1、Company LOGO高乳酸血癥高乳酸血癥與乳酸酸中毒與乳酸酸中毒 廣州市第八人民醫(yī)院廣州市第八人民醫(yī)院 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1780 - Lactic acid（LA) was first isolated from sour milk by Scheele.乳酸的產(chǎn)生乳酸的產(chǎn)生v機(jī)體所有組織均有糖酵解產(chǎn)生乳酸的能力機(jī)體所有組織均有糖酵解產(chǎn)生乳酸的能力, ,v內(nèi)臟內(nèi)臟, ,大腦和骨骼肌等高代謝器官是乳酸生成的主大腦和骨骼肌等高代謝器官是乳酸生成的主要來(lái)源要來(lái)源, ,乳酸的生成只能來(lái)自丙酮酸的轉(zhuǎn)化乳酸的生成只能來(lái)自丙酮酸的轉(zhuǎn)化, ,因此因此乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝。乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝

2、。 Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673乳酸的產(chǎn)生乳酸的產(chǎn)生Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kgv體內(nèi)清除血乳酸的臟器主要是肝臟體內(nèi)清除血乳酸的臟器主要是肝臟50%,50%,其次是其次是腎臟腎臟25%,25%,骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌25%25%。v肝臟通過(guò)合成糖元和乳酸經(jīng)丙酮酸途徑進(jìn)入線肝臟通過(guò)合成糖元和乳酸經(jīng)丙酮酸途徑進(jìn)入線粒體氧化供能粒體氧化供能, ,在乳酸清除中占有重要的地位，在乳酸清除中占有重要的地位，不僅清除量大，且速度快；不僅清除量大，且

3、速度快；v腎臟在乳酸增高時(shí)清除乳酸能力不斷增加。腎臟在乳酸增高時(shí)清除乳酸能力不斷增加。乳酸的清除乳酸的清除v乳酸最大生成率可達(dá)到乳酸最大生成率可達(dá)到3500mmol/d3500mmol/d。v乳酸最大轉(zhuǎn)化能力肝臟就達(dá)乳酸最大轉(zhuǎn)化能力肝臟就達(dá)4400mmol/d,4400mmol/d,加加上腎臟的最大轉(zhuǎn)化能力上腎臟的最大轉(zhuǎn)化能力, ,說(shuō)明機(jī)體對(duì)乳酸的說(shuō)明機(jī)體對(duì)乳酸的轉(zhuǎn)化清除具有非常大的儲(chǔ)備能力。轉(zhuǎn)化清除具有非常大的儲(chǔ)備能力。v生理狀態(tài)下生理狀態(tài)下, ,乳酸的生成和消除維持動(dòng)態(tài)平乳酸的生成和消除維持動(dòng)態(tài)平衡衡, ,乳酸的生成增加或消除減少，都會(huì)產(chǎn)生乳酸的生成增加或消除減少，都會(huì)產(chǎn)生高乳酸血癥高乳酸

4、血癥。 乳酸的清除乳酸的清除E1:己糖激酶己糖激酶 E2: 6-磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶-1 E3: 丙酮酸激酶丙酮酸激酶 NAD+ 乳乳 酸酸 糖酵解的代謝途徑糖酵解的代謝途徑GluG-6-PF-6-PF-1, 6-2PATP ADP ATPADP1,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸 3-磷酸甘油酸磷酸甘油酸 2-磷酸甘油酸磷酸甘油酸 丙丙 酮酮 酸酸 磷酸二羥丙酮磷酸二羥丙酮 3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛 NAD+ NADH+H+ ADP ATP ADP ATP磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 E2E1E3NADH+H+ CO2+H2OCO2+H2OATP乳酸的代謝乳酸的代謝乳酸的代謝乳酸的代謝v

