1、寬寬QRS波心動過速鑒別新流程黃元鑄波心動過速鑒別新流程黃元鑄 寬寬QRSQRS波心動過速（波心動過速（QRSQRS波波0.12s0.12s）是內(nèi)科醫(yī)師，特別是在急診室工作的是內(nèi)科醫(yī)師，特別是在急診室工作的醫(yī)生經(jīng)常面臨的一個(gè)難題。對它的正醫(yī)生經(jīng)常面臨的一個(gè)難題。對它的正確診斷，不僅有助于治療，且對患者確診斷，不僅有助于治療，且對患者的預(yù)后判斷與進(jìn)一步處理亦有重要意的預(yù)后判斷與進(jìn)一步處理亦有重要意義。大量心內(nèi)電生理研究表明，絕大義。大量心內(nèi)電生理研究表明，絕大多數(shù)寬多數(shù)寬QRSQRS波心動過速波心動過速（WCT）可通可通過體表心電圖分析結(jié)合病史等無創(chuàng)傷過體表心電圖分析結(jié)合病史等無創(chuàng)傷性檢查方法獲

2、得正確的診斷，僅個(gè)別性檢查方法獲得正確的診斷，僅個(gè)別患者需行心內(nèi)電生理檢查以明確診斷?；颊咝栊行膬?nèi)電生理檢查以明確診斷。 第1頁/共53頁第2頁/共53頁第3頁/共53頁第4頁/共53頁第5頁/共53頁第6頁/共53頁5 5例不同室性心動過速病人的心電圖特征例不同室性心動過速病人的心電圖特征 注：注：A A圖圖 V V1 1V V6 6均無均無RSRS型波型波 B B圖圖 V Vl l呈單向呈單向R R波，波，V V2 2V V6 6均呈負(fù)向均呈負(fù)向QSQS型型 C C圖圖 多個(gè)導(dǎo)聯(lián)可見房室分離多個(gè)導(dǎo)聯(lián)可見房室分離 D D圖圖 V V2 2導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈RSRS型，其寬度型，其寬度100ms10

3、0ms E E圖圖 V V1 1呈呈R R型，型，V V5 5V V6 6呈呈rSrS型型第7頁/共53頁第8頁/共53頁Vereckei流程圖的理論基礎(chǔ)及其限制性 室上速呈寬室上速呈寬QRSQRS波心動過速（波心動過速（WCTWCT）時(shí)，室間隔起始激動均應(yīng)快速，時(shí)，室間隔起始激動均應(yīng)快速，QRSQRS波波中部與終末部則因室內(nèi)傳導(dǎo)延緩而延遲；中部與終末部則因室內(nèi)傳導(dǎo)延緩而延遲；相反，相反，室速室速的起始激動先在心肌與心肌的起始激動先在心肌與心肌之間緩慢傳導(dǎo)，俟抵達(dá)希之間緩慢傳導(dǎo)，俟抵達(dá)希- -浦系統(tǒng)時(shí)心浦系統(tǒng)時(shí)心肌激動傳導(dǎo)才加速。肌激動傳導(dǎo)才加速。 第9頁/共53頁第10頁/共53頁第11頁/

4、共53頁第12頁/共53頁第13頁/共53頁第14頁/共53頁V Vi i/ V/ Vt t測定方法實(shí)測定方法實(shí)例之二。例之二。A A圖圖 選選QRSQRS波起始波起始與終末部清晰的與終末部清晰的V V3 3導(dǎo)聯(lián)測定導(dǎo)聯(lián)測定Vi/VtVi/Vt。B B圖圖 為胸導(dǎo)聯(lián)放大為胸導(dǎo)聯(lián)放大像。按實(shí)例一方法像。按實(shí)例一方法測定，本例測定，本例V Vi i=0.3=0.3，V Vt t=0.65=0.65，即，即V Vi i/ V/ Vt t1 1，故提示為室，故提示為室速。速。 第15頁/共53頁單一 aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速（WCT） 第16頁/共53頁第17頁/共53頁不同機(jī)制寬不同機(jī)制寬Q

