1、生物制劑使用的生物制劑使用的相關(guān)知識及護(hù)理相關(guān)知識及護(hù)理 定義定義v 生物制劑一般都是遺傳工程制造出來的蛋白質(zhì)，它生物制劑一般都是遺傳工程制造出來的蛋白質(zhì)，它們的主要作用對象就是體內(nèi)被稱為細(xì)胞因子的蛋白們的主要作用對象就是體內(nèi)被稱為細(xì)胞因子的蛋白質(zhì)，生物制劑或者是細(xì)胞因子的抑制劑，或者是細(xì)質(zhì)，生物制劑或者是細(xì)胞因子的抑制劑，或者是細(xì)胞因子系統(tǒng)中的一員。細(xì)胞因子在關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和胞因子系統(tǒng)中的一員。細(xì)胞因子在關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和復(fù)發(fā)機(jī)制中起中樞作用，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀復(fù)發(fā)機(jī)制中起中樞作用，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。屑病關(guān)節(jié)炎。生物制劑的治療作用好象是生物制劑的治療作用好象是“定點(diǎn)爆破定點(diǎn)爆破

2、”或或“生生物導(dǎo)彈物導(dǎo)彈”，“炸死炸死”腫瘤壞死因子、阻止它們傳腫瘤壞死因子、阻止它們傳遞疾病遞疾病“火種火種”，使疾病擴(kuò)散蔓延的作用使疾病擴(kuò)散蔓延的作用，因，因而患者體內(nèi)的病情活動就更易得到控制。而患者體內(nèi)的病情活動就更易得到控制。生物制劑的作用及療效生物制劑的作用及療效1.1.用藥指征用藥指征2.2.結(jié)核感染的篩查（僅限于生物制劑結(jié)核感染的篩查（僅限于生物制劑DMARDsDMARDs）3.3.不良反應(yīng)的監(jiān)測不良反應(yīng)的監(jiān)測4.4.臨床反應(yīng)評價臨床反應(yīng)評價5.5.治療費(fèi)用和患者喜好在治療決策中的作用（僅限治療費(fèi)用和患者喜好在治療決策中的作用（僅限于生物制劑于生物制劑DMARDsDMARDs）

3、常用生物制劑常用生物制劑v英夫利昔單抗（類克）英夫利昔單抗（類克）v阿達(dá)木單抗阿達(dá)木單抗( (修美樂）修美樂）v阿那白滯素阿那白滯素v依那西普（恩利）依那西普（恩利）v阿貝西普阿貝西普(Abatacept(Abatacept) )v利妥昔單抗利妥昔單抗v益賽普益賽普v白細(xì)胞介素拮抗劑白細(xì)胞介素拮抗劑恩利恩利v恩利（注射用依那西普恩利（注射用依那西普 ）25mg/25mg/支支v恩利作用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵致恩利作用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵致病因子病因子TNFTNF，從根本上阻斷了疾病的進(jìn)程，從而顯，從根本上阻斷了疾病的進(jìn)程，從而顯著緩解僵直、晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等常見癥狀，同

4、時阻著緩解僵直、晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等常見癥狀，同時阻止了骨質(zhì)破壞的發(fā)展，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生止了骨質(zhì)破壞的發(fā)展，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，回歸正常生活?；钯|(zhì)量，回歸正常生活。 v作用機(jī)制作用機(jī)制vTNFTNF（腫瘤壞死因子）是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直（腫瘤壞死因子）是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎炎性反應(yīng)中一起主導(dǎo)作用的細(xì)胞因子?？尚约怪籽仔苑磻?yīng)中一起主導(dǎo)作用的細(xì)胞因子?？扇苄匀苄訲NFTNF受體被認(rèn)為可調(diào)節(jié)受體被認(rèn)為可調(diào)節(jié)TNFTNF的生物活性。的生物活性。 v恩利是可溶性受體二聚體，對恩利是可溶性受體二聚體，對TNFTNF具有更高的具有更高的親和力，是細(xì)胞表面親和力，是細(xì)胞表面TNFTNF受