5、 乳酸通過(guò)糖代謝替代途徑產(chǎn)生。乳酸通過(guò)糖代謝替代途徑產(chǎn)生。v當(dāng)足夠的氧保持當(dāng)足夠的氧保持3-3-磷酸甘油醛脫氧酶磷酸甘油醛脫氧酶(NAD)(NAD)與與NADHNADH適當(dāng)比例時(shí)，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶適當(dāng)比例時(shí)，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A A，乙酰輔，乙酰輔酶酶A A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，進(jìn)入三羧酸循環(huán)，v每一分子糖完全氧化產(chǎn)生每一分子糖完全氧化產(chǎn)生3838個(gè)個(gè)ATPATP分子。分子。 在缺氧的情況下在缺氧的情況下vNADHNADH蓄積，抑制了乙酰輔酶蓄積，抑制了乙酰輔酶A A的形成，使丙酮酸通的形成，使丙酮酸通過(guò)無(wú)氧代謝形成乳酸，結(jié)果每一分子糖的代謝僅過(guò)無(wú)氧代謝形成乳酸，結(jié)果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生

6、產(chǎn)生2 2個(gè)個(gè)ATPATP分子。分子。v這就導(dǎo)致了乳酸大量生成和這就導(dǎo)致了乳酸大量生成和ATPATP形成減少。形成減少。v因此過(guò)量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感、早因此過(guò)量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感、早期、定量指標(biāo)。期、定量指標(biāo)。 v有氧環(huán)境下，某些因素造成的丙酮酸脫氫酶的有氧環(huán)境下，某些因素造成的丙酮酸脫氫酶的抑制或者是糖酵解的加速抑制或者是糖酵解的加速, ,導(dǎo)致丙酮酸濃度的導(dǎo)致丙酮酸濃度的增加增加, ,也能使乳酸濃度增加。也能使乳酸濃度增加。在有氧的情況下在有氧的情況下v乳酸透過(guò)細(xì)胞膜乳酸透過(guò)細(xì)胞膜 游離酸的自由擴(kuò)散 離子交換，促進(jìn)乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞膜。 在無(wú)氧代謝狀態(tài)下乳酸以氫離子為載體

7、穿過(guò)細(xì)胞膜，血中乳酸和氫離子濃度同時(shí)增加。v高乳酸血癥和酸中毒常常是分離存在的。高乳酸血癥和酸中毒常常是分離存在的。v高乳酸血癥和代謝性酸中毒同時(shí)存在提示乳高乳酸血癥和代謝性酸中毒同時(shí)存在提示乳酸的主要來(lái)源可能是缺氧。酸的主要來(lái)源可能是缺氧。乳酸酸中毒乳酸酸中毒v血乳酸升高的主要危險(xiǎn)是酸中毒。血乳酸升高的主要危險(xiǎn)是酸中毒。v乳酸是一種比碳酸更強(qiáng)的代謝酸。乳酸是一種比碳酸更強(qiáng)的代謝酸。v基礎(chǔ)狀態(tài)下基礎(chǔ)狀態(tài)下, ,肝臟每天約攝取轉(zhuǎn)化乳酸肝臟每天約攝取轉(zhuǎn)化乳酸1290mmol/L1290mmol/Lv當(dāng)肝攝取轉(zhuǎn)化乳酸的能力完全損害時(shí)當(dāng)肝攝取轉(zhuǎn)化乳酸的能力完全損害時(shí),H+,H+就會(huì)就會(huì)以至少以至少50

8、mmol/h50mmol/h的速率在體內(nèi)蓄積。幾小時(shí)內(nèi)的速率在體內(nèi)蓄積。幾小時(shí)內(nèi)就會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒。就會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒。v如果伴有乳酸生成過(guò)多如果伴有乳酸生成過(guò)多, ,這個(gè)酸中毒過(guò)程就會(huì)這個(gè)酸中毒過(guò)程就會(huì)更快發(fā)展更快發(fā)展, ,從而導(dǎo)致體內(nèi)代謝的嚴(yán)重紊亂。從而導(dǎo)致體內(nèi)代謝的嚴(yán)重紊亂。 乳酸酸中毒乳酸酸中毒v動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高乳酸血癥可以損害蛙心房肌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高乳酸血癥可以損害蛙心房肌的收縮力的收縮力, ,致正常大鼠運(yùn)動(dòng)耐力下降致正常大鼠運(yùn)動(dòng)耐力下降, ,降低氧化降低氧化磷酸化和抑制心肌組織糖的利用磷酸化和抑制心肌組織糖的利用, ,可能是促使可能是促使心肌損傷和心律失常的機(jī)制之一。心肌損傷和