5、RSQRS波心動過速在波心動過速在aVRaVR導(dǎo)聯(lián)的心電圖特點(diǎn)。導(dǎo)聯(lián)的心電圖特點(diǎn)。 實(shí)線箭頭代表起始快速向量，波浪線與箭頭表示沖動緩慢傳播。左上方實(shí)線箭頭代表起始快速向量，波浪線與箭頭表示沖動緩慢傳播。左上方框中分別顯示右束支阻滯型（框中分別顯示右束支阻滯型（RBBBRBBB）與左束支阻滯型（）與左束支阻滯型（LBBBLBBB）的室內(nèi)差異性）的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。圖示起始室間隔快速激動，繼之以傳導(dǎo)。圖示起始室間隔快速激動，繼之以“被阻滯被阻滯”側(cè)心室緩慢激動。方框側(cè)心室緩慢激動。方框外圖（順鐘向排列）分別顯示左室心尖部，左室基底部側(cè)壁，下壁；基底外圖（順鐘向排列）分別顯示左室心尖部，左室基底部側(cè)壁

6、，下壁；基底- -間間隔與右室（隔與右室（RVRV）室速。）室速。 第18頁/共53頁 呈寬呈寬QRSQRS波心動過速的室速（波心動過速的室速（VTVT）或室上速（）或室上速（SVTSVT）aVRaVR導(dǎo)聯(lián)的波形特征。導(dǎo)聯(lián)的波形特征。注：注：notchednotched降支頓挫，降支頓挫，slowslow降支緩慢下降，降支緩慢下降，rapidrapid降降支快速下降。支快速下降。 第19頁/共53頁三例寬三例寬QRSQRS波心動過速均符合新的波心動過速均符合新的aVRaVR導(dǎo)聯(lián)流程前三個(gè)診斷步驟中的一項(xiàng)，導(dǎo)聯(lián)流程前三個(gè)診斷步驟中的一項(xiàng)，故提示均為室速故提示均為室速左圖：左圖：aVRaVR導(dǎo)聯(lián)呈

7、起始導(dǎo)聯(lián)呈起始R R波，故第一步分析提示為室速波，故第一步分析提示為室速中圖：中圖：aVRaVR導(dǎo)聯(lián)程導(dǎo)聯(lián)程rSrS圖形，圖形，r r波寬度達(dá)波寬度達(dá)70ms70ms，故第二步分析符合室速，故第二步分析符合室速右圖：右圖：aVRaVR導(dǎo)聯(lián)呈起始負(fù)向波，導(dǎo)聯(lián)呈起始負(fù)向波，QRSQRS波主波向下，故第三步分析符合室速波主波向下，故第三步分析符合室速注：第注：第6 6個(gè)個(gè)QRSQRS波群之兩條垂直線交點(diǎn)分別表示波群之兩條垂直線交點(diǎn)分別表示QRSQRS波之起點(diǎn)與終點(diǎn)。波之起點(diǎn)與終點(diǎn)。 第20頁/共53頁應(yīng)用新的應(yīng)用新的aVRaVR診斷流程第診斷流程第6 6步分析標(biāo)準(zhǔn)（步分析標(biāo)準(zhǔn)（Vi/VtVi/Vt）

8、實(shí)例）實(shí)例 兩份不同患者心電圖中兩條垂直線交點(diǎn)分別顯示兩份不同患者心電圖中兩條垂直線交點(diǎn)分別顯示aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波綜合波起波綜合波起點(diǎn)與終點(diǎn)。十字記號分別標(biāo)出所測心室波群的起始與終末部點(diǎn)與終點(diǎn)。十字記號分別標(biāo)出所測心室波群的起始與終末部40ms40ms振幅振幅左圖：左圖：QRSQRS波起始波起始40ms40ms，激動傳導(dǎo)垂直幅度為，激動傳導(dǎo)垂直幅度為0.15mv0.15mv，即，即Vi=0.15Vi=0.15；QRSQRS波終波終末末40ms40ms激動垂直幅度為激動垂直幅度為0.6mv0.6mv，故，故Vt=0.6Vt=0.6，即，即Vi/VtVi/Vt1 1，符合室速之診斷

