1、臨沂市人民醫(yī)院馬育華血液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化流程血液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化流程為何強(qiáng)調(diào)血液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化？選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目解釋解釋開(kāi)醫(yī)囑開(kāi)醫(yī)囑標(biāo)本采集標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送及處理標(biāo)本運(yùn)送及處理測(cè)定測(cè)定報(bào)告報(bào)告病人病人準(zhǔn)備準(zhǔn)備檢驗(yàn)報(bào)告的完成過(guò)程檢驗(yàn)報(bào)告的完成過(guò)程其他標(biāo)本檢驗(yàn)中所使用的標(biāo)本尿液標(biāo)本糞便標(biāo)本痰液標(biāo)本血液標(biāo)本n臨床醫(yī)護(hù)人員主要關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)產(chǎn)生該結(jié)果的整個(gè)過(guò)程不太了解。n實(shí)驗(yàn)室目前在內(nèi)部投入了大量的人力、物力及財(cái)力進(jìn)行質(zhì)量控制，但對(duì)標(biāo)本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室之前的很多環(huán)節(jié)卻無(wú)能為力。臨床與實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生誤解和矛盾n保證送達(dá)臨床的檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的關(guān)鍵因素及前提是有一個(gè)符合要求的標(biāo)本。 2012年發(fā)生的“茶尿門(mén)

2、”事件n 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)部Jonnes博士指出：n “由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗(yàn)結(jié)果要比實(shí)驗(yàn)中的變化、錯(cuò)誤更多見(jiàn)”；n “臨床檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理，不只是局限于測(cè)定過(guò)程的質(zhì)量，更加重要的是分析前的控制。要解決這一問(wèn)題，就必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師、護(hù)士及檢驗(yàn)人員的密切配合，搞好臨床檢驗(yàn)的全程質(zhì)量控制”。 血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備血液標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程血液標(biāo)本采集后的工作血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備采血前的準(zhǔn)備采血前的準(zhǔn)備n物品的準(zhǔn)備n患者的準(zhǔn)備n工作人員的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備n 采血器采血器n 采血管采血管n 壓脈帶壓脈帶n 墊巾墊巾n 消毒物品消毒物品n 止血貼（棉簽）止血貼（棉簽

3、）n 條碼打印機(jī)條碼打印機(jī)n 醫(yī)療廢物袋和銳器盒等醫(yī)療廢物袋和銳器盒等物品的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備n 普通注射器普通注射器 5ml/10ml/20mln 真空采血器真空采血器 軟接式雙向采血器軟接式雙向采血器 硬接式雙向采血器硬接式雙向采血器采血器的種類(lèi)采血器的種類(lèi)物品的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備采血器的種類(lèi)采血器的種類(lèi)n軟接式雙向采血器軟接式雙向采血器 由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、連接通道組成由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、連接通道組成 n硬接式雙向采血器（套筒式）硬接式雙向采血器（套筒式） 由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、套筒組成由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、套筒組成 物品的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備物品的有效性物品的有效性n消毒棉簽及消

4、毒劑是否在有效期內(nèi)消毒棉簽及消毒劑是否在有效期內(nèi)并標(biāo)注開(kāi)包（瓶）時(shí)間并標(biāo)注開(kāi)包（瓶）時(shí)間 n一次性注射器或真空采血器包裝是一次性注射器或真空采血器包裝是否完整，針頭與針筒連接是否緊密否完整，針頭與針筒連接是否緊密患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備影響血液成分因素影響血液成分因素n 飲食飲食n 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)n 生理節(jié)奏生理節(jié)奏n 體位體位n 藥物藥物 飲食飲食 進(jìn)食可致：進(jìn)食可致：葡萄糖、甘油三酯 胰島素、 鉀、磷患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備飲食飲食 饑餓可致：肌酐、 尿酸、蛋白質(zhì)、 尿素多數(shù)垂體激素 甲狀腺激素、 睪酮、雌激素患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備飲食飲食 食物可致食物可致：吸收到血液中的成分可產(chǎn)生渾濁,顏色而干擾測(cè)定。

5、 有些成分可能參與測(cè)定的化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生干擾?；颊叩臏?zhǔn)備患者的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可致：CK 、 LDH 尿酸（男性, 可能因排泄減少）腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素內(nèi)分泌素(卵泡刺激素、黃體生成素、 泌乳素、性激素、胰島素)（停止運(yùn)動(dòng)后數(shù)日可恢復(fù)正常）患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 長(zhǎng)期臥床可致長(zhǎng)期臥床可致：血漿蛋白質(zhì)、白蛋白均明顯 和蛋白結(jié)合的物質(zhì) 尿氮、鈣、鉀、鈉、磷等的排除 患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備生理節(jié)奏生理節(jié)奏 晝夜周期晝夜周期變化： 清晨：皮質(zhì)醇、血清鐵、膽紅素 入睡時(shí)：生長(zhǎng)激素高峰，皮質(zhì)醇最低 午夜：蛋白質(zhì)最低 垂體激素：多在入睡12小時(shí)開(kāi)始升高， 在睡眠的中段達(dá)高峰患者的準(zhǔn)

