1、護(hù)理文件護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫規(guī)范高穎慧高穎慧護(hù)理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料?，F(xiàn)狀 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%80%輸在病歷記錄上。護(hù)輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是: :護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證法律證據(jù)，對

2、解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。責(zé)任。 醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理?xiàng)l例1010明確了護(hù)理記明確了護(hù)理記錄為客觀資料，錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料的舉證資料。在。在醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬现凶o(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 的通知的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護(hù)理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文

3、書的通知書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號） n減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)n護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)n密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目 的n體溫單n醫(yī)囑單n護(hù)理記錄單1n護(hù)理記錄單2n病重（危重）患者護(hù)理記錄n手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書 及時及時 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 客觀客觀 完整完整 規(guī)范規(guī)范記錄要求一、體溫單內(nèi)容及要求n體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。n內(nèi)容包括： l楣欄l一般項(xiàng)目欄l體溫、脈搏繪制欄l特殊項(xiàng)目欄（一）楣欄內(nèi) 容姓名姓名 性別性別 年齡年齡科別科別 病室病室 入院日期入院日期 病歷號病歷號填寫要求 填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或

4、碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。計(jì)量單位。（二）一般項(xiàng)目l日期l手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間內(nèi) 容日 期2010-12-2627282930312011-1-1手術(shù)后日數(shù)術(shù)日123456住院日期首頁第一日需填寫年住院日期首頁第一日需填寫年月月日日跨年及跨年度第一日需填寫年跨年及跨年度第一日需填寫年月月日日跨月的第一日應(yīng)填寫月跨月的第一日應(yīng)填寫月日日n手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)寫手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)寫1414天，天，若在若在1414天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手

5、術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分子，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分母填寫為分子，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分母填寫日 期3-2627282930314-1手術(shù)后日數(shù)7/術(shù)28/19/210/311/412/513/61、40-42 之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入 分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間，“轉(zhuǎn)入時分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時間，“死亡時分”p新入院病人：新入院病人：當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí) 行行p手術(shù)病人：手術(shù)病人：術(shù)前一

6、日測三次體溫；術(shù)后每日二次。術(shù)前一日測三次體溫；術(shù)后每日二次。p37.5 37.5 以上者：以上者：日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三 天后按常規(guī)執(zhí)行。天后按常規(guī)執(zhí)行。p重癥患者、新生兒：重癥患者、新生兒：日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測量數(shù)量3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫口溫用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示腋溫腋溫用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示肛溫肛溫用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示體溫不升體溫不升在在3535線處畫藍(lán)叉線處畫藍(lán)叉“”，并與相鄰溫度相連，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫在其藍(lán)叉下方畫“”“”，

7、長度不超過兩個小格。，長度不超過兩個小格。若患者長時間離院，在若患者長時間離院，在35-3435-34之間用紅筆縱向注明之間用紅筆縱向注明“外出外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫n物理降溫物理降溫3030分鐘后測量的體溫以紅圈分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）理降溫前的體溫相連）脈搏用紅色“”心率用紅色“”體溫與脈搏重疊先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“ ”相鄰的兩次體溫與脈搏均重疊時中間用

8、紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏呼吸1.使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以欄內(nèi)以 表示，表示，2.相鄰呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，根據(jù)入院時間，上午相鄰呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，根據(jù)入院時間，上午入院先上后下，下午四點(diǎn)以后入院應(yīng)先下后上。入院先上后下，下午四點(diǎn)以后入院應(yīng)先下后上。（四）特殊項(xiàng)目欄u大便次數(shù)u血壓u總?cè)肓縰總出量u引流量u體重u身高u藥物過敏 空格欄記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日測一次并記錄,每日測血壓二次，應(yīng)從左下角至右上角畫一對角線，上午血壓寫在對角線左下方，下午血壓寫在對角線右上方。血

9、壓血壓記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄n記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)，尿量，如8h 60；尿失禁和留置尿管用“”表示。小便小便n記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時者按實(shí)際時數(shù)記錄。n記錄方式： 小時數(shù)：入量 小時數(shù)：出量 如：入量：18h 2500 出量：18h 1500出入量出入量記錄患者前24小時的大便次數(shù)，n無大便“0”n灌腸“E”n灌腸后大便一次“1/E”n灌腸兩次后大便三次“3/2E”n灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”n大便失禁或人工肛門“”大便次數(shù)大便次數(shù)

