1、二、禁忌證二、禁忌證l穿刺部位有炎癥（換部位）穿刺部位有炎癥（換部位）三、術前準備三、術前準備l了解、熟悉病人病情。了解、熟悉病人病情。l與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。過程及可能發(fā)生情況，并簽字。l器械準備：器械準備：骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。l操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。骨穿方法小結骨穿方法小結腰椎穿刺術腰椎穿刺術第二部分第二部分l常用于檢查腦脊液性質，對診斷腦常用于

2、檢查腦脊液性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。l用于鞘內注藥物進行治療者。用于鞘內注藥物進行治療者。l測定顱內壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是測定顱內壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。否阻塞等。一、適應證一、適應證二、禁忌證二、禁忌證l可疑顱高壓、腦疝可疑顱高壓、腦疝l可疑顱內占位病變可疑顱內占位病變l休克等危重病人休克等危重病人l穿刺部位有炎癥穿刺部位有炎癥三、術前準備三、術前準備l了解病情，作必要的體格檢查。了解病情，作必要的體格檢查。l與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可

3、能發(fā)生情況，并簽字。過程及可能發(fā)生情況，并簽字。l器械準備：器械準備：腰椎穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無腰椎穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。l操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。1 1、選取體位、選取體位 患者側臥，背部近床緣，背平面與床面垂患者側臥，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬，嬰幼兒可由助手固定此體位。寬，嬰幼兒可由助手固定此體位。 四、方法四

4、、方法2 2、確定穿刺點、確定穿刺點 兩側髂嵴最高點連線上的腰椎突起為兩側髂嵴最高點連線上的腰椎突起為 第第4 4腰椎棘突，取此線下位椎間隙。腰椎棘突，取此線下位椎間隙。四、方法四、方法3 3、消毒與麻醉、消毒與麻醉2%2%利多卡因逐利多卡因逐層麻醉至棘間韌帶。層麻醉至棘間韌帶。四、方法四、方法四、方法四、方法4 4、穿刺手法、穿刺手法l左手拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺左手拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，針尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持針，針尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持針身水平位或稍向頭側方向繼續(xù)進針。針身水平位或稍向頭側方向繼續(xù)進針。l當針頭穿過韌帶，有阻力減低感，再緩慢當針頭穿過

5、韌帶，有阻力減低感，再緩慢進針到突破感時，提示已到蛛網(wǎng)膜下隙。進針到突破感時，提示已到蛛網(wǎng)膜下隙。l將針芯緩慢拔出，使腦脊液自動流出。將針芯緩慢拔出，使腦脊液自動流出。四、方法四、方法5 5、測量腦壓、測量腦壓 放液前先接上測壓管，測量腦壓，正常腦脊放液前先接上測壓管，測量腦壓，正常腦脊 液壓力為液壓力為70-180mmH70-180mmH2 2O O，或，或40-5040-50滴滴/ /分種。分種。6 6、留腦脊液、留腦脊液 撤去測壓管，根據(jù)檢測要求收集腦脊液送檢撤去測壓管，根據(jù)檢測要求收集腦脊液送檢 第第1 1管做生化檢查，第管做生化檢查，第2 2管做常規(guī)檢查。管做常規(guī)檢查。7 7、 拔針

6、后蓋消毒紗布，膠布固定。拔針后蓋消毒紗布，膠布固定。四、方法四、方法8 、Queckenstedt試驗：試驗：l 是了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞的一個試驗。是了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞的一個試驗。l 方法是在初步測壓后，助手先壓迫一側頸靜脈約方法是在初步測壓后，助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓迫另一側，最后雙側同時按壓。秒，再壓迫另一側，最后雙側同時按壓。l 壓迫頸靜脈后，腦壓迅速升高一倍左右，解除壓壓迫頸靜脈后，腦壓迅速升高一倍左右，解除壓迫后迫后10-20秒，迅速降至原來水平，為梗阻陰性秒，迅速降至原來水平，為梗阻陰性.l 施壓頸靜脈后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩施壓頸靜脈后壓力緩慢上升，去除壓