6、備患者的準(zhǔn)備生理節(jié)奏生理節(jié)奏 月經(jīng)周期月經(jīng)周期：性激素：女性按月經(jīng)周期而變化膽固醇：月經(jīng)前高，排卵時(shí)最低纖維蛋白原：月經(jīng)前增高?；颊叩臏?zhǔn)備患者的準(zhǔn)備體位體位 立位： 水和電解質(zhì)從血管逸出，血漿蛋白、 酶類(lèi)、鈣、鐵、激素類(lèi)、紅細(xì)胞比積、 某些藥物等濃度增加（5%8%）。 坐位： 從立位到坐位，水分的再平衡分布需要 15分鐘 臥位： 從坐位到臥位，水分和電解質(zhì)回到血管， 血漿蛋白及和蛋白結(jié)合的物質(zhì)可降低 10%15%。 患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備藥物藥物 藥物藥物對(duì)血、尿等成分及試驗(yàn)結(jié)果的影響是一個(gè)極其復(fù)雜的問(wèn)題。例如：抗結(jié)核藥、抗生素類(lèi)、抗白血病制劑、 磺胺類(lèi)藥物，對(duì)肝功能、腎功能 有大小不一的影響。

7、患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備藥物藥物 乙醇的影響：乙醇的影響： 葡萄糖 甘油三酯 GGT HDL-C（與飲酒量相關(guān)） 決定于每次的飲酒量和飲酒時(shí)間的長(zhǎng)短決定于每次的飲酒量和飲酒時(shí)間的長(zhǎng)短患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備采血技術(shù)采血技術(shù)n 對(duì)所有上崗人員進(jìn)行采血技術(shù)培訓(xùn)對(duì)所有上崗人員進(jìn)行采血技術(shù)培訓(xùn)n 對(duì)所有上崗人員進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)對(duì)所有上崗人員進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)n 對(duì)所有上崗人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)對(duì)所有上崗人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)工作人員的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備消毒要求消毒要求工作人員的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備消毒要求消毒要求工作人員的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)個(gè)人防護(hù)采血人員佩戴帽子、口罩及手套采血人

8、員佩戴帽子、口罩及手套手消毒手消毒六步消毒法工作人員的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備采血考核采血考核血液標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程采血時(shí)間采血時(shí)間 根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇采血時(shí)間1）空腹采血 （受進(jìn)食影響的試驗(yàn)）2）隨機(jī)時(shí)間 （多為急診情況應(yīng)用）3）特定時(shí)間 （視試驗(yàn)的要求而定） 采血部位采血部位通常采用肘前靜脈 若此處?kù)o脈不明顯時(shí)，可采用： n手背、手腕、腘窩和外踝部靜脈；n幼兒可采用頸外靜脈；n嬰兒可采用頭皮靜脈采血部位采血部位n靜脈暴露充分的直接對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒。n靜脈暴露不充分的，捆扎壓脈帶進(jìn)行尋找，同時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明情況，緩解其緊張情緒。n盡量避免病人反復(fù)攥拳，因?yàn)樵摬僮鲿?huì)造成血鉀上升0.8mol/L，如果運(yùn)

9、動(dòng)幅度很大或從深靜脈采血時(shí)，上升幅度會(huì)更大。n確定采血部位后松開(kāi)壓脈帶進(jìn)行消毒。采血消毒采血消毒以穿刺部位為中心，用一次性醫(yī)用棉簽蘸取安爾碘等消毒液， 自所選靜脈穿刺處由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)5cm5cm。1分鐘待干。穿刺穿刺 消毒完畢，應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方6cm處系緊壓脈帶，囑 受檢者緊握拳頭，使靜脈充盈顯露后進(jìn)行穿刺。穿刺穿刺 采血人員一手持采血器材，另一手手指固定靜脈穿刺部位 下端的皮膚，使靜脈位置相對(duì)固定。保持穿刺針的方向和 靜脈走向一致，針頭與皮膚成 20角，針尖斜面向上。 將穿刺針快速、平穩(wěn)地刺入皮膚和靜脈。壓脈帶的使用壓脈帶的使用 血液開(kāi)始流出即要解開(kāi)壓脈帶，

10、同時(shí)囑患者松開(kāi)拳頭。壓脈帶捆扎時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)1分鐘，否則會(huì)使血液成分的濃度發(fā)生變化。壓脈帶的使用壓脈帶的使用 壓脈帶捆扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成凝血項(xiàng)目如PT、APTT等結(jié)果的不準(zhǔn)確。壓脈帶的使用壓脈帶的使用 試驗(yàn)試驗(yàn) 增加（增加（% %） 總蛋白總蛋白 鐵鐵 總脂質(zhì)總脂質(zhì) 膽固醇膽固醇 ASTAST 膽紅素膽紅素 4.9 4.9 6.7 6.7 4.7 4.7 5.1 5.1 9.3 9.3 8.4 8.4靜脈閉鎖靜脈閉鎖1 1 3 3分鐘內(nèi)血清成分改變分鐘內(nèi)血清成分改變0 40 80 120 160 200 240（秒）（秒）在連續(xù)系止血帶的期間，血清白蛋白、鈣、尿素氮百分比的改變?cè)谶B續(xù)系止血帶的