10、記錄頻次 新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重體重特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（）！計(jì)量單位為公斤（）！n新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄n記錄單位為厘米（cm）身高身高藥物過敏n有過敏史應(yīng)用紅筆逐頁記錄過敏的藥物。n可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管理情況、活動能力?？崭駲冢ㄎ澹╉摯an頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫二、醫(yī)囑n醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士 須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。 長期醫(yī)囑楣欄n姓名n性別n年齡n科別n病室n床號n住院病歷號（或病案

11、號）內(nèi)容n醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼注意n護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時間在有效時間在24h24h以上，以上，醫(yī)師注醫(yī)師注明停止時間后即失效。明停止時間后即失效。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑的內(nèi)容p疾病護(hù)理常規(guī)p護(hù)理級別p飲食p重病或病危p各種特殊體位p特殊處理：如出入量、霧化吸入p常用口服藥p注射用藥p靜脈點(diǎn)滴用藥臨時醫(yī)囑 姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、 住院病歷號（或病案號） 下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼 臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措

12、施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在有效時間在24h24h以內(nèi)以內(nèi), ,應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行行，有的需立即執(zhí)行, ,一般只執(zhí)行一般只執(zhí)行一次。一次。1212小時未用則用紅筆在該項(xiàng)小時未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用未用”兩字，并在兩字，并在“執(zhí)行者簽名欄執(zhí)行者簽名欄”簽名簽名醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護(hù)士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則n有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入

13、臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“”，陰性者用紅筆寫，陰性者用紅筆寫“”，應(yīng)在對應(yīng)的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名應(yīng)在對應(yīng)的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)雙簽名（如為同一執(zhí)行試驗(yàn)操作及觀察結(jié)果，仍需要雙簽），執(zhí)欄內(nèi)雙簽名（如為同一執(zhí)行試驗(yàn)操作及觀察結(jié)果，仍需要雙簽），執(zhí)行皮試時間寫在對角線的右下方，觀察結(jié)果時間寫在對角線的左上方。行皮試時間寫在對角線的右下方，觀察結(jié)果時間寫在對角線的左上方。n同一個護(hù)士在處理同一日期和時間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時，可在第一項(xiàng)和同一個護(hù)士在處理同一日期和時間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時

14、間，并簽全最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名。名。n即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過1515分鐘。分鐘。n對有疑問的醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑, ,必須核對后方可執(zhí)行。必須核對后方可執(zhí)行。n凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班, ,并在交班記錄上注明。并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意一般護(hù)理記錄單1書寫1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項(xiàng)的內(nèi)容在小方格內(nèi)打使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項(xiàng)的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“”。2、書寫要求：、書寫要求：（1

15、）眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。）眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。（2）入院時間與體溫單記錄時間一致。）入院時間與體溫單記錄時間一致。 (3) 入院填寫入院主要診斷。入院填寫入院主要診斷。（4）入院方式、病員來自、費(fèi)用支付依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。）入院方式、病員來自、費(fèi)用支付依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。（5）護(hù)理評估是護(hù)士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，）護(hù)理評估是護(hù)士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)（6）填寫者簽全名，記錄時間（年、月、日、時、分）填寫者簽

16、全名，記錄時間（年、月、日、時、分）護(hù)理記錄單2n1.護(hù)理記錄單2是對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。n2.記錄內(nèi)容與時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。n3.書寫要求：n（1）眉欄n（2）日期n（3）時間n（4）內(nèi)容n（5）新入院患者的首次記錄內(nèi)容n（6）特殊藥物n（7）手術(shù)患者記錄內(nèi)容n8）出院、轉(zhuǎn)出應(yīng)記錄出院、轉(zhuǎn)出時間、搶救過程、死亡時間。n（9）患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間。n（10）每次記錄后，記錄者在簽名欄簽全名。n（11）字跡不得涂改，需要修改時，應(yīng)在原字跡上用同色筆畫兩條橫線，同一頁記錄單中修改字跡不大于三處。 4.對危重的

