1、Peking Union Medical College Hospital血常規(guī)分析中的誤差因素及血涂片復(fù)檢規(guī)則多種病理?xiàng)l件對血常規(guī)檢測的干擾多種病理?xiàng)l件對血常規(guī)檢測的干擾n假性血小板減少或增多假性血小板減少或增多n假性紅細(xì)胞減少或增多假性紅細(xì)胞減少或增多n假性白細(xì)胞減少或增多假性白細(xì)胞減少或增多假性血小板減少或增多的干擾因素假性血小板減少或增多的干擾因素n假性血小板減少u樣品采集環(huán)節(jié)中的血小板聚集uEDTA誘導(dǎo)的血小板聚集u血小板衛(wèi)星現(xiàn)象u巨大血小板n假性血小板增多u紅、白細(xì)胞碎片u小紅細(xì)胞WBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR6.30.1310.0580.811581

2、2.09.60.232109/L109/LfLfLWL*WL*WL*WL*AGEDTA誘導(dǎo)的血小板聚集誘導(dǎo)的血小板聚集EDTA誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集n發(fā)病率發(fā)病率u0.07%0.11%n誘因誘因u健康人健康人u自身免疫病、慢性炎癥、病毒或細(xì)菌感染自身免疫病、慢性炎癥、病毒或細(xì)菌感染u腫瘤腫瘤n潛在的誤診風(fēng)險(xiǎn)高潛在的誤診風(fēng)險(xiǎn)高u預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平 血小板計(jì)數(shù)為血小板計(jì)數(shù)為20109/L u誤診為誤診為ITP或或TTPEDTA誘導(dǎo)血小板聚集的發(fā)病機(jī)制誘導(dǎo)血小板聚集的發(fā)病機(jī)制n血小板糖膜改變，血小板膜內(nèi)隱匿性抗原暴露血小板糖膜改變，血小板膜內(nèi)隱匿性抗原

3、暴露n血漿中自身抗體與隱匿性抗原形成復(fù)合物血漿中自身抗體與隱匿性抗原形成復(fù)合物n激活細(xì)胞膜中的磷酯酶激活細(xì)胞膜中的磷酯酶n血小板膜水解并釋放血小板活性物質(zhì)血小板膜水解并釋放血小板活性物質(zhì)uAA、ADP、5-TH、膠原、凝血酶原等、膠原、凝血酶原等n血小板纖維蛋白原受體被活化血小板纖維蛋白原受體被活化n血小板與纖維蛋白原受體結(jié)合后聚集成團(tuán)血小板與纖維蛋白原受體結(jié)合后聚集成團(tuán)n出現(xiàn)血小板假性減少出現(xiàn)血小板假性減少 EDTA誘導(dǎo)血小板聚集的處理方法誘導(dǎo)血小板聚集的處理方法n光學(xué)顯微鏡鏡檢光學(xué)顯微鏡鏡檢u采用血小板稀釋液進(jìn)行稀釋采用血小板稀釋液進(jìn)行稀釋u瑞氏染色瑞氏染色n更換抗凝劑重新抽血檢測更換抗凝

4、劑重新抽血檢測u枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉u肝素鈉肝素鈉血小板衛(wèi)星現(xiàn)象血小板衛(wèi)星現(xiàn)象n自身抗體引起的一種免疫反應(yīng)nIgG型抗體識別中性粒細(xì)胞和血小板上共同抗原結(jié)構(gòu)u血小板的GPIIb-IIIau中性粒細(xì)胞上的FcRIII片斷n處理方法u形態(tài)學(xué)鏡檢巨大血小板巨大血小板PLT-I 32 109/L(x 1000)PLT-O 65 109/L紅、白細(xì)胞碎片的干擾紅、白細(xì)胞碎片的干擾n紅細(xì)胞碎片的產(chǎn)生u彌散性血管內(nèi)凝血u微血管病性溶血性貧血u心源性溶血性貧血u其它 化學(xué)中毒、腎功能衰竭、血栓性血小板減少性紫癜和化療n白細(xì)胞碎片的產(chǎn)生uAML、淋巴瘤、嚴(yán)重感染、化療排除紅、白細(xì)胞碎片對血小板干擾排除紅、白細(xì)胞碎片

5、對血小板干擾假性紅細(xì)胞減少或增多的干擾因素假性紅細(xì)胞減少或增多的干擾因素n紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少n巨大血小板所致假性紅細(xì)胞增多巨大血小板所致假性紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞凝集所致干擾及處理紅細(xì)胞凝集所致干擾及處理RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW2.231440.249111.764.65780.2541012/Lg/LfLpgg/LRU*RU*RU*RU*RU* *紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少n冷凝集素綜合癥冷凝集素綜合癥u在在31以下以下u自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生可逆性凝集自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生可逆性凝集n病因病因u白血病、惡性淋

