1、中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識(2021)要點    隨著預(yù)期壽命的延長和人口老齡化的加速，甲狀腺疾病成為常見的老年疾病之一，我國50以上的老年人存在甲狀腺疾病。 然而，老年人與增齡相關(guān)的下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸生理性變化、甲狀腺疾病癥狀與衰老表現(xiàn)的混淆、共病或與老年綜合征并存、以及多器官功能衰退，這些均增加了老年人甲狀腺疾病診斷與治療的復(fù)雜性。 規(guī)范化診治老年人甲狀腺疾病對提高我國老年人甲狀腺疾病的臨床診治水平、保障老年人的健康、促進健康老齡化具有重要意義。老年人甲狀腺疾病的流行病學(xué)中國31省市78470例流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示(表)，甲狀腺疾病總體患病率為50.

2、96，老年人甲狀腺疾病患病率高于總體人群，亞臨床甲減在老年人中最常見，患病率近20，大多數(shù)屬于輕度亞臨床甲減，僅有10的患者促甲狀腺激素(TSH)水平10mU/L。老年人甲狀腺疾病與代謝綜合征、糖尿病、高血壓、血脂異常等共病十分普遍，尤其是老年女性。推薦1： 老年人是甲狀腺疾病的高危人群，與代謝性疾病共病率高，老年亞臨床甲狀腺功能減退最常見，應(yīng)引起關(guān)注。推薦2： 增齡主要影響TSH 正常范圍的上限值，碘營養(yǎng)狀態(tài)是影響老年人甲狀腺功能異常患病率的主要因素。老年人甲狀腺疾病的實驗室、影像學(xué)和細胞學(xué)檢查及綜合評估與篩查。一、HPT軸的增齡性變化二、實驗室檢測三、影像學(xué)檢查四、細針穿刺細胞學(xué)檢查五、老

3、年綜合評估(CGA)推薦3： 老年人HPT 軸隨增齡變化，主要表現(xiàn)為血清TSH水平升高、T3水平下降。推薦4： 推薦采用CGA方法，全面評估老年人甲狀腺疾病及其干預(yù)方法對整體健康狀態(tài)的影響；在疾病初始狀態(tài)、調(diào)整治療方案時更應(yīng)進行評估，以指導(dǎo)個體化干預(yù)。推薦5： 建議老年人在入住養(yǎng)老院、住院、常規(guī)健康體檢時篩查甲減，尤其是老年女性和具有甲狀腺疾病家族史等高危因素的老年人，篩查指標首選血清TSH。推薦6： 不建議對社區(qū)老年人普遍進行甲狀腺超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。老年人甲狀腺功能亢進癥一、定義甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。 臨床甲亢是指血清TSH 降低或檢測不到，游離T3(

4、 FT3) 和(或) FT4水平高于正常。二、 病因老年內(nèi)源性甲亢的常見病因是Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)及高功能腺瘤(TA) ，其他少見病因包括垂體TSH 瘤和滋養(yǎng)細胞層腫瘤及轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌。 碘充足地區(qū)老年人甲亢的病因主要是Graves病，碘缺乏地區(qū)老年人甲亢主要是毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。三、 臨床特點老年人甲亢起病隱襲，缺乏典型的高代謝癥候群。心血管相關(guān)癥狀常為首發(fā)和主要表現(xiàn)，如心悸、心房顫動、收縮壓增高、脈壓增寬、心力衰竭及在冠心病基礎(chǔ)上誘發(fā)的心絞痛。老年人“淡漠型甲亢”更常見，表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、腹瀉、厭食、嚴重時神志淡漠、嗜睡甚至神智錯亂。Graves眼病

5、發(fā)病高峰在5060歲，但60歲以上男性患者更易出現(xiàn)視神經(jīng)病變。甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于未治療或治療不充分的甲亢患者，常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。四、診斷和鑒別診斷1. 診斷標準：  臨床甲亢患者血清 FT4和(或) FT3升高，血清TSH低于正常值下限。輕度甲亢患者血清TT4和 FT4正常，只有血清 T3升高，血清TSH 降低或檢測不到，稱為“T3型甲亢”。2. 病因診斷：  TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的指標之一，6090 新診斷的Graves病患者TRAb陽性。3. 鑒別診斷： 甲亢與其他原因