5、體的競爭性抑制劑，可受體的競爭性抑制劑，可抑制抑制TNFTNF的生物活性，阻斷的生物活性，阻斷TNFTNF介導(dǎo)的細(xì)胞炎癥反應(yīng)。介導(dǎo)的細(xì)胞炎癥反應(yīng)。 v用法用法v25mg25mg皮下注射，每周兩次（皮下注射，每周兩次（72-9672-96小時）或小時）或50mg50mg每每周一次注射部位大腿、腹部和上臂皮下注射，每次周一次注射部位大腿、腹部和上臂皮下注射，每次在不同部位注射，與前次注射部位至少相距在不同部位注射，與前次注射部位至少相距3cm3cm，禁止注射于皮膚柔嫩、瘀傷、發(fā)紅或發(fā)硬部位。禁止注射于皮膚柔嫩、瘀傷、發(fā)紅或發(fā)硬部位。阿達(dá)木單抗阿達(dá)木單抗v用于緩解抗風(fēng)濕性藥物用于緩解抗風(fēng)濕性藥物(D

6、MARD)(DMARD)治療無效的結(jié)構(gòu)性治療無效的結(jié)構(gòu)性損傷的中至重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎損傷的中至重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)(RA)成年患者的體成年患者的體征與癥狀。本品可單獨(dú)使用，也可與甲氨蝶呤或其征與癥狀。本品可單獨(dú)使用，也可與甲氨蝶呤或其他他DMARDDMARD合用。合用。 v本品可特異性地與本品可特異性地與TNFTNF結(jié)合并阻斷其與結(jié)合并阻斷其與p55p55和和p75p75細(xì)細(xì)胞表面胞表面TNFTNF受體的相互作用。在體外有補(bǔ)體存在的受體的相互作用。在體外有補(bǔ)體存在的情況下，本品也可溶解表面情況下，本品也可溶解表面TNFTNF表達(dá)細(xì)胞。本品不表達(dá)細(xì)胞。本品不與淋巴毒素與淋巴毒素(TNF(T

7、NF一一13)13)結(jié)合或使之失活。本品還對結(jié)合或使之失活。本品還對由由TNFTNF誘導(dǎo)或調(diào)節(jié)的生物應(yīng)答起到調(diào)控作用，使造誘導(dǎo)或調(diào)節(jié)的生物應(yīng)答起到調(diào)控作用，使造成白細(xì)胞位移的粘連分子的水平發(fā)生改變。成白細(xì)胞位移的粘連分子的水平發(fā)生改變。 用法用法 本品為單次使用的本品為單次使用的1mL1mL玻璃預(yù)填內(nèi)含無菌無防腐劑的玻璃預(yù)填內(nèi)含無菌無防腐劑的注射液，可提供本品注射液，可提供本品40mg(040mg(08mL)8mL)。用于皮下注射。用于皮下注射。 對于成年對于成年RARA患者，推薦劑量為每隔患者，推薦劑量為每隔1 1周皮下注射本周皮下注射本品品40mg40mg。在使用本品時可繼續(xù)使用甲氨蝶呤、

8、糖皮。在使用本品時可繼續(xù)使用甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、水楊酸鹽、非甾體抗炎藥質(zhì)激素、水楊酸鹽、非甾體抗炎藥(NSAID)(NSAID)、止痛、止痛藥或其他藥或其他DMARDDMARD。 v益賽普益賽普v注射用重組人注射用重組人型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白 v本品的作用機(jī)制為競爭性地與血中本品的作用機(jī)制為競爭性地與血中TNF-aTNF-a結(jié)合，阻斷它和細(xì)結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面胞表面TNFTNF受體結(jié)合，降低其活性?？鼓[瘤壞死因子受體結(jié)合，降低其活性。抗腫瘤壞死因子（Anti-TNF Anti-TNF ）：）： 特點(diǎn)：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性特點(diǎn)

9、：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。好。 不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變和腫瘤的風(fēng)險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變 注意事項(xiàng)：用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫注意事項(xiàng)：用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤瘤用法用法v本品有兩種規(guī)格：本品有兩種規(guī)格：12.5mg/12.5mg/支；支；25mg/25mg/支。支。 v用法用量用法用量v皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。成人推薦劑量為每次成人推薦劑量為每次25mg2