9、，符合室速之診斷右圖：右圖：Vi=0.4Vi=0.4，Vt=0.2Vt=0.2，即，即Vi/VtVi/Vt1 1，故符合室上速之診斷。，故符合室上速之診斷。 第21頁/共53頁室速？（至少有室速？（至少有1010種）種）6.6.篩選出無房室分離的室速，即篩選出無房室分離的室速，即室速時(shí)房室活動有相關(guān)性！室速時(shí)房室活動有相關(guān)性！第22頁/共53頁VT ?第23頁/共53頁V5VT ?vertical upstroke of T waves in V3-V5心室率心室率166166次次/ /分分第24頁/共53頁 雙束支傳導(dǎo)阻滯（右束支雙束支傳導(dǎo)阻滯（右束支+左前左前分支阻滯），心率分支阻滯），心

10、率136次次/分。分。VT？第25頁/共53頁第26頁/共53頁左冠竇源室左冠竇源室速心電圖特速心電圖特征：征：一例起源于一例起源于主動脈左冠主動脈左冠竇竇VTVT的體表的體表心電圖，可心電圖，可見見V V1 1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)r r波波較寬且振幅較寬且振幅高。高。R/S1R/S1移行區(qū)在移行區(qū)在V V3 3，I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)rSrS形形態(tài)，且態(tài)，且V V5 5導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)無聯(lián)無S S波。波。第27頁/共53頁第28頁/共53頁 主主動脈竇起動脈竇起源的源的VTVT如何與右如何與右室流出道室流出道起源的起源的VTVT鑒別。鑒別。第29頁/共53頁 LBBB LBBB型寬型寬QRSQRS波心動過速，男性、波心動

11、過速，男性、7575歲、急性左心衰病人，心室率歲、急性左心衰病人，心室率143143次次/ /分分第30頁/共53頁VT OR SVT?第31頁/共53頁心動過速時(shí)食管導(dǎo)聯(lián)顯示心房撲動波心動過速時(shí)食管導(dǎo)聯(lián)顯示心房撲動波 食管導(dǎo)聯(lián)對鑒別診斷非常有用食管導(dǎo)聯(lián)對鑒別診斷非常有用第32頁/共53頁第33頁/共53頁4月月20日報(bào)名截止日報(bào)名截止贈書：即將出版的新版圖書兩贈書：即將出版的新版圖書兩冊（彩色）冊（彩色）第34頁/共53頁525第35頁/共53頁525AF21 AF21 V V1 1 有有3131下傳下傳CRBBBCRBBB第36頁/共53頁528第37頁/共53頁528左側(cè)短陣左側(cè)短陣VT

12、VT，右側(cè)，右側(cè)AfAf極度室內(nèi)傳導(dǎo)延遲極度室內(nèi)傳導(dǎo)延遲QRSQRS與與T T波均寬，示高血鉀癥波均寬，示高血鉀癥7.0 meq/L7.0 meq/L第38頁/共53頁529第39頁/共53頁529QRSQRS波極度增寬波極度增寬非特異性室內(nèi)阻滯非特異性室內(nèi)阻滯PRPR延長延長高血鉀癥（高血鉀癥（7.3-8.0 meq/L 7.3-8.0 meq/L ）第40頁/共53頁542第41頁/共53頁542注意注意2 2個(gè)個(gè)P波一個(gè)波一個(gè)QRS波波2121房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)心房率心房率 205205次次/ /分分前壁心梗前壁心梗V V1 1-V-V4 4 Q波波第42頁/共53頁563第43頁/共53頁563CLBBB+VCLBBB+V1 1-V-V6 6 ST ST前側(cè)壁心梗前側(cè)壁心梗第44頁/共53頁569第45頁/共53頁569VTVT（有房室分離）（有房室分離）下壁導(dǎo)聯(lián)可見下壁導(dǎo)聯(lián)可見P P波波第46頁/共53頁602第47頁/共53頁602AF 21AF 21傳導(dǎo)傳導(dǎo)CRBBBCRBBB型型還有什么異常？還有什么異常？下壁下壁MI? VMI? V4