17、每天記錄一次，有病情變化或特殊檢查隨時記錄n5.使用重癥護(hù)理記錄單的患者，不再記錄一般護(hù)理記錄2.重癥護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單n指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。過程的客觀記錄。n適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。n根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。楣欄n姓名n性別n年齡n科別n病室n床號n住院號（病案號）n診斷n入院日期和時間n護(hù)士簽名n頁碼填寫內(nèi)容n記錄日期和時間n患者生命體征n意識狀態(tài)n血氧飽和度n吸氧及流量n皮膚情況n管路護(hù)理情況n出入量n各種儀器監(jiān)測指標(biāo)n病情變化n護(hù)理措施n主

18、要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果n護(hù)士簽名n頁碼1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項(xiàng)3、呼吸 單位：升/分（L/min） 記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值。面罩吸氧4、皮膚情況 壓瘡、出血點(diǎn)、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。5、管路管理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6、準(zhǔn)確記錄出入量（

19、1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。（3）注意：1）下午5時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-17：00）出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時小結(jié)”或“*小時小結(jié)”，用藍(lán)黑筆橫向頂格劃一橫線。2）次晨7時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆橫向頂格劃一橫線，并記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實(shí)際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次根據(jù)患者病情決定記錄頻次

20、 體溫若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時，應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。10、按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。護(hù)理記錄的幾個護(hù)理記錄的幾個 相關(guān)問題相關(guān)問題(一一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇

21、也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系1 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé) 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少。內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很

22、少。 2認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時巡視巡視病房，病房，觀察觀察病人的病情變化，從中獲取有意義病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。常見護(hù)理記錄書寫格式常見護(hù)理記錄書寫格式n新入新入： 年年月月日（日（時間時間在下醫(yī)囑時間之后在下醫(yī)囑時間之后，用小時格式書寫），用小時格式書寫） T P T P 次次/ /分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患

23、者XXXX性，性，XXXX歲，因（主訴）歲，因（主訴）XXXX于今日經(jīng)門診以（診斷）于今日經(jīng)門診以（診斷）XXXX收收入我科住院治療。患者于入我科住院治療。患者于XXXX時時XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,觀其神志觀其神志XXXX、舌質(zhì)舌質(zhì)XXXX、舌苔、舌苔XXXX、脈象、脈象XXXX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XXXX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n入院后第天入院后第

24、天 患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名 n入院后第入院后第3 3天天 患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。并發(fā)癥的預(yù)防措施。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,擬定于擬定于XX日日XX時在時在XX麻醉下行麻醉下行“XX術(shù)術(shù)”,術(shù)前遵術(shù)前

25、遵醫(yī)囑給予醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。足的睡眠。 n前夜護(hù)理記錄前夜護(hù)理記錄 患者術(shù)前患者術(shù)前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。未訴特殊不適。n術(shù)晨護(hù)理記錄術(shù)晨護(hù)理記錄 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者（生命體征異?；蚪?jīng)期者報告醫(yī)生）報告醫(yī)生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，

26、插，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色，觀尿色XX，質(zhì)，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。無誤后，將病人送入手術(shù)室。術(shù)畢回病房護(hù)理記錄術(shù)畢回病房護(hù)理記錄n(一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單) 患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單。n（危重護(hù)理記錄單）（危重護(hù)理記錄單） 患者于今日患者于今日XX時時XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于術(shù)，術(shù)畢

27、于XX時時XX分分(方方式式)XX回病房，觀其神志回病房，觀其神志XX、傷肢切口敷料、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，（醫(yī)囑

28、內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。n調(diào)班調(diào)班日間小結(jié)日間小結(jié)；停心電監(jiān)護(hù)時總結(jié)或次日停心電監(jiān)護(hù)時總結(jié)或次日后夜總結(jié)后夜總結(jié)，并將總出入量記，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。錄于體溫單表格內(nèi)。n停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 患者神志患者神志XX，傷肢切口敷料，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺，手指（或足趾）活動及感覺XX，傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持

29、通暢），靜脈輸液定于床旁并保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢），靜脈輸液XX,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單。幾種常見病情記錄幾種常見病情記錄n拔尿管的護(hù)理記錄拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染?；颊哂谝陨?，預(yù)防尿路感染?；颊哂赬X時自解小便約時自解小便約XXml ,觀尿色觀尿色XX，未訴，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。尿頻、尿急、尿痛等不適。n使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄 患者患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予膨隆，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理，以導(dǎo)瀉處理，X時自解時自解XX色、色、xx質(zhì)、質(zhì)、大便約大便約XX克后腹脹緩