1、2016中國腎性高血壓管理指南12前 言 腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。我國慢性腎臟病(CKD)患病率達10.8% ，國際上廣泛應(yīng)用的指南大多基于普通高血壓人群研究。美國腎臟病基金會分別于2004年和2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據(jù)來源于西方人群。因此，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懕局改?，希望以此?guī)范我國腎性高血壓診療，改善腎性高血壓的知曉、診斷和治式展，改善CKD患者的預(yù)后。22022-4-9contents1. 流行病學(xué)2. 危險因素3. 高血壓的定義、測量和特殊類型4

2、. 降壓的治療時機和控制目標5. 治療6. 特殊患者腎性高血壓管理32022-4-9流行病學(xué)01part42022-4-95%60%95%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%成人高血壓兒童高血壓腎性高血壓占比腎性高血壓其他高血壓52022-4-944.20%65.20%75.60%81.20%86.10%91%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1期2期3a期3b期4期5期中國不同中國不同CKD分期患者高血壓患病率（分期患者高血壓患病率（%）患病率（%）62022

3、-4-933.10%14.10%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%血壓控制率CKDCKD患者血壓控制率患者血壓控制率140/90mmHg130/80mmHg72022-4-978%42.20%27.60%18.00%16.60%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%CCBARB受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI利尿劑利尿劑我國我國CKD患者降壓藥使用情況患者降壓藥使用情況使用比例82022-4-9一種降壓藥一種降壓藥35%兩種降壓藥兩種降壓藥33%三種降壓藥三種降壓藥21%四種降壓藥

4、四種降壓藥11%CKD患者合用降壓藥物情況患者合用降壓藥物情況92022-4-9危險因素02part102022-4-9危險因素年老 40歲后，腎小球濾過率(GFR)每年下降約1%。 腎功能減退對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，多數(shù)還存在動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄。 常合并多種慢性疾病，服用藥物較多，藥物導(dǎo)致腎損害的風(fēng)險也顯著增加，間接引起血壓升高。11中山市人民醫(yī)院2022-4-9危險因素高鹽飲食 高鹽飲食氯化鈉的攝入量與血壓密切相關(guān)。在鹽敏感性高血壓患者，氯化鈉攝人增加導(dǎo)致血容量擴張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不引起血壓升高。12中山市人民醫(yī)院2022-4-9危險因素肥胖1. 腹型肥胖，是腎性

5、高血壓的重要危險因素。2. 肥胖患者需要較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導(dǎo)致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。3. 非手術(shù)性減重干預(yù)可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收縮壓，延緩GFR下降。4. 體重平均下降5.1 kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6 mmHg。5. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在22.525 kg/m2死亡率最低。13中山市人民醫(yī)院2022-4-9危險因素甲狀旁腺功能亢進1. 激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。2. 誘導(dǎo)內(nèi)皮素合成增加。3. 激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。4. 動脈僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。5. 人體40%45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進

6、溶骨過程中鈣與鈉同時釋放入血，導(dǎo)致水鈉潴留，升高血壓。14中山市人民醫(yī)院2022-4-9危險因素睡眠障礙1. CKD患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和睡眠呼吸暫停綜合征，失眠是CKD患者最常見的睡眠障礙類型。2. 非透析CKD患者失眠患病率達50%，維持性血液透析患者達80%，而普通人群中失眠患病率僅為36.2% 。3. 睡眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者夜間缺氧，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高。15中山市人民醫(yī)院2022-4-9危險因素藥物1. 藥物可以導(dǎo)致高血壓，即藥物誘導(dǎo)的高血壓(DTH)，并且

7、可以影響對降壓藥物的反應(yīng)性，是難治性高血壓的重要原因之一。2. 常見引起血壓增高的藥物包括重組人紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。3. 很多藥物導(dǎo)致血壓增高的作用機制尚不明確，同一類藥物導(dǎo)致血壓增高的程度也不相同。16中山市人民醫(yī)院2022-4-9危險因素腎移植1. 70%90%的腎移植受者合并高血壓或需服用降壓藥物治療。2. 腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有關(guān)，此外，移植腎動脈狹窄(TRAS)、移植物延遲復(fù)功、急性排斥反應(yīng)、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復(fù)發(fā)及移植物新生腎病均可以導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后高血壓。17中山市人

