1、Enter Tracking Number HereBAS Confidential and ProprietaryPowerPowerPICCPICC使用及維護靜療小組 ：金玉芹POWER-PICC使用靜脈輸液、輸血 采血 靜脈團住造影劑 中心靜脈壓的監(jiān)測注意：在使用導管前需仔細閱讀產(chǎn)品說明書確認導管位置有無滑脫、導管尖端有無移位觀察穿刺點皮膚有無紅、腫、滲液觀察導管有無漏液 雙腔或三腔的多通路需求 滿足如甘露醇等藥物的流速需求POWER-PICC實施靜脈采血目的： 采取血樣用于實驗室檢查 輸注高滲溶液或發(fā)皰劑之前確認導管位于靜脈內(nèi)POWER-PICC采血操作步驟： 1洗手 2用注射器抽取1

2、0毫升生理鹽水備用 3停止經(jīng)由此導管的一切靜脈輸液(包括同一導管的 其他管腔的輸液) 4分離正壓接頭或輸液器 5用酒精/碘伏/CHg棉簽消毒導管路厄氏接頭 6連接10ml空注射器到路厄氏接頭 7向后拉出注射器活塞大約1-2ml，停頓2秒鐘，以 使導管血液流進注射器，慢慢抽足5毫升血 8分離注射器，棄置不用(因為導管內(nèi)的生理鹽水 會稀釋樣品，造成實驗室診斷數(shù)據(jù)不準)9. 接好一個空的10毫升以上的注射器，按照步驟7 的方法抽取足夠診斷的標本量 10.分離這一注射器并連接已經(jīng)抽好10毫升生理鹽水的注 射器，脈沖式?jīng)_洗導管11.連接肝素生理鹽水的注射器，推注 肝素生理鹽水，當 剩余最后0.5毫升液體

3、時，邊推住注射器的活塞邊回撤 注射器(即正壓封管，以便于防止在分離注射器的瞬間 導管內(nèi)形成負壓，而使少量的血反流進入導管末端)。POWER-PICC采血注意：若采血前正在輸注TPN，則需要先使用20ml生理鹽水遵循常規(guī)沖管原則沖管。中心靜脈壓監(jiān)測在進行中心靜脈壓監(jiān)測之前： -確保導管頂端位于正確的位置 -用無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管 -確保壓力傳感器位于右心房的水平在監(jiān)測中心靜脈壓的過程中，建議通過導管持續(xù)輸注生理鹽水（3毫升小時）以提高中心靜脈壓測量結(jié)果的準確性在中心靜脈壓監(jiān)測操作中應采用您所在醫(yī)療機構(gòu)的操作規(guī)程警告：當評估心臟功能時，必須將中心靜脈壓監(jiān)測與患者的其它評估結(jié)果結(jié)合進行判斷。常

4、見問題以及處理導 管 堵 塞抽 吸 困 難導 管 損 傷空 氣 進 入穿 刺 點 滲 漏導管堵塞可能的原因 1血凝塊完全阻塞管腔。 2藥物沉淀或脂質(zhì)沉積完全阻塞管腔。 3導管可能扭曲、盤曲或損壞。 4如果置管時應用縫線，可能緊縮使液體流動受限?？赡艿慕鉀Q方法 1嘗試抽吸凝血塊。 2檢查病人導管周圍是否有縫線，如果有，去除縫線。 3移動病人的胳膊、肩膀和頭查看是否病人姿勢的改變影響輸注 4獲得醫(yī)囑按照阻塞導管再通流程輸注溶栓劑或其它溶劑。 5獲得醫(yī)囑進行胸部X線檢查確定導管的位置 堵塞復通目的：使堵塞的導管重新保持通暢。物品準備： 1個無菌正壓接頭； 溶栓劑； 1個10毫升注射器； 1個抽好10