7、力后壓力緩慢下降，示有不完合阻塞。慢下降，示有不完合阻塞。l 顱內壓增高者禁做此試驗。顱內壓增高者禁做此試驗。腰穿方法小結腰穿方法小結Queckenstedt試驗（必要時）試驗（必要時）五、注意事項五、注意事項l術后囑患者去枕平臥術后囑患者去枕平臥4-64-6小時。以免引起低小時。以免引起低顱壓頭痛。測血壓并觀察病情有無變化。顱壓頭痛。測血壓并觀察病情有無變化。l鞘內注藥時，先放等量腦脊液，再注入藥鞘內注藥時，先放等量腦脊液，再注入藥液。注藥時應緩慢，并用腦脊液稀澤。液。注藥時應緩慢，并用腦脊液稀澤。l顱內壓明顯增高者，休克、瀕?；蚓植科わB內壓明顯增高者，休克、瀕?；蚓植科つw有炎癥或顱后窩有占

8、位病變時禁忌。膚有炎癥或顱后窩有占位病變時禁忌。l放液時如壓力過高，用針芯堵在針孔處，放液時如壓力過高，用針芯堵在針孔處，使腦脊液慢慢滴出，以防腦疝。使腦脊液慢慢滴出，以防腦疝。l穿刺過程中患者如有呼吸、脈搏及面色改穿刺過程中患者如有呼吸、脈搏及面色改變等立即停止，并作適當處理。變等立即停止，并作適當處理。五、注意事項五、注意事項三腔二囊管簡介三腔二囊管簡介 具有三腔通道的橡皮管和兩個膠質氣囊組成具有三腔通道的橡皮管和兩個膠質氣囊組成 側管與側管與胃氣囊胃氣囊相通，為壓迫胃底用相通，為壓迫胃底用 中間管腔與中間管腔與胃管末端胃管末端相通，經(jīng)小孔開口可向胃內注入相通，經(jīng)小孔開口可向胃內注入藥物或

9、抽出胃內容物藥物或抽出胃內容物 另外一側管與另外一側管與食管氣囊食管氣囊相通，為壓迫食管用相通，為壓迫食管用 管長管長1m，管內的近端在，管內的近端在45cm、60cm和和65cm處標記，處標記，分別標明管端是分別標明管端是45賁門、賁門、60胃中部、胃中部、65幽幽門之距離，借以判斷氣囊所在的部位門之距離，借以判斷氣囊所在的部位一、適應證一、適應證l肝硬化門脈高壓引起食管、胃底肝硬化門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血患者靜脈曲張破裂出血患者 二、禁忌證l昏迷、不合作的病人昏迷、不合作的病人l非食管靜脈曲張破裂出血病人非食管靜脈曲張破裂出血病人三、術前準備三、術前準備l 了解病情，作必要的

10、體格檢查。了解病情，作必要的體格檢查。l 與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字?？赡馨l(fā)生情況，并簽字。l 器械準備：器械準備：三腔二囊管三腔二囊管、液體石蠟、液體石蠟、50ml50ml注射器注射器、血壓計、止血鉗、血壓計、止血鉗2 2把、砂袋或牽引瓶（盛水把、砂袋或牽引瓶（盛水200-300ml200-300ml），寬），寬膠布、無菌膠布、無菌碗、胃腸減壓器、碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架及滑車牽引固定架及手套、紗布、手套、紗布、繃帶等?？噹У取 操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。四、操作方

11、法四、操作方法l 患者半臥位，清潔患者鼻腔?；颊甙肱P位，清潔患者鼻腔。l 認真檢查三腔二囊管有無破裂、阻塞。測雙囊氣認真檢查三腔二囊管有無破裂、阻塞。測雙囊氣體量：胃氣囊體量：胃氣囊200200300ml300ml，食管氣囊，食管氣囊100100200ml200mll 三腔管遠端與氣囊表面涂液體石蠟潤滑，用注射三腔管遠端與氣囊表面涂液體石蠟潤滑，用注射器抽空三腔管氣囊內氣體器抽空三腔管氣囊內氣體 ，夾閉導管。，夾閉導管。l 從鼻孔插入三腔管，至咽喉部時囑患者作吞咽動從鼻孔插入三腔管，至咽喉部時囑患者作吞咽動作，至刻度作，至刻度606065cm65cm時，抽出胃內容物時，抽出胃內容物四、操作方法