8、民醫(yī)院2022-4-9高血壓的定義、測量和特殊類型03part182022-4-9定義分類分類/分級分級血壓血壓正常血壓SBP120mmHg和DBP=140mmHg和(或)DBP=90mmHg1級高血壓（輕度）SBP 140159mmHg和(或）DBP 9099mmHg2級高血壓（中度）SBP 160179mmHg和(或）DBP 100109mmHg3級高血壓（重度）SBP =180mmHg和(或)DBP=110mmHg單純收縮期高血壓SBP=140mmHg和DBP=140 mm Hg和(或)舒張壓=90 mmHg可診斷為高血壓。2. 收縮壓歲140 mmHg且舒張壓90 mmHg為單純收縮期

9、高血壓。3. 既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低于140/90 mmHg也診斷為高血壓。20中山市人民醫(yī)院2022-4-9定義1、對高血壓患者進行心血管風(fēng)險分層，有利于確定開始降壓治療時機、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標，并有利于對危險因素實施綜合管理。2、根據(jù)患者血壓水平，以及心血管危險因素、靶器官損害、其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險程度分為4個層次：低危、中危、高危和很高危。3級高血壓伴1項及以上危險因素，如糖耐量異常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風(fēng)險很高危患者。21中山市人民醫(yī)院2022-4-9血壓測量測量方法診

10、室血壓家庭血壓=135/85 mmHg動態(tài)血壓測量24 h平均收縮壓/舒張壓=130/80 mmHg，白天 135/85 mmHg夜 間120/70 mmHg22中山市人民醫(yī)院2022-4-9血壓測量-血透患者1. 血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)，手術(shù)側(cè)禁止測量血壓。2周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測量血壓，但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體長時間捆綁袖帶進行血壓監(jiān)測。2. 當血透患者雙上肢均不能進行血壓測定時，可以測定雙下肢血壓，通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16 mmHg。3. 對透析患者診室血壓進行評估時，每位患者必須分別記錄至少6次透析前及透析后的血壓(超過2周)，取平均值作為診室血壓。23中山市人

11、民醫(yī)院2022-4-9特殊類型高血壓1. 白大衣高血壓： 醫(yī)療場所血壓高 日?；顒友獕赫！?. 隱匿性高血壓： 診室測量血壓=135/85 mmHg)。3. 難治性高血壓: 加3種降壓藥物血壓仍不能達標，或服用=4種降壓藥物才能實現(xiàn)血壓控制。24中山市人民醫(yī)院2022-4-9降壓治療時機和控制目標04part252022-4-9（一）治療時機1. CKD患者一旦確立高血壓、應(yīng)啟動治療。2. 6079歲老年人血壓150/90 mm Hg。3. 80歲高齡老人血壓150/90 mmHg。26中山市人民醫(yī)院2022-4-9(二)血壓控制目標CKD患者血壓控制目標300 mg/24 h)=130/8

12、0 mmHg(2D證據(jù))，尿白蛋白排泄率300 mg/24 h的CKD患者血壓控制在=130/80mmHg(2C證據(jù))27中山市人民醫(yī)院2022-4-9(二)血壓控制目標-注意事項1. 患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。2. 評估血壓是否達標的治療時間為24周，達標則維持治療。3. 未達標需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時調(diào)整降壓用藥方案。4. 治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。5. 使用降壓藥物治療CKD患者時，應(yīng)定期評估和檢測以預(yù)防體位性頭暈和體位性低血壓。28中山市人民醫(yī)院2022-4-9（二）特殊人群血壓控制目標本指南建議補充注

13、意糖尿病140/90 mm Hg如耐受可降低為130/80 mmHg 白蛋白30 mg/24 h時血壓控制在130/80mmHg老年患者150/90 mm Hg如能夠耐受，血壓目標140/90 mm Hg80歲以上避免血壓130/60 mmHg兒童患者無其他疾病控制在同性別、身高、年齡兒童血壓的第95百分位數(shù)（P95）有高危因素時控制在P90CKD 蛋白尿 控制在P50血液透析患者透析前血壓SBP160 mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)45歲以上嚴格控制血壓（透析前140/90 mm Hg透析后130/80 mmHg）增加患者死亡風(fēng)險腹膜透析患者140/90 mm Hg年齡60歲的患者血壓控制目標