9、心律失常的機(jī)制之一。v但是但是, ,對(duì)休克所致的乳酸性酸中毒對(duì)休克所致的乳酸性酸中毒, , 糾正酸中糾正酸中毒毒, ,并不能實(shí)質(zhì)性地改變臨床結(jié)果。并不能實(shí)質(zhì)性地改變臨床結(jié)果。v對(duì)乳酸升高的危害性的本質(zhì)認(rèn)識(shí)尚未完全明了。對(duì)乳酸升高的危害性的本質(zhì)認(rèn)識(shí)尚未完全明了。 Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients:a review.J Trauma 2008;44:908-914乳酸酸中毒乳酸酸中毒v乳酸生成過(guò)多：見(jiàn)于缺氧和休克，心肺復(fù)乳酸生成過(guò)多：見(jiàn)于缺氧和

10、休克，心肺復(fù)蘇后等各種形式的缺氧，在蘇后等各種形式的缺氧，在ICUICU及外科手術(shù)及外科手術(shù)中多見(jiàn)，可以是相對(duì)缺氧，亦可以是絕對(duì)中多見(jiàn)，可以是相對(duì)缺氧，亦可以是絕對(duì)缺氧；缺氧；v乳酸清除不足：肝功能受損或腎功能異常乳酸清除不足：肝功能受損或腎功能異常時(shí)，尤其是肝硬化、各種腎病。時(shí)，尤其是肝硬化、各種腎病。 高乳酸血癥和乳酸酸中毒病因高乳酸血癥和乳酸酸中毒病因v組織氧供不足組織氧供不足 全身或局部組織灌注不良,導(dǎo)致氧的供需不平衡各類休克時(shí)均存在全身組織灌注不足 腸系膜缺血時(shí)存在局部組織的低灌注 心肺功能不全者全身組織氧供降低 高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn)高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn), ,且先

11、于休且先于休克征群克征群, ,休克前休克前1-3h1-3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。乳酸生成過(guò)多乳酸生成過(guò)多v隱匿性組織灌注不足隱匿性組織灌注不足 高血壓伴發(fā)的心臟損傷(包括心肌肥大、心功能障礙) 體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)，心肌細(xì)胞對(duì)乳酸的利用降低,釋放增加。v氧供不能滿足氧耗氧供不能滿足氧耗 劇烈運(yùn)動(dòng) 癲癇發(fā)作乳酸生成過(guò)多乳酸生成過(guò)多v應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 危重病、應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高,使細(xì)胞膜cAMP激活,促進(jìn)糖酵解過(guò)程,導(dǎo)致高乳酸血癥。 1999年James等觀察到敗血癥和外傷病人雖無(wú)組織缺氧現(xiàn)象,但其血乳酸值和兒茶酚胺濃度呈正相關(guān)；Bundgar

12、d等也通過(guò)體內(nèi)試驗(yàn)驗(yàn)證了腎上腺素致乳酸增高的現(xiàn)象。 乳酸生成過(guò)多乳酸生成過(guò)多NADH/NAD+v組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物抑制了氧組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶化還原酶, ,使組織不能充分利用氧使組織不能充分利用氧, ,導(dǎo)致用氧導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。障礙性缺氧。 如硝普鈉過(guò)量時(shí)引起的組織中毒性缺氧：每分子硝普鈉放出5分子氰化物,后者與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe+結(jié)合,使其失去傳遞電子的功能,以致生物氧化過(guò)程中斷,丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸,因而發(fā)生高乳酸血癥。 乳酸生成過(guò)多乳酸生成過(guò)多v線粒體毒性：核苷類似物影響細(xì)胞線粒體線粒體毒性：核苷類似物影響細(xì)胞線粒體DNAD

13、NA聚合酶活性。聚合酶活性。 mtDNA變異 mtDNA缺失 抑制人體DNA聚合酶，損害mtDNA合成，導(dǎo)致神經(jīng)元、脂肪細(xì)胞、肌肉、胰腺等細(xì)胞內(nèi)mtDNA缺失，影響線粒體內(nèi)膜電子傳遞鏈的氧化磷酸化反應(yīng)，ATP減少。乳酸生成過(guò)多乳酸生成過(guò)多v嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病v酮癥酸中毒，酮體抑制肝臟對(duì)乳酸攝取酮癥酸中毒，酮體抑制肝臟對(duì)乳酸攝取v嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化乳酸清除不足乳酸清除不足乳酸代謝紊亂的分類乳酸代謝紊亂的分類v正常人血乳酸濃度為正常人血乳酸濃度為1.01.00.5 mmol/L0.5 mmol/Lv高乳酸血癥：血乳酸濃度輕到中度升高高乳酸血癥：血乳酸