5、毫升生理鹽水的注射器； 1個抽好10毫升無菌肝素化生理鹽水的注射器； 異丙基酒精棉簽堵塞復通操作步驟：1.洗手。2.移除接頭，接好10毫升的空注射器，嘗試回抽一下。如果可以回 抽，抽回凝塊，并用10毫升生理鹽水沖洗導管，更換接頭。注射 肝素生理鹽水，當剩余最后0.5毫升液體時，邊推住注射器的活塞 邊回撤注射器(即正壓封管，以便于防止在分離注射器的瞬間在導 管內(nèi)形成負壓，而使少量的血反流進入導管末端)。如果不能回抽 繼續(xù)步驟。3.應用溶栓劑再通阻塞導管需要獲得醫(yī)囑。注意：應根據(jù)藥物包裝 中的說明書的提示。堵塞復通 4.在10毫升注射器中吸取足夠的溶栓劑，與導管的容積相等。(如 果導管曾經(jīng)被剪短過

6、，容積可能會降低)5.以無菌的方式把抽好溶栓劑的注射器連接于導管接頭，緩慢而輕 柔地注入溶栓劑，并用邊推邊拉的方式以達到最大程度的混合。 為防止導管破裂，如果感到較強的阻力，不要把全部溶液強力注 入導管 6.讓10毫升注射器仍接于導管，在30-60分鐘內(nèi)不要試圖回抽。7. 30分鐘后，嘗試回抽藥物和凝塊。如果還是無效，重復緩慢地灌 注溶栓劑。8. 導管重新開放后，回抽5毫升血以確保抽回所有藥物和凝塊。堵塞復通9. 取下充有血的注射器，換上一個10毫升的充滿生理鹽水的注射器， 沖洗一下導管以確認導管開放。10. 注射肝素生理鹽水，當剩余最后0.5毫升液體時，邊推住注射器的 活塞邊回撤注射器(即正

7、壓封管，以便于防止在分離注射器的瞬間導 管內(nèi)形成負壓，而使少量的血反流進入導管末端)。注意事項：如果溶栓劑無法清除凝塊，懷疑是脂質(zhì)沉積物堵塞時，可以使用70%的酒精緩慢灌注1毫升并使之保留1小時。操作可以參考溶栓劑的灌注步驟。如果尿激酶無法清除凝塊，懷疑是鈣或磷酸鹽的沉淀時，可以用0.1%的鹽酸緩慢灌注1毫升并保留1小時，然后把灌注液抽回并用普通生理鹽水沖洗。此方法可以清除磷酸鈣或其他藥物在導管中的的沉積?？梢允褂锰妓釟溻c清除易溶于堿性溶液的沉積物。抽吸困難可能原因： 1沒有按照導管沖洗流程沖洗導管，導致管腔阻塞。 2當抽吸的時候開放的導管可能吸起血管壁。 3凝血塊，纖維蛋白鞘，物質(zhì)顆粒阻塞導

8、管。 管腔中的的凝血塊或其它阻塞物可以導致單向活瓣效應。 輸注時，導管壁稍微擴張并允許液體在導管周圍流動。抽 吸的時候，導管壁稍微收縮，在阻塞物周圍收緊而導致抽 吸困難 纖維蛋白鞘通常在置入中心靜脈導管后幾天形成，當它長 得足夠大延伸到導管尖端時，當嘗試抽吸時有可能將其吸 入并阻塞導管口，但是輸注時沒有阻力。 4體內(nèi)或體外導管扭曲 位于導管皮膚入口的縫線收縮。 血管內(nèi)或敷料下的導管可能打卷或扭結(jié)。 5導管尖端移位(即進入頸靜脈，移出上腔靜脈) 抽吸困難可能的解決辦法： 1查看導管外部的任何扭曲或縫線緊縮。如果縫線存在，去除縫 線可以解除緊縮，允許抽吸。 2移動病人的胳膊、肩膀和頭看是否姿勢的改

9、變可以允許抽吸。 3如果輸注時沒有感覺到阻力，嘗試應用10毫升生理鹽水沖洗， 然后將注射器的活塞輕輕回抽2-3毫升，暫停然后繼續(xù)抽吸。 4如果輸注時能感受到阻力，檢查是否發(fā)生外滲。如果是，立即 通知醫(yī)生導管可能發(fā)生滲漏。如果沒有，看第5步。 5嘗試應用20毫升注射器抽吸(產(chǎn)生更大的負壓)。 6如果抽吸時仍然感覺到阻力，獲得醫(yī)囑拍胸部X線光片確定導管 的位置和狀態(tài)。 7如果研究顯示是由于血凝塊或藥物沉淀導致的阻塞，獲得關于 使用溶栓劑或其它溶劑再通導管的醫(yī)囑。 如果導管尖端沒在上腔靜脈，應該重新調(diào)整導管位置。如果導管尖端不在靜脈內(nèi)，應該更換導管導管破損可能的原因 1重復夾取。 2接觸尖銳物品。

