1、會計學(xué)1糖尿病診治新進展糖尿病診治新進展British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994第2頁/共66頁第3頁/共66頁Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-14310 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中國中國美國美國糖尿病人數(shù) （百萬）第4頁/共66頁比例%051015202520-4445-5455-6465-74 已診斷 未診斷年齡(歲)Harris

2、MI et al. Diabetes. 1987;33:523-534第5頁/共66頁0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU蛋白尿心梗/腦卒中Diabetes Care Data Collection project 1998第6頁/共66頁第7頁/共66頁ADA, Diabetes Care 21, Suppl 1, 1998第8頁/共66頁第9頁/共66頁第10頁/共66頁第11頁/共66頁第12頁/共66頁第13頁/共66頁第14頁/共66頁胰 島 素 分 泌 減 少肝 糖 生 成 增 加肝 臟高 血 糖 癥葡 萄 糖 攝 取 減 少肌 肉A

3、merican Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994胰 腺細胞胰島素缺乏第15頁/共66頁第16頁/共66頁第17頁/共66頁第18頁/共66頁第19頁/共66頁第20頁/共66頁第21頁/共66頁2型糖尿病的臨床表現(xiàn)三 多 一 少乏 力，虛 弱視 力 模 糊皮 膚、齒 齦、尿 道 感 染周 圍 神 經(jīng) 病 (PSMN)外 陰 瘙 癢、陰 道 炎

4、胃 腸 不 適腎 功 能 不 全勃 起 功 能 障 礙第22頁/共66頁 典型癥狀=多尿，多飲和不明原因的體重減輕隨機=無論何時進食，一天中的任何時間 空腹=至少8小時無熱卡攝入要求使用葡萄糖負荷(75g)OGTT=口服葡萄糖耐量試驗第23頁/共66頁 為什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL (7.0mmol/l)? 因為微血管和大血管病變發(fā)生在較低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到達140mg/dl時已發(fā)生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的血糖閾值作為切割點，空腹血糖水平應(yīng)規(guī)定為126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖負荷

5、后2h血糖水平為200mg/dl(11,1mmol/L), 這樣便于早期篩查，診斷并及時治療糖尿病。第24頁/共66頁OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 減 低第25頁/共66頁糖尿病人隨診常規(guī)l根據(jù)病情需要可定期門診： 每周/每兩周/每月/每3個月/每半年/每年l癥狀、飲食、病人自我監(jiān)測情況l體格檢查:身高、體重、血壓、浮腫、血管搏動、皮膚 神經(jīng)系統(tǒng)、眼底和白內(nèi)障、下肢(足)。l輔助檢查：尿糖、酮體、蛋白、微量白蛋白尿、 血糖(空腹和餐后) 糖化血紅蛋白、HbA1c肝功、腎功、血脂(TC、TG、HDL-C)l糖尿病教育:飲食、運動、個

6、人衛(wèi)生指導(dǎo)l合理用藥第26頁/共66頁DKA HHS7.47.37.27.17.015001000500葡萄糖mg/dl第27頁/共66頁第28頁/共66頁Chait A et al. In: Kahn RC et al,eds. Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1994:648-664.心腦血管病動脈粥樣硬化家族史吸 煙中心性肥胖高胰島素血癥胰島素抵抗 血脂異常 高血壓病第29頁/共66頁糖尿病大血管病變的預(yù)防措施嚴格控制血糖 嚴格控制血壓 糾正脂代謝紊亂 控制體重戒煙適當(dāng)服用抗

7、凝劑，如抗血小板聚集劑阿斯比林非藥物和/或藥物治療第30頁/共66頁糖尿病的治療治療目的 糾正體內(nèi)代謝異常 消除癥狀，防止急、慢性并發(fā)癥（血管病變?yōu)橹鳎?防止長期高血糖引起的胰島細胞損傷 恢復(fù)正常體重及體力, 維持正常的社會活動 第31頁/共66頁2型糖尿病治療的總策略飲食控制 合理的體育運動 口服抗糖尿病藥 1 促胰島素分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類） 2 雙胍類 3 葡萄糖苷酶抑制劑 4 胰島素增敏劑（格列酮類） 胰島素（短效、中效、長效；動物或人體；胰島素類同物，給予方式)控制其它心血管危險因素 - 高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。第32頁/共66頁第33頁/共66頁第34頁/