14、濃度輕到中度升高(2 (2 5mmol/L)5mmol/L)，無(wú)代謝性酸中毒。，無(wú)代謝性酸中毒。v乳酸酸中毒：血乳酸濃度持續(xù)升高乳酸酸中毒：血乳酸濃度持續(xù)升高(5mmol/L)(5mmol/L)，伴有代謝性酸中毒伴有代謝性酸中毒。 乳酸酸中毒的分類乳酸酸中毒的分類vA型型: 發(fā)生乳酸中毒，且有組織灌注不足或氧合發(fā)生乳酸中毒，且有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。vB型型:雖無(wú)組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，雖無(wú)組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，但有隱匿性組織灌注不足存在。但有隱匿性組織灌注不足存在。 B1 與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒 B2 由藥物和毒

15、素引起的乳酸中毒 B3 由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒 其他,如D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖。A A型型( (有組織低氧血癥的臨床證據(jù)有組織低氧血癥的臨床證據(jù)) )v休克休克( (心源性、膿毒性、低血容量性心源性、膿毒性、低血容量性) )v局部低灌注局部低灌注( (肢體和腸系膜缺血肢體和腸系膜缺血) )v嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥vCOCO中毒中毒v嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重哮喘B1(B1(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒) )v糖尿病糖尿病 v肝病肝病 v惡性腫瘤惡性腫瘤 v嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 v維生素維生素B1B1缺乏癥、營(yíng)養(yǎng)不良缺乏癥、營(yíng)養(yǎng)不良B2(B2(由藥物和毒素引起的乳酸中

16、毒由藥物和毒素引起的乳酸中毒) )v雙胍類雙胍類v利奈唑胺利奈唑胺v立普妥立普妥vNRTIsv受體興奮劑受體興奮劑v氰化物氰化物 硝普鈉硝普鈉高偉波. 乳酸性酸中毒與危重癥. 疑難病雜志. 2011. 10(2): 161-163B3(B3(由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒) )v葡萄糖葡萄糖6磷酸酶缺乏癥磷酸酶缺乏癥v1, 6-二磷酸果糖酶缺乏癥二磷酸果糖酶缺乏癥v丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥v丙酮酸脫氫酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥v氧化磷酸化酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥監(jiān)測(cè)乳酸意義監(jiān)測(cè)乳酸意義v膿毒性休克膿毒性休克 血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率為

17、14.04% 血乳酸4mmo1/L，10mmol/L，病死率為42.67% ; 血乳酸10mmo1/L，病死率為78.79% ; 高偉波等.乳酸和乳酸清除率對(duì)危重病患者預(yù)后的意義.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（12）：1358-1362監(jiān)測(cè)乳酸意義監(jiān)測(cè)乳酸意義v嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病血乳酸7.0mmol/L時(shí)病死率為100%。Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver DiseaseJ.Am J Med, 2010,83(

18、2):77.監(jiān)測(cè)乳酸意義監(jiān)測(cè)乳酸意義v創(chuàng)傷創(chuàng)傷 血乳酸1.4mmo1/L，病死率為0; 8.7mmo1/L，病死率為90%; 13mmol/L，病死率為100%。 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury J.JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143.監(jiān)測(cè)乳酸意義監(jiān)測(cè)乳酸意義v本院血乳酸本院血乳酸12mmol/L12mmol/L共共3434例，死亡例，死亡3131例，病死例，病死率率91.4%91.4%。生存。生存3 3例均為藥物導(dǎo)致（

