血性疾病4.4.脂代謝和骨代謝的異常程度較重脂代謝和骨代謝的異常程度較重5.5.血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶在在50%50%以上；血小板以上；血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)低分子的藥理作用低分子的藥理作用1.1.是從普通肝素中分離出來(lái)的分子量在是從普通肝素中分離出來(lái)的分子量在4000700040007000的肝素片斷。當(dāng)肝素分子的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶（AT-AT-）的親和性增加，抗）的親和

9、性增加，抗XaXa因子因子（FxaFxa）活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶性）活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶性大大降低，不明顯延長(zhǎng)大大降低，不明顯延長(zhǎng)APTTAPTT和和TTTT2.2.半衰期較長(zhǎng)，半衰期較長(zhǎng)，2 2倍于普通肝素倍于普通肝素3.3.和普通肝素相對(duì)比血小板的激活減輕，和普通肝素相對(duì)比血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降用法一般給予一般給予60-80U/KG60-80U/KG靜脈注射，。靜脈注射，。血液透析、血液（透析）濾過(guò)、血血液透析、血液（透析）濾過(guò)、血漿吸附、血漿置換的患者無(wú)需追加漿吸附、血漿置換的患者無(wú)需追加劑量，劑量，CRRTCRRT患者可每患者可

10、每4-64-6小時(shí)給予小時(shí)給予30-40U/KG30-40U/KG，治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加，治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加的劑量應(yīng)該越少的劑量應(yīng)該越少同普通肝素相比較，低分子肝素同普通肝素相比較，低分子肝素其抗凝作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、生物其抗凝作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、使用方便、以及安全利用度高、使用方便、以及安全有效，減少了出血的危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)有效，減少了出血的危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)特別注意的是不同的低分子肝素應(yīng)特別注意的是不同的低分子肝素不可互相替代使用，嚴(yán)禁肌肉注射，不可互相替代使用，嚴(yán)禁肌肉注射，雖然魚(yú)精蛋白和鹽酸魚(yú)精蛋白可作雖然魚(yú)精蛋白和鹽酸魚(yú)精蛋白可作為普通肝素的拮抗藥，但不能完全為普通肝素的拮抗藥，但不能完全中和低分子肝素的抗中和低分子肝素的抗XAXA活性?；钚?。透析器凝血程度透析器凝血程度0 0級(jí)級(jí) 無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血無(wú)凝血或數(shù)條