8、共66頁 盡可能維持接近正常的血糖水平 預(yù)防和治療急性和慢性并發(fā)癥 達到滿意的血脂水平 通過合適的營養(yǎng)提高整體健康 通過充足的熱量供給使成人達到和維持理 想體重;保證兒童和青少年的正常生長和 發(fā)育;滿足妊娠和哺乳婦女代謝增長的要求， 或消耗性疾病如肺結(jié)核病康復(fù)的需要第35頁/共66頁第36頁/共66頁010203040506070對照飲食運動飲食 + 運動6年糖尿病發(fā)生率潘孝仁等 Diabetes Care 1997;20:537-44%IGT 糖耐量異常6 年 糖 尿 病 發(fā) 生 率第37頁/共66頁第38頁/共66頁刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA. Med

9、ical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994第39頁/共66頁葡萄糖ATP敏感的K+通道關(guān)閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關(guān)閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體第40頁/共66頁第41頁/共66頁第42頁/共66頁胰島素分泌減少減 少 肝 糖 輸 出肝臟控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺American

10、 Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994第43頁/共66頁第44頁/共66頁二甲雙胍總結(jié)第45頁/共66頁第46頁/共66頁第47頁/共66頁噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝 臟控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺American Diabetes Association. Medical Management of No

11、n-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994第48頁/共66頁第49頁/共66頁第50頁/共66頁2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序：飲食、運動和體重控制失敗后加用雙胍類、TZD、或 -糖苷酶抑制劑；若失敗則上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或格列耐類；再失敗加用胰島素或胰島素治療。 體重正常的2型糖尿病患者的治療程序：飲食、運動和體重控制失敗后加用磺脲類或格列耐類和雙胍類、或 -糖苷酶抑制劑；若失敗則聯(lián)合磺

12、脲類或格列耐類和雙胍類和/或 -糖苷酶抑制劑和加上TZD；再失敗加用胰島素或改為胰島素治療。第51頁/共66頁 2型糖尿病胰島素治療的指征最大劑量的口服藥物不能控制血糖水平 急性創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染或外科手術(shù)期間 出現(xiàn)體重下降，酮癥和/或酮尿和/或嚴重的高血糖癥狀 妊娠及哺乳 腎臟病變、糖尿病眼底病變III期以上 對磺脲類藥物過敏或有嚴重反應(yīng)者 嚴重消瘦、一般情況較差者 合用大劑量糖皮質(zhì)激素及其他升血糖藥物者第52頁/共66頁N Engl J Med.1993; 329:977-986.第53頁/共66頁012345678910HbA1c (%)傳統(tǒng)治療強化治療年067891011第54頁/共66

13、頁第55頁/共66頁00.10.20.30.40.50.60.70.856789101112DCCT:血糖控制水平與慢性并發(fā)癥的關(guān)系并發(fā)癥的關(guān)系 DCCT Research Group, Diabetes, 1996;45:1289-1298概率糖化血紅蛋白(%)數(shù)值以均數(shù)表示治療9年的視網(wǎng)膜病變進展的累積發(fā)生率(概率)與糖化血紅蛋白的關(guān)系第56頁/共66頁確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病 病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲 (優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍(僅肥胖病人)的治療5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，

14、4209名被隨機進行治療，平均隨訪11年設(shè)計英國前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)目的病人第57頁/共66頁HbA1c (%)年0369121509876對照組強化治療第58頁/共66頁6789012345678910傳統(tǒng)治療氯磺丙脲格列本脲胰島素二甲雙胍年HbA1c第59頁/共66頁45678910110123456789傳統(tǒng)治療二甲雙胍磺脲類或胰島素單一治療的有效率UKPDS 肥胖病人9年隨訪對肥胖的病人，二甲雙胍的作用與格列本脲(優(yōu)降糖)相似FPG=空腹血漿葡萄糖；HbA1C=糖化血紅蛋白(均取中位

15、數(shù))條柱圖表示每年截止分析時的病人總數(shù)中位FPG(mmol/L)中位HbA1C(%)5678901234567895001000年年NTumer R 等，Ann Intern Med, 1996; 124:136-145第60頁/共66頁-細胞功能逐年降低 UKPDS隨訪6年非肥胖病人(n=887)細胞功能(%)*通過穩(wěn)態(tài)模型判斷 P0.0001, 細胞功能顯著減低0255075100012345602550751000123456飲食磺脲類二甲雙胍肥胖病人(n=269)年年細胞功能(%)*UKPDS 研究組，Diabetes, 1995; 44:1249-1258第61頁/共66頁糖尿病大血管和微血管病的發(fā)生率（UKPDS隨訪9年）Turner R et al; Ann Internal Med 1996; 124:136-1410102030400369出現(xiàn)并發(fā)癥的病人比例%所有的糖尿病并發(fā)癥大血管病微血管病年第62頁/共66頁強化血糖控制使 HbA1c 7.9 % 降至 7.0 %，降低危險性：任何糖尿病終點事件 12% p=0.030微血管終點事件 25% p=0.010心肌梗死 16% p=0.05