6、巴瘤或全身性紅斑狼瘡白血病、惡性淋巴瘤或全身性紅斑狼瘡u肺炎支原體屬感染肺炎支原體屬感染u傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥u血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾u肝硬化、非典型性肺炎肝硬化、非典型性肺炎假性白細(xì)胞減少或增多的干擾因素假性白細(xì)胞減少或增多的干擾因素n白細(xì)胞聚集所致假性白細(xì)胞減少白細(xì)胞聚集所致假性白細(xì)胞減少n紅細(xì)胞溶血不良所致假性白細(xì)胞增多紅細(xì)胞溶血不良所致假性白細(xì)胞增多n有核紅細(xì)胞所致假性白細(xì)胞增多有核紅細(xì)胞所致假性白細(xì)胞增多溶血溶血?jiǎng)﹦┑蜗潞蟮蜗潞笳Ｈ薘BC肝硬化病人RBC紅細(xì)胞溶血不良紅細(xì)胞溶血不良n因脂類代謝異常所致紅細(xì)胞膜表面與外周血脂因脂類代謝異常所致

7、紅細(xì)胞膜表面與外周血脂類結(jié)合形成脂質(zhì)顆粒保護(hù)膜，或紅細(xì)胞膜表面類結(jié)合形成脂質(zhì)顆粒保護(hù)膜，或紅細(xì)胞膜表面結(jié)構(gòu)異常，正常濃度的溶血素?zé)o法破壞紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常，正常濃度的溶血素?zé)o法破壞紅細(xì)胞膜表面膜表面n常見于以下疾病常見于以下疾病u肝功能低下肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、膽道堵塞肝硬化、肝癌晚期、膽道堵塞)u高脂血癥高脂血癥u高膽固醇制劑輸液治療過程中高膽固醇制劑輸液治療過程中u異常血紅蛋白癥異常血紅蛋白癥(Hgb-S癥、癥、Hgb-C癥癥)紅細(xì)胞溶血不良的原因紅細(xì)胞溶血不良的原因紅細(xì)胞溶血不良紅細(xì)胞溶血不良處理辦法：人工顯微鏡形態(tài)學(xué)鏡檢淋巴細(xì)胞峰左邊上翹淋巴細(xì)胞峰左邊上翹 顯示碎片明顯顯示碎片明顯

8、涂片顯示大血小板、棘形紅細(xì)胞涂片顯示大血小板、棘形紅細(xì)胞WBC 6.9109/LLYM% 34.3%MXD% 19.4%NEUT% 46.3%有核紅細(xì)胞的存在有核紅細(xì)胞的存在n血液學(xué)疾病：血液學(xué)疾?。簎急性髓細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病u急性紅白血病急性紅白血病u急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病u慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病u慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病u多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤u骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征u惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤u骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓轉(zhuǎn)移癌u骨髓纖維化骨髓纖維化u原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥 n血液非腫瘤性疾病血液非腫瘤性疾病 u缺鐵性貧血缺鐵性貧血u

9、巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血u溶血性貧血溶血性貧血u增生性貧血增生性貧血u再生障礙性貧血再生障礙性貧血u原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜n感染性疾病感染性疾病n原發(fā)性脾亢脾原發(fā)性脾亢脾 有核紅細(xì)胞對白細(xì)胞檢測的干擾有核紅細(xì)胞對白細(xì)胞檢測的干擾WBC 56.1X109/L外周血中紅細(xì)胞的數(shù)量是白細(xì)胞的三次方數(shù)量級外周血中紅細(xì)胞的數(shù)量是白細(xì)胞的三次方數(shù)量級排除排除NRBC對白細(xì)胞檢測的干擾對白細(xì)胞檢測的干擾n形態(tài)學(xué)鏡檢形態(tài)學(xué)鏡檢n高端儀器高端儀器WBC 6.90 109/LNRBC 0.34 109/L臨檢是實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)最大的部門臨檢是實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)最大的部門ISO對血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求對血常

10、規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求n5.5 檢驗(yàn)程序檢驗(yàn)程序b）血液學(xué)檢查部門需制定如下標(biāo)準(zhǔn)）血液學(xué)檢查部門需制定如下標(biāo)準(zhǔn)/程序并形成文件（不僅限于如程序并形成文件（不僅限于如下標(biāo)準(zhǔn)下標(biāo)準(zhǔn)/程序）：程序）：血細(xì)胞分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)（檢測結(jié)果出現(xiàn)異常計(jì)數(shù)、警示標(biāo)志、血細(xì)胞分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)（檢測結(jié)果出現(xiàn)異常計(jì)數(shù)、警示標(biāo)志、異常散點(diǎn)圖等情況時(shí)結(jié)果的確認(rèn)方法和程序）異常散點(diǎn)圖等情況時(shí)結(jié)果的確認(rèn)方法和程序）；血涂片制備和檢驗(yàn)的書；血涂片制備和檢驗(yàn)的書面程序面程序/過程；對患者血液檢查和凝固試驗(yàn)的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)過程；對患者血液檢查和凝固試驗(yàn)的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)及程序。及程序。c）血液計(jì)數(shù)結(jié)果超出儀器線性