14、可放寬至150/90 mmHg以下腎移植患者=130/80 mm Hg同意KDIGO指南29中山市人民醫(yī)院2022-4-9治 療05part302022-4-9(一)非藥物治療低鹽飲食低鹽飲食推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝人量為56 g/d，透析患者鈉鹽攝入量5 g/山控制體重持健康體重(BM12024 kg八n 2)適當運動非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動5次，每次至少30 min，血液透析和腹膜透析患者在透析聞期可進行能耐受的運動飲食多樣限制飲酒量或不飲酒戒煙、調(diào)整心理狀態(tài)31中山市人民醫(yī)院2022-4-9(二)降壓藥物治療原則1、標準劑量起始治療時采用標準降

15、壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量建議高齡老人降壓藥物小劑量起始2、優(yōu)先選擇長效制劑盡可能選擇持續(xù)24 h降壓的長效藥物。如使用中、短效制劑，應(yīng)給藥23次/d。3、根據(jù)血壓分級和心血管風(fēng)險分層決定單藥或聯(lián)合藥物起始血壓輕度升高、風(fēng)險分層低一中危的患者可以單藥起始治療；如單藥使用到足量時血壓仍未達標，可以考慮更換降壓藥物種類或者聯(lián)合使用兩種降壓藥物；對于血壓顯著升高、風(fēng)險分層高一很高危的患者，起始治療時可聯(lián)合使用兩種降壓藥物如藥物使用到足量時血壓仍未達標，可以考慮使用3種降壓藥物4、個體化制定治療方案根據(jù)患者心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容量負荷過重等情況選擇降壓

16、藥物種類。32中山市人民醫(yī)院2022-4-9常用降壓藥物的應(yīng)用原則RAAS阻斷劑010203ACEI.ARB.1.CKD患者作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后2.CKD 34期患者可以謹慎使用。3.建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量和類型，4.單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物，直接腎素抑制劑(DRI)盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA）批準DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效醛固酮拮抗劑(AA)1.難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時可以考慮使用AA, 2.需要嚴密監(jiān)測血鉀

17、、血肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量，3.AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，4.依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應(yīng)，33中山市人民醫(yī)院2022-4-9常用降壓藥物的應(yīng)用原則CCB0102二氫吡啶類1. 臨床上常用于降壓2. 降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證、尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動脈粥樣硬化的高血壓患者。3. 降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者非二氫吡啶類34中山市人民醫(yī)院2022-4-9常用降壓藥物的應(yīng)用原則利尿劑010203袢利尿劑(作用于髓袢)

18、eGFR 30 ml min ( 1. 73 m)-即 CKD 1 3 期 , 04保鉀利尿藥(作用于集合管和遠端小管)可應(yīng)用于CKD1 3 期, eGFR 30 ml min (1. 73 m2)-1時慎用常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用35中山市人民醫(yī)院2022-4-9常用降壓藥物的應(yīng)用原則受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者第三代受體阻滯劑可同時選擇性阻滯1受體，非選擇性阻滯1和2受體應(yīng)遵循撤藥遞減劑量原則36中山市人民醫(yī)院2022-4-9常用降壓藥物的應(yīng)用原則受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物。適用于夜間服用a受體阻

19、滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。應(yīng)預(yù)防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。37中山市人民醫(yī)院2022-4-9聯(lián)合降壓藥物治療兩藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCBARB或ACEI+噻嗪類利尿藥CCB+噻嗪類利尿藥當GFR30 ml.min-1(1.73 m 2)時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑不推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB三藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥四藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯五藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+受體阻滯劑ARB或ACE