19、例均為藥物導(dǎo)致（2 2例例HARRT+HARRT+利利奈唑胺，奈唑胺，1 1例替比夫定）。例替比夫定）。v乳酸的動(dòng)態(tài)演變可用于指導(dǎo)治療和評(píng)估治療乳酸的動(dòng)態(tài)演變可用于指導(dǎo)治療和評(píng)估治療的有效性。的有效性。 嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理2007、2010歐洲指南：乳酸、BE是評(píng)價(jià)和檢測(cè)失血量、休克組織灌注敏感指標(biāo)，并可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后死亡率。 嚴(yán)重膿毒癥2012美國(guó)指南：動(dòng)態(tài)乳酸、乳酸清除率與膿毒性休克的組織灌注、預(yù)后密切相關(guān)。 1.Rossaint R，et al.Management of bleeding following major trauma:an updated European guidelin

20、eJ.Crit Care,2010,14(2):R52 2.Nguyen HB,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apotosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock.J.J inflamm,2010,28(7):6動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸意義動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸意義v藥物藥物 HARRT：NRTIs 抗感染：利奈唑胺 受體興奮劑 異煙肼v感染性休克感染性休克v急性肺損傷、急性肺

21、損傷、ARDSARDS_ _ _ 艾滋病與乳酸酸中毒艾滋病與乳酸酸中毒NRTIsNRTIs的線粒體毒性的線粒體毒性v濃度依賴性濃度依賴性v發(fā)生需要時(shí)間發(fā)生需要時(shí)間vNRTINRTI抑制抑制mtDNAmtDNA多聚酶多聚酶 導(dǎo)致導(dǎo)致mtDNAmtDNA減少減少 呼吸鏈功能缺陷呼吸鏈功能缺陷v對(duì)對(duì)多聚酶抑制：多聚酶抑制：ddCddId4T3TCABCTDFFTCddCddId4T3TCABCTDFFTCvAZTAZT是是2 2型線粒體胸苷激酶抑制劑，可代謝成型線粒體胸苷激酶抑制劑，可代謝成d4Td4T，使使mtDNAmtDNA缺失但不依賴缺失但不依賴多聚酶抑制作用多聚酶抑制作用v有累積或協(xié)同作用有

22、累積或協(xié)同作用v具有組織特異性具有組織特異性 NRTIsNRTIs的乳酸酸中毒的乳酸酸中毒v LALA發(fā)生率發(fā)生率1.3/10001.3/1000人年（人年（HAARTHAART時(shí)代以前）時(shí)代以前）, ,高乳酸血癥高乳酸血癥發(fā)生率發(fā)生率8.3%8.3%1 1。南非報(bào)道為。南非報(bào)道為0.9%0.9%，占所有藥物不良反應(yīng)，占所有藥物不良反應(yīng)3.8%3.8%2 2。v 男性、肥胖、懷孕、低男性、肥胖、懷孕、低CD4CD4為危險(xiǎn)因子為危險(xiǎn)因子v 通常發(fā)生于通常發(fā)生于HAART 8-9HAART 8-9月內(nèi)月內(nèi)v HIVHIV感染本身導(dǎo)致線粒體壞死感染本身導(dǎo)致線粒體壞死1.Elion R, et al.

23、 Evaluation of efficacy, safety, pharmacokinetics, and adherence in HIV-1-infected, antiretroviral-naive patients treated with ritonavir-boosted atazanavir plus fixed-dose tenofovir DF/emtricitabine given once daily. HIV Clin Trials. 2008. 9(4): 213-24.2.Dube BM.A pharmacovigilance study of adults o

24、n highly active antiretroviral therapy, South Africa: 2007 2011.Pan Afr Med J.2012;11:39. Epub 2012 Mar 7 HAARTHAART中的乳酸酸中毒中的乳酸酸中毒HAARTHAART治療中的乳酸酸中毒治療中的乳酸酸中毒HAARTHAART治療中的乳酸酸中毒治療中的乳酸酸中毒郜桂菊等.艾滋病患者HARRT致高乳酸血癥及乳酸酸中毒10例臨床分析. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2012（26）：141-143HAARTHAART治療中的乳酸酸中毒治療中的乳酸酸中毒NRTIsNRTIs治療中的乳酸酸中毒治療中的乳