6、引起的甲狀腺毒癥鑒別，包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素，核素檢查是鑒別甲狀腺毒癥的主要方法。五、 治療臨床甲亢對心臟、骨骼和認知功能等均有不良影響，無論患者年齡如何均需要治療。 治療甲亢有3種方法，即抗甲狀腺藥物(ATDs) 、放射性碘治療(RAI)和手術(shù)治療。 老年甲亢患者應(yīng)特別注意迅速控制甲亢，避免復(fù)發(fā)。1. 抗甲狀腺藥物治療：2. 放射性碘治療：3. 手術(shù)治療：4. 老年甲亢患者合并特殊臨床表現(xiàn)的治療：六、預(yù)后七、老年人甲亢臨床診治流程推薦： 老年人甲亢的常見病因包括Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及高功能腺瘤；血清TRAb檢測、甲狀腺超聲以及放射性核素靜態(tài)顯像有助于病因鑒

7、別。推薦： 老年患者常表現(xiàn)為淡漠型甲亢，更易發(fā)生心房顫動、心功能不全等心血管并發(fā)癥，出現(xiàn)危象的患者缺乏高熱等典型表現(xiàn)，應(yīng)注意識別和評估；推薦治療前、后進行CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進展或者改善，以指導(dǎo)個體化干預(yù)。推薦： 病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年Graves病甲亢患者，首選抗甲狀腺藥物治療；生存期短或不適合行放射碘或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、高功能腺瘤患者，也可選擇抗甲狀腺藥物長期維持治療。推薦10： 老年患者抗甲狀腺藥物起始劑量不宜過大，推薦甲巰咪唑每日總量520mg 或丙硫氧嘧啶每日總量50300mg，療程1218個月或小劑量長期維持。推薦11： 抗甲狀腺藥物的嚴重不良反應(yīng)有粒細胞缺乏和

8、肝損害，老年患者發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的風(fēng)險更高，治療前及治療期間應(yīng)監(jiān)測白細胞總數(shù)和肝功能，并讓患者及家屬知情。推薦12：伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的Graves病甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和高功能腺瘤，首選放射碘治療；必要時，放射碘治療前、后(37開始) 給予甲巰咪唑治療控制甲狀腺功能。推薦13： 巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲旁亢時，可選擇手術(shù)治療。推薦14： 注意識別老年人甲狀腺危象患者，采用綜合治療，包括抗甲狀腺藥物、無機碘化物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素受體阻斷劑、去除誘因以及治療其他伴隨疾病等。老年亞臨床甲狀腺功能亢進癥一、定義亞臨床甲狀腺功能亢進癥

9、簡稱亞臨床甲亢，定義為血清TSH水平低于正常值范圍下限甚至測不出，而血清 FT4、T3和(或)FT3處于正常范圍內(nèi)。二、分類老年亞臨床甲亢分類與成人相同：三、病因和鑒別四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、治療七、臨床轉(zhuǎn)歸八、老年人亞臨床甲亢臨床診治流程推薦15： 老年人血清TSH 降低伴甲狀腺激素水平正常，需在3個月內(nèi)復(fù)查，得到類似的結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢。推薦16： 老年亞臨床甲亢患者均應(yīng)進行心血管系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松與骨折、認知功能損害與癡呆等風(fēng)險評估，推薦進行CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進展或者改善，以指導(dǎo)個體化干預(yù)。推薦17： 建議對老年亞臨床甲亢患者采取個體化的治療策略，推薦結(jié)合亞臨床甲亢相關(guān)風(fēng)險的嚴重程度、