20、I+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+/受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+中樞降壓藥38中山市人民醫(yī)院2022-4-9聯(lián)合降壓藥物治療39中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓06part402022-4-9特殊患者腎性高血壓個體化小劑量開始避免不良反應(yīng)利尿劑應(yīng)用老年01首選單藥治療低劑量開始療效不佳加用二聯(lián)降壓藥兒童02血液透析患者03腹膜透析04腎移植05腎血管性高血壓0641中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓-血液透析患者容量控制:(1)透析間期體重增長率5%干體重。(2)鈉鹽(氯化鈉)攝人量5 g/d，適當限制水攝人。(3)采用序貫透析模式増

21、加體內(nèi)鈉的清除，或采用個體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制。(4)通過限制水鹽攝人仍不能有效控制透析間期體重增長的患者應(yīng)增加透析時間。42中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓-血液透析患者個體化選擇降壓藥物治療方案(1)容量負荷増多型：主要是控制患者干體重，力爭干體重達標。(2)容量負荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足型（容易透中低血壓）：控制干體重，降低透析效率(血流量200 mvmin，透析液流址350 mvmin)，停用/受體阻滯劑或受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。(3)容量負荷增多+

22、RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強型（透中高血壓）：在控制干體重基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a受體阻滯劑、受體阻滯劑或/受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB。(4)RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強型：給予不易被透析清除的氣ACEI/ARB和(或) 受體阻滯劑、受體阻滯劑或/受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB(5)心功能不全+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強型：停用/阻滯劑或阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠佳時聯(lián)用CCB。43中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓-血液透析患者不宜使用的降

23、壓藥物(l)合并高鉀血癥特別是透析頻次2次/周的高鉀血癥患者，不宜選擇ACEI或ARB類降壓藥物；(2)合并急性心力衰竭或傳導(dǎo)阻滯的患者，不宜選擇/受體阻滯劑或受體阻滯劑；(3)合并血管神經(jīng)性水腫的患者，或交感神經(jīng)反應(yīng)性過強的患者，不宜選擇CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物。44中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓-腹膜透析1. 首先評估患者的容量狀態(tài)，限制鹽和水的攝人，對有殘余腎功能的患者，應(yīng)用大劑量的利尿劑。2. 在透析處方調(diào)整方面，提高葡萄糖透析液的濃度、艾考糊精。3. 在應(yīng)用以上干預(yù)措施時，應(yīng)注意避免出現(xiàn)容量不足而加速殘腎的丟失4. 目前臨床常用的降

24、壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經(jīng)興奮性和氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能的心血管保護作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可延緩殘腎功能的丟失，改善預(yù)后。5. 在選擇降壓藥時，還應(yīng)兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。45中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓-腎移植1.由于腎移植受者具有多種發(fā)生高血壓的危險因素，藥物治療可與生活方式調(diào)整同時開始2.腎移植受者大多只有一個功能腎臟，使用降壓藥物需要更加注意平穩(wěn)降壓、避免有效血容量不足，密切監(jiān)測移植腎功能。3.在使用ACEI或ARB類藥物前，建議排除腎動脈狹窄，小劑量起始，

25、待移植腎功能穩(wěn)定再逐步增加劑量，如果肌酐比基礎(chǔ)值升高超過15%建議暫停使用。4.基于CCB良好的耐受性及降壓效果。在移植腎動脈狹窄情況下也能安全使用。46中山市人民醫(yī)院2022-4-9特殊患者腎性高血壓-腎移植根據(jù)不同時期腎移植受者的特點制定不同的降壓策略(1) 腎移植術(shù)后早期(3周內(nèi))：高血壓主要是由于容量負荷過重、使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)和激素等，血壓控制目標可適當放寬(150/90 mmHg)，控制鹽和水分的攝人，利尿劑、CCB.受體阻滯劑等均可使用，ACEI和ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應(yīng)，故應(yīng)慎用，伴有難治性高血壓的移植腎受者需注意排査移植腎動脈狹窄。(2) 腎移植術(shù)后中期(3周3個月內(nèi))：此時受者病情趨于穩(wěn)定，目標血壓140/90 mmHg，CCB仍可作為優(yōu)選，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB,容量負荷仍過重的受者可選用噻嗪類利尿劑。(3) 腎移植術(shù)后長期(