10、5mg，每周二次，每周二次, ,每次間隔每次間隔3-43-4天。注射前用天。注射前用1 1毫升注射用水溶解，溶解后密閉環(huán)毫升注射用水溶解，溶解后密閉環(huán)境可于境可于2-82-8冷藏冷藏7272小時；亦可用于關(guān)節(jié)腔穿刺。小時；亦可用于關(guān)節(jié)腔穿刺。 類克類克v類克類克InfliximabInfliximab ( (英夫利西英夫利西) )單抗單抗19981998年首次上市，年首次上市，20072007年在中國上市，是中國最早上市的年在中國上市，是中國最早上市的TNFTNF單克隆單克隆抗體。抗體。v英夫利西單抗用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱英夫利西單抗用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及克羅恩病的。

11、其通過識別、結(jié)合并阻斷患者炎以及克羅恩病的。其通過識別、結(jié)合并阻斷患者體內(nèi)體內(nèi)TNF-,TNF-,降低降低TNF-TNF-引起的炎癥反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng), ,緩解疾病緩解疾病癥狀癥狀, ,并抑制關(guān)節(jié)組織損害和骨侵蝕。并抑制關(guān)節(jié)組織損害和骨侵蝕。 用法用法v規(guī)格：每支規(guī)格：每支100mg 100mg v根據(jù)患者體重，按根據(jù)患者體重，按3-5mg/kg 3-5mg/kg 在接受過第一劑靜脈在接受過第一劑靜脈注射后，第二及第三劑注射將分別于之后第二及第注射后，第二及第三劑注射將分別于之后第二及第六周進(jìn)行。然后，每六六周進(jìn)行。然后，每六- -八周接受一次注射。醫(yī)生八周接受一次注射。醫(yī)生會監(jiān)察病人對藥物的

12、反應(yīng)，并會視乎情況增加劑量會監(jiān)察病人對藥物的反應(yīng)，并會視乎情況增加劑量或者縮短給藥間隔或者縮短給藥間隔( (可每四周接受一次注射可每四周接受一次注射) )。對于。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的推薦使用方法是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的推薦使用方法是在0 0、2 2、6 6周各使周各使用用3mg/kg,3mg/kg,以后每以后每8 8周使用周使用1 1次相同劑量，同時合用次相同劑量，同時合用甲氨喋呤。強(qiáng)直性脊柱炎推薦使用方法是甲氨喋呤。強(qiáng)直性脊柱炎推薦使用方法是0 0、2 2、6 6周各使用周各使用5mg/kg,5mg/kg,以后每以后每6 6周使用周使用1 1次。次。使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng) 生物制劑保存均需于生物制

13、劑保存均需于2-82-8冷藏。冷藏。 消毒時使用消毒時使用75%75%的酒精，溶媒用滅菌注射用水。的酒精，溶媒用滅菌注射用水。 其中恩利及阿達(dá)木在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下，并在其中恩利及阿達(dá)木在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下，并在接受正確的注射技術(shù)訓(xùn)練之后，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可可自行接受正確的注射技術(shù)訓(xùn)練之后，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可可自行注射，當(dāng)然需進(jìn)行隨訪。注射，當(dāng)然需進(jìn)行隨訪。副作用副作用v1 1、常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中、常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹等，注射部位反應(yīng)通常度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹等，注射部位反應(yīng)通常發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)發(fā)生在開始治療的

14、第一個月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)生頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)3 35 5天。天。v2 2、其它不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳、其它不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、外周血淋巴嗽、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、外周血淋巴細(xì)胞比例增多、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、細(xì)胞比例增多、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、轉(zhuǎn)氨酶升高等。大部分無需處理。困倦、面部腫脹、轉(zhuǎn)氨酶升高等。大部分無需處理。v3 3、對生物制劑過敏或有活動性結(jié)核和腫瘤者禁用，、對生物制劑過敏或有活動性結(jié)核和腫瘤者禁用，中重度心衰病人禁用。中重

15、度心衰病人禁用。v4 4、如接受治療時受到感染，應(yīng)該立刻通知醫(yī)生查及、如接受治療時受到感染，應(yīng)該立刻通知醫(yī)生查及盡早醫(yī)治。盡早醫(yī)治。 警惕v部分病人會出現(xiàn)過敏反應(yīng)部分病人會出現(xiàn)過敏反應(yīng): :過敏反應(yīng)的癥狀包括蕁過敏反應(yīng)的癥狀包括蕁麻疹麻疹( (皮膚紅腫、痕癢皮膚紅腫、痕癢) )、呼吸困難、胸部疼痛、血、呼吸困難、胸部疼痛、血壓偏高或偏低。故用藥過程中及用藥后壓偏高或偏低。故用藥過程中及用藥后3030分鐘到分鐘到2 2個小時內(nèi)需密切觀察患者的病情變化，同時做好告?zhèn)€小時內(nèi)需密切觀察患者的病情變化，同時做好告知。知。危險的副作用1 1、感染、感染 免疫性疾病患者易患結(jié)核病，因此，使免疫性疾病患者易患