25、酸酸中毒v 阿德福韋致乳酸酸中毒阿德福韋致乳酸酸中毒1例例 男性，38歲，診斷：慢乙肝。服用阿德福韋1月。乳酸7.2mmol/L。轉(zhuǎn)歸：死亡。v 恩替卡韋、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例恩替卡韋、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例 男性，30歲，診斷：急性重型肝炎、肝性腦病、侵襲性曲霉菌病。服用恩替卡韋21天，利奈唑胺10天。乳酸10.94mmol/L。轉(zhuǎn)歸：死亡。v 干擾素與替比夫定聯(lián)用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒干擾素與替比夫定聯(lián)用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒 男性，29歲，診斷：慢性乙型肝炎。肌注干擾素15月，服用替比夫定11月。乳酸11mmol/L。轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)。未再應(yīng)用抗病毒。v 替比夫定相關(guān)性肌病乳

26、酸中毒替比夫定相關(guān)性肌病乳酸中毒1例報(bào)告例報(bào)告 男性，26歲。診斷：慢乙肝。替比夫定10月。乳酸：24mmol/L。轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)。2周后應(yīng)用恩替卡韋。v1.王華萍，王峰.阿德福韋致乳酸酸中毒1例.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2010，（28），185v2.莫國(guó)生，蔡永靜.恩替卡韋、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例。中華傳染病雜志2012（30）8:483v3.孫方利等.干擾素與替比夫定聯(lián)用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒.藥物不良反應(yīng)雜志2010（12）2:127-129v4.董建平等.替比夫定相關(guān)性肌病乳酸中毒1例報(bào)告.實(shí)用肝臟病雜志2010（13）3:221-222.乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)v起病急起病急v

27、深大呼吸深大呼吸v神志改變或持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)病變神志改變或持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)病變v心功能異常、心律不齊心功能異常、心律不齊乳酸酸中毒的治療乳酸酸中毒的治療v治療原發(fā)病治療原發(fā)病v去除誘因：休克、缺氧、肝腎衰竭、可能引起乳去除誘因：休克、缺氧、肝腎衰竭、可能引起乳酸升高的藥物酸升高的藥物v補(bǔ)充補(bǔ)充VitB1VitB1、VitB2VitB2v控制血糖水平、控制血糖水平、v糾正酸中毒：糾正酸中毒：1.1.有肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭有肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭2.2.缺血缺血性心臟病性心臟病v機(jī)械通氣機(jī)械通氣v血液透析、持續(xù)性血液濾過(guò)血液透析、持續(xù)性血液濾過(guò)v陳曉輝, 熊旭明, 劉衛(wèi)江, 羅輝遇, 謝長(zhǎng)江, 李昭驥.

28、 危重病監(jiān)護(hù)病房23例嚴(yán)重乳酸性酸中毒患者的回顧性研究. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué). 2004. 24(6): 405-406.v孔耀中, 肖觀清, 邵詠紅, 胡桂連. 血液凈化治療乳酸性酸中毒三例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中華腎臟病雜志. 2004. 20(z1): 72-74.CRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用vGeoffray Keller et al. Management of Metformin-Associated Lactic Acidosis by Continuous Renal Replacement Therapy. PLoS One.2011V6N8:e23200 （8）e23

29、200 Geoffray Keller et al. Management of Metformin-Associated Lactic Acidosis by Continuous Renal Replacement Therapy. PLoS One.2011V6N8:e23200 （8）e23200 CRRTCRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用CRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用CRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用CRRTCRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用v早期治療優(yōu)于晚期治療早期治療優(yōu)于晚期治療vCRRTCRRT優(yōu)于血液透析優(yōu)于血液透析v合并合并AKIAKI時(shí)時(shí)CVVHDFCVVHDF優(yōu)于優(yōu)于CVVHCVVHv高置換量（高置換量（50-80ml/kg/h50-80ml/kg/h）優(yōu)于低置換量）優(yōu)于低置換量 尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其有效尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其有效乳酸的測(cè)定乳酸的測(cè)定乳酸的檢測(cè)（干化學(xué)法）乳酸的檢測(cè)（干化學(xué)法）v原理：將一滴患者樣本滴在干片上，樣本通過(guò)擴(kuò)散原理：將一滴患者樣本滴在干片上，樣本通過(guò)擴(kuò)散層均勻地分布到基底層。在乳酸氧化酶的作用下，層均勻地分布到基底層。在乳酸氧化酶的作用下，樣本中的乳酸鹽被氧化為丙酮酸和過(guò)氧化氫。然后樣