1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）2014年1月1日起實(shí)行 住院病歷應(yīng)當(dāng)按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前記錄討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視錄、手術(shù)安全核查錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。 住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、

2、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（病重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。 病歷書(shū)寫(xiě)的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書(shū)寫(xiě)：指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療文書(shū)的行為。 病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:包括醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料。 病歷是具有法律效力的文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠證據(jù)。 門(mén)、急診病歷自患者最后一

3、次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 1 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 2 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)必須使用藍(lán)黑筆，記錄者需簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法的護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色水筆書(shū)寫(xiě)，簽于書(shū)寫(xiě)者的左側(cè)。 3 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用準(zhǔn)確。 4 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫(huà)雙橫線(xiàn)，修改者用紅筆畫(huà)雙橫線(xiàn)），然后更正，保持原記錄清楚可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采用刮、粘、涂貼等方法

4、掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。 5 因搶救危重癥病人未能及時(shí)修改記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。 6 文件書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)時(shí)間和日期，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。 1 40-42之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。 2 入院、死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，需在原床號(hào)后加（），并寫(xiě)明新的床號(hào)、科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。 3 新入院體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次（6:00,14:00），連續(xù)三天后，體溫正

5、常的患者每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（14:00）。 體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次（6:00,14:00,18:00）；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測(cè)特、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23點(diǎn)體溫在38.5以下，2:00可以不測(cè)），體溫降至38.5以下連續(xù)三天每日測(cè)體溫3次，恢復(fù)正常3天后改為每日一次。體溫達(dá)到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。 降溫后若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中做相應(yīng)的記錄。 體溫不升，低于35者，在35處用藍(lán)筆寫(xiě)“不升”。 患者由于外出或拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35線(xiàn)以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)“

6、外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線(xiàn)斷開(kāi)不相連，每天最多寫(xiě)兩次外出（6:00，14：00）。臨時(shí)外出回病房時(shí)一定要補(bǔ)測(cè)。 如脈搏與體溫重疊，先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。 脈搏短絀的患者，其心率用紅圈表示，兩次心率之間用紅直線(xiàn)相連，在心率與脈搏曲線(xiàn)之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以?xún)?nèi)畫(huà)H外畫(huà)紅圈表示，相鄰心率用紅線(xiàn)相連。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以?xún)?nèi)畫(huà)R畫(huà)藍(lán)圈表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連。 如呼吸與體溫重疊，先畫(huà)體溫，呼吸藍(lán)圈畫(huà)于其外。 大便失禁或人造肛門(mén)用“ ”表示，灌腸用“E”表示。灌腸后排便一次用1|E表示。導(dǎo)尿用“C”表示。保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml|c記錄。小便失

7、禁用“ ”表示。 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤、并在有效時(shí)間內(nèi)完成，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。 一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)生因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)術(shù)后復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 皮試結(jié)果需雙人判斷雙人簽名。 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)有效時(shí)間在24小時(shí)以上，無(wú)停止時(shí)間一直有效。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)有效時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效;夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。 臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理，如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。

8、壓瘡者應(yīng)評(píng)估壓瘡部位、范圍及程度。 采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)，凡欄目有選項(xiàng)的均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打“”,若無(wú)合適選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線(xiàn)的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫(xiě)具體內(nèi)容，病人不需要做評(píng)估的項(xiàng)目劃“”。 各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢(xún)問(wèn)病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。 經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理，社會(huì)問(wèn)題及其他陽(yáng)性體征應(yīng)制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評(píng)價(jià)。Barthel指數(shù)60分，需協(xié)助完成日常工作。 患者入院后由負(fù)責(zé)護(hù)

9、士根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。黑藍(lán)色筆填寫(xiě)患者的基本信息、診斷、上報(bào)時(shí)間、壓瘡類(lèi)別、部位、分期、范圍、填表人、填表日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫(xiě)具體部位和范圍大小，具體到cm。 兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1317分，每周評(píng)估1次；評(píng)分12分每周評(píng)估2次，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估。病情變化隨時(shí)評(píng)估。將評(píng)估日期、時(shí)間、評(píng)估、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫(xiě)，特殊情況再備注標(biāo)注。 管道評(píng)分總分13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估?？剖颐恐苡涗?。評(píng)估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識(shí)和其他欄進(jìn)行描述，無(wú)法描述的在備注欄

10、進(jìn)行填寫(xiě)。 住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)記錄。 一.內(nèi)科、外科住院護(hù)理記錄單 日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。按楣欄內(nèi)容：可別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)填寫(xiě)。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫(xiě)新日期。 項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。 二.危重患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)

11、、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。 病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小計(jì)出入量，夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量，并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫(xiě)實(shí)際小時(shí)出入量。 危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時(shí)注明“下接X(jué)X護(hù)理記錄單”字樣。 病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次。 健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士對(duì)病人實(shí)施健康教育、病人對(duì)教育知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)士、管理者、對(duì)健康的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單。 書(shū)寫(xiě)要求 住院病人健康教育及評(píng)價(jià)單分項(xiàng)目、教育方式、對(duì)象、評(píng)價(jià)

12、欄、在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“”。 日期欄填寫(xiě)月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫(xiě)明日期，中間打雙點(diǎn)。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫(xiě)上日期。 一、入院告知 入院病人告知書(shū)是護(hù)理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序以履行的書(shū)面告知形式。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同室病友等。 應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時(shí)間，陪護(hù)探視制度，開(kāi)水。飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線(xiàn)，病房管理要求，住院安全措施等。 應(yīng)告知治療、護(hù)理、檢查時(shí)間安排。如治療、檢查、查房、服藥時(shí)間等。 應(yīng)告知患者相關(guān)知識(shí)信息后及時(shí)讓患者家屬在告知書(shū)上簽名及日期，以確認(rèn)告知過(guò)程已履行。 約束告知 對(duì)伴有興奮、躁動(dòng)、自傷等無(wú)法配合治療表現(xiàn)的病人，由醫(yī)生下達(dá)零時(shí)醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