10、3應用小注射器嘗試再通阻塞導管時導致導管斷裂（1或3毫升注射器)。 較小的力量就可以使小注射器可以產(chǎn)生非常大的內(nèi)部壓力。應用小注 射器時可能直到導管損傷才感覺到來自阻塞端的反向壓力 4嘗試通過阻塞導管進行高壓注射導致導管斷裂可能的解決方法 在病人和損傷區(qū)之間折疊導管并把它們綁在一起，或者應用邊緣光滑的無創(chuàng)鉗在病人和損傷區(qū)之間夾住導管進行補救。 導管穿刺點液體滲漏可能的原因： 1導管置入之前被銳利物品刺傷(例如:剪刀，縫針，手術刀) 2應用小注射器嘗試再通阻塞的導管導致導管破裂(例如：1毫 升或3毫升注射器)。 較小的力量就可以使小注射器可以產(chǎn)生非常大的內(nèi)部壓力。 應用小注射器時可能直到導管損傷

11、才感覺到來自阻塞端的反向 壓力。 3纖維蛋白鞘可能進入導管，阻礙穿刺靜脈內(nèi)液體輸注。液體 輸注受阻，沿著導管向外反流到穿刺點。 4嘗試通過阻塞導管進行高壓注射導致導管破裂。 5中心靜脈血栓形成或有腫瘤生長阻塞靜脈，導致輸注液體沿導 管反流到穿刺點。導管中進入空氣可能的原因 1導管有洞 2正壓接頭中沒有預沖生理鹽水。 3連接較松(正壓接頭，靜脈輸液裝置)。 4“壓力計效應”一把導管連接器的末端置于高于心臟的位 置，導致其與空氣相通導致壓力計效應，液體降到置入點 以上8-10厘米的水平?？赡艿慕鉀Q方法 1應用生理鹽水沖管檢查導管是否滲漏。 2將正壓接頭與導管相連接之前，預注生理鹽水。 3檢查連接是

12、否松散(肝素帽，靜脈輸液裝置)。 4執(zhí)行導管和空氣相通的操作時將導管連接器的末端置于病人 心臟水平以下。 5如果導管沒有被損壞，抽吸空氣然后將10毫升生理鹽水輸 注導管沖洗抽出的血液。 導管穿刺點液體滲漏可能的解決方法 1緩慢注射10毫升生理鹽水觀察是否有液體滲漏。 2獲得醫(yī)囑通過導管進行染色試驗確定液體通過的路徑。 3如果發(fā)現(xiàn)置入體內(nèi)導管滲漏，拔出導管，同時聯(lián)系巴德工 作人員 4如果體外的導管發(fā)生滲漏，根據(jù)導管類型和損傷位置的導 管修補流程進行修補 Power PICC維護的目的維護的目的 確保穿刺點的無菌狀態(tài) 預防導管相關性血流感染 確保導管通暢 維持導管的正常功能 體現(xiàn)護理專業(yè)價值，提升

13、醫(yī)院的社會效益物品準備2注意事項4操作程序3 3評 估3 1課程內(nèi)容穿刺點導 管敷 料發(fā)紅腫脹滲血滲液移動潮濕脫落污染是否到期評估物料準備物料準備6.1.7 PICC置入及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包-衛(wèi)計委頒布的靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準1更換輸液接頭操作程序2沖洗導管并封管3更換思樂扣、透明敷料目的：預防感染更換頻率： 1) 建議至少每7天更換一次 2) 有血液殘留、完整性受損或取下，應立即更換-靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準 第一步 : 更換輸液接頭指南對輸液接頭的建議2011版版CDC指南：指南：-使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式恒壓輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為