11、期間，血清白蛋白、鈣、尿素氮百分比的改變百百分分比比變變化化白蛋白白蛋白鈣鈣尿素氮尿素氮 0-2-4481216采血的順序采血的順序 多管采血順序： 血培養(yǎng)瓶（需氧）-血培養(yǎng)瓶（厭氧）-凝血項(xiàng)管-無(wú)抗凝劑管（含/不含促凝劑和分離膠）-有抗凝劑管。 全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 第4版 Page 3 2015-3采血的順序采血的順序 臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)（第臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)（第5 5版）版） 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 2012-2012-1 1采血的順序采血的順序 血培養(yǎng)、凝血管（藍(lán)）、血清管（紅、黃）、肝素管（綠）、EDTA管（紫）、葡葡糖管（灰）、血沉管、其它管。 (NCCLS-National Commi

12、ttee for Clinical Laboratory Standards ) H3-A5 文件中推薦采集順序采血的順序采血的順序 凝血項(xiàng)目采集采血的順序采血的順序 單獨(dú)凝血檢測(cè)項(xiàng)目，第一管需抽自凝管（丟棄管），即血凝管一直需放置在第二管抽取。注意：自凝管無(wú)需滿(mǎn)足負(fù)壓容量，保證填充血液采集管的“死腔”即可。 BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說(shuō)明書(shū) 2015-11版凝血項(xiàng)目采集拔針拔針 用一次性醫(yī)用消毒棉簽壓住穿刺點(diǎn)，拔出針頭。囑受檢者使用消毒棉簽繼續(xù)按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，或抽血后無(wú)明顯出血時(shí)貼上止血膠條。采血管種類(lèi)采血管種類(lèi) 。采血管混勻采血管混勻 來(lái)回顛倒采血管將標(biāo)本和抗凝劑混勻，避免標(biāo)本

13、凝血，但不可劇烈晃動(dòng)，避免標(biāo)本溶血。采血管混勻采血管混勻凝血項(xiàng)目凝血項(xiàng)目的采集管應(yīng)顛倒混勻3-4次。BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說(shuō)明書(shū)2015-11版采血管混勻采血管混勻其他采血管SST采集管（促凝管）和血清采集管顛倒混勻5次，其他類(lèi)型8-10次 BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說(shuō)明書(shū) 2015-11版采血注意事項(xiàng)采血注意事項(xiàng)n 采血時(shí)機(jī) ：發(fā)熱初期及抗生素使用之前，成人同時(shí)采集雙側(cè)部位各2瓶（需氧和厭氧），嬰幼兒同時(shí)采集2次（不同部位）各1瓶（需氧）n 采血：肘靜脈（避免于靜脈留置管內(nèi)采血），無(wú)菌（酒精燈）采集血培養(yǎng)采集采血注意事項(xiàng)采血注意事項(xiàng)n 皮膚消毒：首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部

14、位待30秒鐘以上，然后用碘酊或碘伏消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），最后用70%酒精脫碘。n 培養(yǎng)瓶消毒： 70%酒精消毒橡皮塞n 采血針：推薦真空采血針（避免污染）血培養(yǎng)采集采血注意事項(xiàng)采血注意事項(xiàng)n 采血量：對(duì)從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個(gè)培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當(dāng)培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率增加30%50%，因?yàn)榕囵B(yǎng)的血液量增加1ml，陽(yáng)性率增加3%5%。 最低采血量：兒童1ml,成人10ml。n 培養(yǎng)瓶保存：采集完畢應(yīng)立即送達(dá)實(shí)驗(yàn)室；無(wú)法送達(dá)時(shí)可室溫短時(shí)間保存。血培養(yǎng)采集血液標(biāo)本采集后工作醫(yī)療廢物的處理醫(yī)療廢物的處理采血針頭放置于利器盒，其他廢物放置于黃色醫(yī)療廢物袋。采血過(guò)程中的應(yīng)急處理采血過(guò)程中的應(yīng)急處理n 患者暈厥（低血糖、緊張、其他疾?。﹏ 患者被利器扎傷（溝通、態(tài)度、必要的檢查）n 工作人員被利器扎傷（按照意外暴露流程上報(bào)）采血后標(biāo)本的保存與運(yùn)送采血后標(biāo)本的保存與運(yùn)送n采集后的樣本應(yīng)盡快運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室n要求最長(zhǎng)不超過(guò) 2小時(shí)n由專(zhuān)人運(yùn)送n樣本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后應(yīng)有交接記錄全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 第4版 2