1、癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛患者的充分癌痛患者的充分(chngfn)鎮(zhèn)痛探討鎮(zhèn)痛探討泉州市第一泉州市第一(dy)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 龐紅霞龐紅霞第一頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分充分(chngfn)鎮(zhèn)痛的影響因素鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實踐充分鎮(zhèn)痛實踐第二頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分充分(chngfn)鎮(zhèn)痛的影響因素鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實踐充分鎮(zhèn)痛實踐第三頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛是各期癌痛是各期腫腫瘤患者常瘤患者常見見(chn jin)(chn jin)的的臨

2、臨床癥狀床癥狀新診斷新診斷(zhndun)(zhndun)患者患者早期早期(zoq)(zoq)治療治療進展期進展期25%25%33%33%75%75%NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: 第四頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版20112011全球全球(qunqi)(qunqi)152152個國家個國家嗎嗎啡消耗量啡消耗量(mg/capita(mg/capita) )排名排名國家國家人均嗎啡消耗人均嗎啡消耗量量1澳大利亞澳大利亞222.7856mg2加拿大加拿大87.4741mg3丹麥丹麥73.

3、7832mg79中國中國0.7421mg2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個國家(guji)中，有126個國家處平均水平以下Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013第五頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版20112011全球全球(qunqi)(qunqi)6969個

4、國家個國家羥羥考考酮酮消耗量消耗量(mg/capita)(mg/capita)排名排名國家國家人均嗎啡消耗人均嗎啡消耗量量1美國美國211.4415mg2加拿大加拿大145.8966mg3澳大利亞澳大利亞91.0328mg56中國中國0.0960mg2011年羥考酮全球(qunqi)人均消耗量11.78mg，在69個國家中，有50個國家處平均水平以下Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, Un

5、iversity of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013第六頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版疼痛治療不足疼痛治療不足(bz)的后果的后果Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.第七頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀(xinzhung) 充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實踐充分鎮(zhèn)痛實踐第八頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛控制不充分癌痛控制不

6、充分(chngfn)的主要原因一的主要原因一 鎮(zhèn)痛藥劑量不足鎮(zhèn)痛藥劑量不足 醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因為： 擔心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛(tngtng)的部分緩解。 擔心副作用不能增加劑量 病人對處方依從性差，擔心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無法預計第九頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版止痛藥劑量止痛藥劑量(jling)不足是癌痛控制不佳的重要原因不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1115名醫(yī)生(yshng)及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因186.286.271.271.265.765.71

7、2.39.79.70 02020404060608080100100癌痛控制癌痛控制(kngzh)(kngzh)不佳的因素比例不佳的因素比例(%)(%)未按時服藥未按時服藥劑量不足劑量不足藥品管理過嚴藥品管理過嚴副作用副作用費用太高費用太高其它其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等. 上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.第十頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛患者使用阿片類藥物劑量癌痛患者使用阿片類藥物劑量(jling)個體差異較大個體差異較大38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d） 30.934.4mg/d43.344.

8、8mg/d個體差異大個體差異大Ref： 2006年奧施康定上市(shng sh)后臨床研究2006年1825例奧施康定治療中至重度癌痛大型(dxng)臨床研究第十一頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版不同不同(b tn)轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同(b tn) 脊柱轉(zhuǎn)移的患者(hunzh)所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日） 肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Canc

9、er Society第十二頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版疼痛性質(zhì)對嗎啡劑量疼痛性質(zhì)對嗎啡劑量(jling)的影響的影響需要(xyo)大劑量嗎啡治療的患者中 52.7% 骨痛 43.6% 內(nèi)臟痛 23.6% 神經(jīng)病理性疼痛 21.8% 患者同時有兩種疼痛第十三頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛控制不充分癌痛控制不充分(chngfn)(chngfn)的主要原因二的主要原因二 阿片類藥物滴定過程阿片類藥物滴定過程(guchng)(guchng)不充分不充分 臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定 劑量摸索時間過長 阿片類藥物滴定藥物選擇不當 臨床醫(yī)生沒有滴定的概念第十四頁，

10、共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛控制不充分癌痛控制不充分(chngfn)(chngfn)的主要原因三的主要原因三倫敦St.Christopher Hospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：l 疼痛緩解好的（80-85%）l 難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達不到中度(zhn d)緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應用的癌痛第十五頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛控制癌痛控制(kngzh)(kngzh)不充分的主要原因四不充分的主要原因四 疼痛相關知識的宣教，患者的依從性不夠疼痛相關知識的宣教，

11、患者的依從性不夠 患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認知、對治療的依從性不好 仍存在忍痛(rn tn)意識 對阿片類藥物的“成癮性”過度擔心第十六頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分鎮(zhèn)痛的影響充分鎮(zhèn)痛的影響(yngxing)因素因素 充分鎮(zhèn)痛實踐充分鎮(zhèn)痛實踐第十七頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版2013年NCCN姑息治療(zhlio)指南 對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方(chfng)思路思路 需要進行調(diào)整需要進行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評估標準由疼痛評分調(diào)整為

12、舒適度對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度解解 決決 方方 案案第十八頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌痛患者癌痛患者(hunzh)充分鎮(zhèn)痛關鍵因素充分鎮(zhèn)痛關鍵因素第十九頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版提高醫(yī)生提高醫(yī)生(yshng)對癌痛治療的重視度對癌痛治療的重視度加強臨床醫(yī)護人員的培訓與宣教加強臨床醫(yī)護人員的培訓與宣教 臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進展 癌痛規(guī)范治療流程與方法(fngf)要熟練掌握 對癌痛的認識治療理念要不斷更新 “癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強了醫(yī)護人員的培訓 持續(xù)地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認識和治療的依從