16、結(jié)核病，因此，使用生物制劑應(yīng)常規(guī)做抗結(jié)核菌素試驗(yàn)和拍胸片進(jìn)行用生物制劑應(yīng)常規(guī)做抗結(jié)核菌素試驗(yàn)和拍胸片進(jìn)行篩選。對于有嚴(yán)重感染或機(jī)會性感染者，包括膿毒篩選。對于有嚴(yán)重感染或機(jī)會性感染者，包括膿毒性關(guān)節(jié)炎、感染假體、急性膿腫、骨髓炎、膿毒血性關(guān)節(jié)炎、感染假體、急性膿腫、骨髓炎、膿毒血癥或全身真菌感染等，不應(yīng)開始或繼續(xù)用這類藥，癥或全身真菌感染等，不應(yīng)開始或繼續(xù)用這類藥，但感染控制后可恢復(fù)治療。使用這類藥的少數(shù)患者，但感染控制后可恢復(fù)治療。使用這類藥的少數(shù)患者，乙型肝炎的癥狀和病毒血癥加重，故這類藥物不用乙型肝炎的癥狀和病毒血癥加重，故這類藥物不用于乙肝感染者。于乙肝感染者。2 2、腫瘤、腫瘤 腫瘤

17、壞死因子在數(shù)種腫瘤中起腫瘤監(jiān)視腫瘤壞死因子在數(shù)種腫瘤中起腫瘤監(jiān)視作用，抑制腫瘤壞死因子在理論上可提高腫瘤發(fā)生作用，抑制腫瘤壞死因子在理論上可提高腫瘤發(fā)生危險性。使用生物制劑的患者發(fā)生實(shí)體瘤和腫瘤復(fù)危險性。使用生物制劑的患者發(fā)生實(shí)體瘤和腫瘤復(fù)發(fā)的幾率大大增加。發(fā)的幾率大大增加。使用生物制劑使用生物制劑DMARDs的結(jié)核篩查的結(jié)核篩查v常規(guī)進(jìn)行結(jié)核篩查常規(guī)進(jìn)行結(jié)核篩查v結(jié)核菌素試驗(yàn)，硬結(jié)結(jié)核菌素試驗(yàn)，硬結(jié)5mm5mmvQuantiFeronQuantiFeron結(jié)核金檢驗(yàn)：通過定量測定全血中干結(jié)核金檢驗(yàn)：通過定量測定全血中干擾素的水平對結(jié)核感染進(jìn)行篩查擾素的水平對結(jié)核感染進(jìn)行篩查 v應(yīng)詢問結(jié)核感染潛在危險因素應(yīng)詢問結(jié)核感染潛在危險因素v在使用生物和非生物在使用生物和非生物DMARDsDMARDs的長期隨訪和監(jiān)察的長期隨訪和監(jiān)察v對有潛在結(jié)核感染患者，要在具有抗結(jié)核經(jīng)驗(yàn)的專對有潛在結(jié)核感染患者，要在具有抗結(jié)核經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下開始抗結(jié)核治療科醫(yī)生指導(dǎo)下開始抗結(jié)核治療應(yīng)詢問結(jié)核感染潛在危險因素應(yīng)詢問結(jié)核感染潛在危險因素v無家可歸者無家可歸者v居住在結(jié)核高發(fā)地區(qū)者居住在結(jié)核高發(fā)地區(qū)者v靜脈吸毒者靜脈吸毒者v居住在結(jié)核傳染率區(qū)（如監(jiān)獄或衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)）居住在結(jié)核傳染率區(qū)（如監(jiān)獄或衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)）v有潛在結(jié)核感染的患者，如近期感染者、以前有潛在結(jié)核感染的患者，如近期感染者、以前患活動性結(jié)核