10、病因、年齡和血清TSH水平進行分層管理。推薦18： 老年人重度亞臨床甲亢推薦予以抗甲亢治療；輕度亞臨床甲亢酌情考慮治療，如輕度亞臨床甲亢伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各種心臟疾病，建議予以抗甲亢治療；不同病因的內(nèi)源性亞臨床甲亢治療方法與臨床甲亢相似。老年人甲狀腺功能減退癥一、定義甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，主要分為臨床甲減和亞臨床甲減。 甲減的患病率與TSH診斷切點值、年齡、性別、種族等因素有關(guān)。二、病因1. 與成年人甲減一樣，老年人也以原發(fā)性甲減最多見，占全部甲減的99以上。2. 中樞性甲減在老年人中罕見。3. 藥物性甲減較多見

11、。4. 甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)是由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。三、臨床表現(xiàn)老年人甲減起病隱匿、進展緩慢，臨床表現(xiàn)如畏寒、乏力、少汗，手足腫脹感、嗜睡或失眠、沮喪、記憶力減退，行走失衡、體重增加、便秘或關(guān)節(jié)肌肉疼痛，與老年衰弱和老年認知、心理功能障礙相似。 甲減會導(dǎo)致心包積液，增加心血管疾病的患病風(fēng)險，并和心力衰竭的發(fā)生與進展顯著相關(guān)。 甲減會導(dǎo)致或加重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、貧血、腎功能不全，使胸悶、氣短、水腫加重。 嚴重甲減導(dǎo)致的黏液性水腫昏迷是一種危及生命的重癥，常見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常、木僵甚至昏迷、皮膚蒼白、低體溫、

12、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等，預(yù)后差，病死率高。  四、 診斷和鑒別診斷1. 診斷： 血清TSH和FT4是診斷甲減的主要指標，依據(jù)血清TSH水平增高同時FT4降低診斷臨床甲減。 由于 T3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷甲減的必備指標。2. 鑒別診斷：五、 治療1. 治療前評估：2. 治療目的和TSH控制目標：3. 治療方法：4. 治療后監(jiān)測：5. 藥物相互作用：6. L-T4替代治療過度的風(fēng)險與處置：7. 黏液性水腫昏迷的治療：六、甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征(ESS)七、老年人甲減臨床診治流程推薦19： 老年臨床甲減患者甲狀腺激素替代治療首選 L-T

13、4，不推薦單獨應(yīng)用-T3或者干甲狀腺片。推薦20： 老年臨床甲減患者治療前需進行CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進展或者改善；并根據(jù)患者年齡、心臟疾病及危險因素、骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險等制定個體化治療方案。推薦21：老年人甲減的控制目標需個體化：無心臟疾病或心臟疾病危險因素的6070歲老年患者，可將TSH控制在正常值范圍上1/2；70歲以上的老年患者，血清TSH 控制目標應(yīng)在46mU/L；有心律失?；蚬琴|(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險的老年患者，血清TSH 應(yīng)控制在67mU/L。推薦22： 老年甲減治療的L-T4治療推薦采用低起始劑量，約0.51.0-1-1起始；每次調(diào)整劑量為12.525，患缺血性心臟病的老年患者起始和調(diào)

14、整劑量宜更小。推薦23： 推薦老年甲減患者治療初期每46周監(jiān)測甲狀腺功能相關(guān)指標，TSH達標后每612個月復(fù)查 1次甲狀腺功能。推薦24： 老年甲減的治療需注意藥物相互作用和L-T替代治療過度的風(fēng)險。推薦25： 對于 ESS的老年患者不建議給予甲狀腺激素治療。老年亞臨床甲狀腺功能減退癥一、定義亞臨床甲減(SCH) 定義為血清TSH 升高，且 T4在正常參考范圍內(nèi)，根據(jù)TSH水平分為輕度和重度，老年人以輕度SCH為主。二、 病因老年人SCH的病因與臨床甲減一致，自身免疫性甲狀腺炎是最常見的病因，其次是131I治療及甲狀腺手術(shù)后。三、 臨床表現(xiàn)多無癥狀或僅有非特異性癥狀，與衰老癥狀或老年人精神癥狀