13、性第二十頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南全面全面(qunmin)篩查和評估篩查和評估與腫瘤(zhngli)急癥無關的疼痛疼痛(tngtng)與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）l確定疼痛強度和性質(zhì)l重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應立即進行診療l進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標除進行腫瘤急癥的針對性治療（如手術、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進行鎮(zhèn)痛無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查阿片類藥物處理疼痛對預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作

14、，進行相應的處理癌痛評估要做到：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)癌痛評估要做到：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)NCCN Adult Cancer Pain.2013.第二十一頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版癌癥疼痛癌癥疼痛(tngtng)診療規(guī)范診療規(guī)范常規(guī)評估常規(guī)評估 常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動(zhdng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄 應當在患者入院后8小時內(nèi)完成 應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容 常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥(i zhn)疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政

15、司第二十二頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版量量 化化 評評 估估癌癥(i zhn)疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司 主訴(zh s)疼痛程度分級法（VRS） 數(shù)字分級法（NRS） 視覺模擬法（VAS） 疼痛強度評分Wong-Baker 臉評分法第二十三頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版全面評估全面評估(pn )：內(nèi)容：內(nèi)容 患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要(zhngyo)的根據(jù) 疼痛病史 社會心理因素 醫(yī)療史 體格檢查 相關實驗室和影像學檢查疼痛評估的最終目的(md)是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃NCCN Adult Ca

16、ncer Pain.2013.第二十四頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版動動 態(tài)態(tài) 評評 估估 動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等 動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要 NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估，以確保所選用的治療達到了期望(qwng)的結果癌癥(i zhn)疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第二十五頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版阿片類藥物阿片類藥物(yow)滴定滴定三種推薦三種推薦(tujin)方法方法NCCN成人

17、癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定第二十六頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版阿片類藥物阿片類藥物(yow)滴定目標滴定目標以最快的速度摸索到患者需要的、安全(nqun)的藥物劑量第二十七頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版阿片類藥物阿片類藥物(yow)滴定方法比較滴定方法比較方法方法優(yōu)勢優(yōu)勢不足不足短效阿片類短效阿片類藥物滴定（藥物滴定（NCCN指南、指南、診療規(guī)范）診療規(guī)范）即釋嗎啡，5-10mg起始起效快頻繁給藥，患者依從性差，醫(yī)務人員工作量大以緩釋片為以緩釋片為基礎滴定基礎滴定10mg奧施康定作為基礎用藥，用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛簡化治療，可行性高，患者接

18、受度高不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換第二十八頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版奧施康定作為奧施康定作為(zuwi)背景用藥的滴定依據(jù)背景用藥的滴定依據(jù) 奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選 奧施康定兼有速釋和緩釋特點，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速 首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南(zhnn)規(guī)定的5-15mg起始劑量要求 奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奧施康定作為背景滴定，步驟簡單，容易操作第二十九頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版推薦短效阿

19、片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉(zhuǎn)換(zhunhun)為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量藥物，用于滴定劑量。第三十頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版阿阿 片片 類類 藥藥 物物 的的 滴滴 定定第三十一頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版阿阿 片片 類類 藥藥 物物 的的 滴滴 定定基于研究結果(ji gu)，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC

20、指南(zhnn)也指出阿片類藥物長效制劑可用于滴定Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68第三十二頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版NCCN指南中關于指南中關于“適當適當(shdng)的鎮(zhèn)痛劑量的鎮(zhèn)痛劑量”的原則的原則阿片類藥物用藥的一般原則：阿片類藥物用藥的一般原則：“適當?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個用藥期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受(nai shu)的不良反應的劑量 對個體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應的平衡劑量 2010年 NCCN指南(zhnn)中文版第三十三頁，共四十一頁。癌痛患者

21、的充分鎮(zhèn)痛修改版理想控制癌痛 部分病人(bngrn)需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調(diào)查： 本研究共觀察(gunch)651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛 患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要 大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.第三十四頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版卡氏評分(Karnofsky, KPS)：是一

22、種體力狀況評分標準，依據(jù)病人能否正常(zhngchng)活動、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。 為期2年的回顧性、平行(pngxng)組研究 ，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組 6080%患者生活質(zhì)量得到明顯改善Bercovitch M, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9. 足量應用足量應用(yngyng)(yngyng)奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高第三十五頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版P0.005P0.0

23、05P0.005Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72.Baek等開展了一項針對門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選(rxun)患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時間，評價其止痛效果、安全性及對生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結束時，奧施康定用藥劑量從基線水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件與基線相比并未增加，并且在活動能力、行走能力及睡眠方面均顯著改善*三項指標(zhbio)均為分數(shù)越低，能力越強奧施康定大劑量使用，門診癌痛患者生活奧施康定大劑量使用，門診癌痛患者生活(shnghu)(shnghu)質(zhì)量改質(zhì)量改善善第三十六頁，共四十一頁。癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版難治性疼痛難治性疼痛(tngtng)(tngtng)骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物(yow)+輔助治療藥物Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.難治性疼痛難治性疼痛(tngtng)處理：輔助用藥處理：輔助用藥 輔助用藥目的輔助用藥目的增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關的不良反應第三十七頁，共四十一頁。癌痛患者的充