12、四、操作方法l 向胃氣囊充氣向胃氣囊充氣200200300ml300ml，壓力，壓力505060mmHg,60mmHg,反反折彎曲部，用止血鉗夾緊折彎曲部，用止血鉗夾緊l 將三腔管輕輕提拉，感到有中等阻力（胃氣囊壓將三腔管輕輕提拉，感到有中等阻力（胃氣囊壓迫胃底賁門處），寬膠布固定迫胃底賁門處），寬膠布固定l 食管氣囊充氣食管氣囊充氣100100200ml200ml，壓力，壓力303040mmHg40mmHg，用，用止血鉗夾緊（食管氣囊壓迫食道下端靜脈）止血鉗夾緊（食管氣囊壓迫食道下端靜脈）l 250g-500g250g-500g重力在床頭通過滑輪進行牽引。重力在床頭通過滑輪進行牽引。l 胃管

13、連接于胃腸減壓器上，了解止血是否有效。胃管連接于胃腸減壓器上，了解止血是否有效。小結小結半臥半臥氣夾管氣夾管牽引牽引五、注意事項五、注意事項l 插管期間密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓情況插管期間密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓情況（0.50.51 1小時測量一次）。小時測量一次）。l 定時抽取胃液觀察有否繼續(xù)出血，如有血壓下降定時抽取胃液觀察有否繼續(xù)出血，如有血壓下降、脈搏弱、出冷汗癥狀，應立即測氣囊壓力（、脈搏弱、出冷汗癥狀，應立即測氣囊壓力（2 24 4小時測壓一次），以維持氣囊內有效壓力。小時測壓一次），以維持氣囊內有效壓力。l 注意三腔管有無漏氣及滑出。如注意三腔管有無漏氣及滑出。如氣囊

14、內壓力偏低，氣囊內壓力偏低，再注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。再注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。如三腔管脫如三腔管脫出，食管囊阻塞喉部應立即放氣搶救。出，食管囊阻塞喉部應立即放氣搶救。五、注意事項五、注意事項l 注意口腔清潔，減少細菌繁殖機會。防止口腔內注意口腔清潔，減少細菌繁殖機會。防止口腔內的積血和分泌物吸入氣管引起并發(fā)癥的積血和分泌物吸入氣管引起并發(fā)癥 。l 避免壓迫部位缺血壞死，每避免壓迫部位缺血壞死，每12122424小時放氣一次小時放氣一次，每次放氣，每次放氣3030分鐘，放氣完畢繼續(xù)充氣牽引。分鐘，放氣完畢繼續(xù)充氣牽引。l 放氣前先解除牽引，先放食管囊內氣體，再放胃放氣前先解

15、除牽引，先放食管囊內氣體，再放胃囊的氣體，將三腔管向胃內送入少許，以免引起囊的氣體，將三腔管向胃內送入少許，以免引起壓迫性潰瘍。壓迫性潰瘍。五、注意事項五、注意事項l 壓迫時間一般為壓迫時間一般為7272小時，如有繼續(xù)出血可適當延小時，如有繼續(xù)出血可適當延長壓迫時間。長壓迫時間。l 出血停止出血停止2424小時后，在放氣狀態(tài)下觀察小時后，在放氣狀態(tài)下觀察2424小時，小時，如無出血才可拔管如無出血才可拔管l 拔管時先放牽引，將氣囊的氣體抽凈，口服石蠟拔管時先放牽引，將氣囊的氣體抽凈，口服石蠟20ml20ml，隨后慢慢將管拔出，隨后慢慢將管拔出醫(yī)師資格考試實踐技能考試醫(yī)師資格考試實踐技能考試考站考站考試項目考試項目分值（分）分值（分）考試時間考試時間(分鐘分鐘)第一站第一站筆試筆試病史采集病史采集15371126病例分析病例分析2215第二站第二站操作操作體格檢查體格檢查20401324基本操作技能基本操作技能2011第三站第三站多媒體多媒體心肺聽診心肺聽診題題1423 15題題24影像（影像（X，CT，B超等）超等）題題12題題22題題32心電圖心電圖題題13題題23醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)德醫(yī)風2合計合計 100 6