14、機械閥接頭可增加感染風險。2011版版INS指南：指南：-所有的附加裝置應該使用螺口連接，以保證安全連接2013衛(wèi)計委衛(wèi)計委靜脈治療護理技術操作規(guī)范靜脈治療護理技術操作規(guī)范-6.6.6所有附加裝置宜選用螺旋接口分隔膜接頭 vs 機械閥接頭簡單復雜 一個密閉的且筆直的液體流徑，有利于充分沖洗，并減少了內(nèi)部的生物膜形成 應該選擇一個透明的輸液接頭。透明外殼可以有助于醫(yī)護人員確定是否進行了有效沖洗洗手、戴口罩，查對醫(yī)囑執(zhí)行單，檢查無菌物品攜用物至病人床旁，進行查對，向病人解釋操作目的，以取得合作評估（輸液接頭、穿刺點、敷料） 更換輸液接頭-準備打開換藥包，將思樂扣投入換藥包內(nèi)，在穿刺肢體下鋪墊巾 更

15、換輸液接頭-步驟用皮尺測量肘正中上方10cm處臂圍揭開固定輸液接頭的膠布，如有膠痕給予清除123 更換輸液接頭-步驟洗消手，抽取10ml生理鹽水待用4打開輸液接頭包裝；預沖輸液接頭待用5卸下舊的輸液接頭 (確保拇指夾處于夾閉狀態(tài))6 更換輸液接頭-步驟帶手套，并擺放用物7打開酒精棉片包，用酒精棉片消毒接口橫截面及外側(cè)壁，用力擦拭15秒用無菌生理鹽水預沖輸液接頭，連接新的輸液接頭 892沖洗導管并封管操作程序3更換思樂扣、透明敷料1更換輸液接頭 定義：用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，應用于輸液前或兩種藥物之間: 目的:避免殘留藥液刺激局部血管 減少藥物之間的配伍禁忌 保持導管通暢 第二步

16、: 沖洗導管注意：輸液遇到阻力或抽吸無回血應進一步確認導管的通暢性,不要強行沖管沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈4 沖洗頻率：1、輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應沖洗或更換輸液器并沖洗導管2、使用輸血器時，輸血前后應用生理鹽水沖洗輸血管道3、PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次 第二步 : 沖洗導管-2013衛(wèi)計委衛(wèi)計委靜脈治療護理技術操作規(guī)范靜脈治療護理技術操作規(guī)范脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導管中心流動無法

17、沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管打開拇指夾用10ml生理鹽水注射器連接輸液接頭脈沖方式?jīng)_洗導管 雙腔兩個腔都要沖沖洗導管步驟禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥注注:注射器內(nèi)要有剩余液體注射器內(nèi)要有剩余液體正壓封管步驟方法1（有正壓接頭/無拇指夾）：正壓推注封管液，一邊推一邊撤注射器,推液速度大于拔針速度。方法2（有拇指夾）：先去除注射器后夾拇指夾正壓達標效果圖正壓達標效果圖靜脈治療護理技術操作規(guī)范沖洗導管步驟6.5.1.5 肝素鹽水的濃度：PICC及CVC可用0-10U/ml 6.5.1.4 輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 3更換思樂扣、透明敷料操

18、作程序1更換輸液接頭2沖洗導管并封管目的：預防感染 第三步 : :更換思樂扣、透明敷料 6.5、2.1 應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性. 6.5、2.2 無菌透明敷料應至少7d更換一次，無菌紗布敷料應至少2d更換一次：若穿刺部位發(fā)生滲液滲血時應及時更換敷料：穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換 - 靜脈治療護理技術操作規(guī)范1、去除透明敷料外膠帶2、“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料3、手消后再戴手套更換思樂扣、透明敷料4、 除拆舊思樂扣：脫離：輕輕打開鎖扣，小心從鎖扣上移開導管卸除：用酒精浸潤、溶解思樂扣固定裝置下方的粘合劑，直至將Statlock固定裝置從皮膚上移開打開思樂扣移除導管酒精浸潤更換思樂扣、透明敷料5、左手持紗布覆蓋輸液接頭，提起導管，右手持酒精棉棒一根，避開穿刺點直徑