11、范圍時(shí)宜規(guī)定識別和解決方法（如）血液計(jì)數(shù)結(jié)果超出儀器線性范圍時(shí)宜規(guī)定識別和解決方法（如對血樣進(jìn)行適當(dāng)稀釋和重復(fù)檢驗(yàn)）；對血樣進(jìn)行適當(dāng)稀釋和重復(fù)檢驗(yàn)）；對于檢測樣本存在一些影響因素對于檢測樣本存在一些影響因素（如有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集、小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞有內(nèi)容物或瘧原蟲、（如有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集、小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞有內(nèi)容物或瘧原蟲、血小板凝塊、巨型血小板等）時(shí)，血小板凝塊、巨型血小板等）時(shí)，對儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾正對儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾正措施需有書面規(guī)定。措施需有書面規(guī)定。CAP對血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求對血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求nHEM.34200 Has the laborator

12、y established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter?nHEM.34300Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell

13、distribution)?nHEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number.nHEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It

14、 may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.國內(nèi)常用血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的制定國內(nèi)常用血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的制定nSysmex XE-2100nBeckman Coulter 系列系列nSiemens Bayer Advia 120/2120 協(xié)和醫(yī)院血常規(guī)檢查儀器配置協(xié)和醫(yī)院血常規(guī)檢查儀器配置北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科協(xié)和醫(yī)院東院區(qū)檢驗(yàn)科協(xié)和醫(yī)院東院區(qū)檢驗(yàn)科協(xié)和醫(yī)

15、院西院區(qū)檢驗(yàn)科協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)檢驗(yàn)科門診門診HST-XE-302ADVIA 2120病房病房ADVIA 2120XS-800i國際醫(yī)療部國際醫(yī)療部/特需特需ADVIA 2120急診急診XT-1800XS-800i病房病房/門診門診XE-2100XE-2100急診急診XT-180011臺涂片復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程涂片復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程確定實(shí)驗(yàn)方法及目標(biāo)儀器校準(zhǔn)/比對確定鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)雙盲法分別進(jìn)行儀器檢測和鏡檢設(shè)定/調(diào)整復(fù)檢規(guī)則滿足預(yù)設(shè)定目標(biāo)？驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)NNY Y磨刀不誤砍柴工參考發(fā)表數(shù)據(jù)并調(diào)整記錄完整數(shù)據(jù)Data mining推片率30%,假陰性2%n異型淋巴細(xì)胞5%n存在巨大血小板n存在血小板聚集鏡下形態(tài)

16、異常樣品分類鏡下形態(tài)異常樣品分類n1223例血常規(guī)樣本來自體檢者、門診及住院患者例血常規(guī)樣本來自體檢者、門診及住院患者n其中陰性標(biāo)本其中陰性標(biāo)本37.4%、陽性標(biāo)本、陽性標(biāo)本62.3%，陽性標(biāo)本包括細(xì)胞數(shù)量異，陽性標(biāo)本包括細(xì)胞數(shù)量異常、白細(xì)胞分類異常和細(xì)胞形態(tài)異常常、白細(xì)胞分類異常和細(xì)胞形態(tài)異常n鏡下形態(tài)異常樣品鏡下形態(tài)異常樣品203例（例（16.6%）對國際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評估對國際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評估n采用相同涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，不同型號儀器的篩選性能大致相同，略有差異采用相同涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，不同型號儀器的篩選性能大致相同，略有差異n雖然假陰性率符合目標(biāo)，但雖然假陰性率符合目標(biāo)，但XE/XT漏掉漏掉2例例

17、AL病例，病例，XS漏掉其中漏掉其中1例。例。2例例AL都未觸發(fā)都未觸發(fā)41條規(guī)則，但鏡下發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分類異常并有異常紅細(xì)胞條規(guī)則，但鏡下發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分類異常并有異常紅細(xì)胞n推片率過高推片率過高XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94%XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56%XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44%ADVIA 212014.64%23.30%60.16%1.88%74.82%37.94%N = 1223對加強(qiáng)的國際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評估對加強(qiáng)的國際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)