15、不易區(qū)分。四、診斷和鑒別診斷1. 診斷依據(jù)：  血清TSH水平增高，而TT4和 FT4正常；23個月重復(fù)測定仍然為相似結(jié)果，方可診斷SCH。 輕度SCH為TSH在正常范圍上限至10mU/L，重度SCH為TSH10mU/L。2. 鑒別診斷：  診斷SCH時需排除其他原因引起的血清TSH增高：五、臨床轉(zhuǎn)歸六、 治療1. 治療的爭議：2. 過度治療的風(fēng)險：3. 治療策略：七、 老年亞臨床甲減臨床診治流程推薦26： 診斷亞臨床甲減的依據(jù)是：血清TSH水平增高，而TT4和 FT4正常，23個月重復(fù)測定仍然為相似結(jié)果，還需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可診斷。 

16、0;推薦27： 老年亞臨床甲減患者TSH10mU/L時心血管事件的發(fā)生風(fēng)險升高；L-T4治療能否改善老年亞臨床甲減患者心血管相關(guān)結(jié)局、認知功能及癥狀，目前尚不明確。推薦28： 老年亞臨床甲減患者L-T4治療需謹慎，建議加強CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進展或者改善；推薦基于TSH升高程度、年齡和預(yù)期壽命、潛在的相關(guān)危險因素及合并疾病進行個體化L-T4替代治療。老年人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌一、定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，分為良性和惡性兩種。 老年人惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生比例約占10，等同于或可能低于年輕人的比例；良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、濾泡腺瘤、嗜酸細胞腺瘤。二

17、、 病因及危險因素我國31個省市的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，碘缺乏是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險因素，女性的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯高于男性，且增齡、超重、家族史也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險因素。三、 臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無臨床癥狀，部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等癥狀。  四、實驗室和輔助檢查1. 實驗室檢查：2. 影像學(xué)檢查：3. 細胞病理學(xué)檢查：4. 分子標志物檢測：五、老年人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌臨床診治流程六、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療1. 隨訪：2. 非手術(shù)治療：3. 手術(shù)治療：七、分化型甲狀腺癌的治療1. 積極觀察：2. 手術(shù)治療：3.

18、放射性碘治療：4. 抑制治療：5. 術(shù)后評估：6. 術(shù)后隨訪：推薦29： 對有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，應(yīng)詳細詢問病史，完善體格檢查，推薦測定血清TSH，并行頸部超聲。推薦30： 對有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，如TSH水平低于正常范圍下限，推薦考慮核素掃描，排除自主功能性甲狀腺腺瘤。推薦31： 對有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，如TSH正?；蛏?，推薦結(jié)合超聲、細胞學(xué)評估判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)；同時，應(yīng)采用甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)，并根據(jù)細胞學(xué)結(jié)果給予相應(yīng)的處理。推薦32： 對于老年良性結(jié)節(jié)患者，推薦以隨訪為主，隨訪頻率應(yīng)結(jié)合超聲風(fēng)險、臨床癥狀和體征，不推薦TSH 抑制治療。推薦33： 老年人囊性或囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)，可考慮行無水酒精注射治療；如甲狀腺良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)局部壓迫癥狀、美觀問題及治療后多次復(fù)發(fā)，可采用超聲引導(dǎo)下熱消融治療。推薦34： 老年人甲狀腺良性結(jié)節(jié)導(dǎo)致明顯壓迫癥狀、結(jié)節(jié)位于胸骨后或縱隔內(nèi)或臨床考慮有惡變，可以手術(shù)。推薦35： 對老年分化型甲狀腺癌患者治療前應(yīng)注重CGA和生存預(yù)期、分化型甲狀腺癌風(fēng)險個體化評估。推薦36： 經(jīng)過嚴格評估獲益和風(fēng)險，少數(shù)乳頭狀甲狀腺微小癌患者可在經(jīng)驗豐富醫(yī)療團隊的管理下選擇積