18、行評估n血液科標(biāo)本全推，以避免漏掉嚴(yán)重的血液病病人血液科標(biāo)本全推，以避免漏掉嚴(yán)重的血液病病人n假陰性率下降但推片率過高，工作中實(shí)現(xiàn)難度增大假陰性率下降但推片率過高，工作中實(shí)現(xiàn)難度增大n我們確定的推片復(fù)檢規(guī)則以此為基礎(chǔ)，從降低假陽性入手我們確定的推片復(fù)檢規(guī)則以此為基礎(chǔ)，從降低假陽性入手XE-210014.39%24.94%58.38%2.29%72.77%39.32%XT-1800i14.23%22.40%61.08%2.29%75.31%36.63%XS-800i13.98%20.77%62.63%2.62%76.61%34.75%N = 1223導(dǎo)致假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則導(dǎo)致假陽性的主要觸發(fā)規(guī)

19、則WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞原始細(xì)胞核左移核左移 異型淋巴細(xì)胞異型淋巴細(xì)胞WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞血小板聚集血小板聚集WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞血液科全推血液科全推WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞小細(xì)胞小細(xì)胞(+/+/+)大細(xì)胞大細(xì)胞(+/+/+)細(xì)胞大小不等細(xì)胞大小不等 (+/+/+)導(dǎo)致假陽性的主要觸發(fā)

20、規(guī)則導(dǎo)致假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞原始細(xì)胞核左移核左移 異型淋巴細(xì)胞異型淋巴細(xì)胞WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞血小板聚集血小板聚集WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞血液科全推血液科全推WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒細(xì)胞不成熟粒細(xì)胞小細(xì)胞小細(xì)胞(+)大細(xì)胞大細(xì)胞(+)細(xì)胞大小不等細(xì)胞大小不等(+)降低假陽性同時(shí)必須使

21、真陽性率改變不大降低假陽性同時(shí)必須使真陽性率改變不大4種型號血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的分析結(jié)果種型號血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的分析結(jié)果N = 1223XE-210013.57%16.43%67.13%2.86%80.70%30.00%XT-1800i13.33%16.68%66.89%3.11%80.21%30.01%XS-800i13.74%16.35%67.05%2.78%80.87%30.09%ADVIA 212013.57%17.50%65.99%2.94%79.56%31.07%4種型號血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則種型號血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(一一)序號序號相關(guān)參數(shù)相關(guān)參數(shù)復(fù)檢界定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)檢界定

22、標(biāo)準(zhǔn)1WBC 30.0109/L2Hb 180 g/L3MCV 105 fl 4RDW 22%5DC無分類無分類6Neut # 20.0109/L7Lym# 5.0109/L8Mono# 1.5109/L9Eos# 2109/L10Baso# 0.5109/L11血液科標(biāo)本血液科標(biāo)本全推全推12RBC IP MessageRBC 聚集聚集 或或RBC 碎片或碎片或 RBC 溶血不良或雙形性紅細(xì)胞等溶血不良或雙形性紅細(xì)胞等13WBC IP Message原始細(xì)胞原始細(xì)胞14WBC IP Message未成熟粒細(xì)胞未成熟粒細(xì)胞15WBC IP Message有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞Sysmex XE-

23、210016PLT 1000109/L17PLT IP MessagePLT 異常分布或異常分布或PLT 聚集聚集18RBC IP Message不均一性紅細(xì)胞不均一性紅細(xì)胞Sysmex XT-1800i16PLT 1000109/L17WBC IP MessageWBC 異常散點(diǎn)圖異常散點(diǎn)圖18WBC IP Message不典型和不典型和/或變異或變異Lym19WBC IP Message核左移核左移Sysmex XS-800i 16PLT 1000109/L17WBC IP Message核左移核左移18WBC IP Message不典型和不典型和/或變異或變異Lym19PLT IP Me

24、ssagePLT 異常分布或異常分布或PLT 聚集聚集20RBC IP Message不均一性紅細(xì)胞不均一性紅細(xì)胞4種型號血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則種型號血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(二二)Siemens Adiva 212016PLT 1000109/L17LUC%618Left shiftFlag+ or Flag+19Atypical/variant lymphocytes Flag+or Flag+ or Flag+20PLT clump Flag21Large PlateletFlag+ or Flag+22Micro-RBCFlag+ or Flag+23Macro-RBCFlag+ o

25、r Flag+24Hypo-RBCFlag+or Flag+ or Flag+25Hyper-RBCFlag+or Flag+ or Flag+26RBC Fragment (RBCF) Flag4種型號血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則種型號血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(三三)4種型號血細(xì)胞分析儀假陰性分析種型號血細(xì)胞分析儀假陰性分析n4臺儀器共有的假陰性規(guī)則臺儀器共有的假陰性規(guī)則u異常紅細(xì)胞、空泡變性、血小板聚集和中毒顆粒異常紅細(xì)胞、空泡變性、血小板聚集和中毒顆粒n有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞uSiemens ADVIA 2120n早中幼粒細(xì)胞早中幼粒細(xì)胞uSysmex XT-1800in晚幼粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)晚幼粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)uSysmex XT-1800i、XS-