1、崔珍第一節(jié) 腎癌 v腎癌（Renal Carcinoma）又稱腎細(xì)胞癌，占全身惡性腫瘤的1-3，占腎臟惡性腫瘤的85%，是腎臟最常見的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌。v城市高于農(nóng)村。男女發(fā)病之比為1.5 : 1，確診時(shí)中位年齡在65歲。v病因：與接觸芳香族化合物，吸煙及遺傳因素有關(guān)。一 實(shí)用解剖v腎左右各一，分別位于腰脊柱兩側(cè)，在腹膜后方緊貼腹后壁，屬于腹膜后器官。v形似蠶豆，左高右低，左腎上端平第11胸椎，下端平第二腰椎；右腎上端平第12胸椎，下端平第3腰椎，左腎比右腎高12cm。v正常呼吸時(shí)候，腎在腹膜后可有2-3cm范圍的垂直運(yùn)動。 v腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎實(shí)質(zhì)淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管至腎竇，在腎

2、門匯集成集合管，引流到主A旁和下腔V旁淋巴結(jié)。 腎上極表面淋巴結(jié)經(jīng)膈肌注入后縱膈淋巴結(jié)。v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺（75%）、軟組織（36%）肝臟 （20%）、骨骼 （20%）、皮膚（8%）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（8%）。二、病理 1.透明細(xì)胞癌：也叫普通性腎癌，最常見，占腎細(xì)胞癌的7080%，對放射性敏感度不高。預(yù)后較好。 2.乳頭狀癌： 10%15%對放射線敏感，預(yù)后較好。 3.嫌色細(xì)胞癌：占腎癌的5%左右，預(yù)后較好。 4.集合管癌 ；占1 %左右，但其惡性度最高，平均生存期約1年。 5.未分類癌：除外以上幾種類型，約占3-5 %.三、臨床表現(xiàn)v血尿：無痛性間歇發(fā)作的肉眼血尿，是腎癌最常見最重要的癥狀，間歇期

3、隨病變發(fā)展而縮短，有血塊時(shí)可伴有腎絞痛。v腰痛：多為鈍痛，因腫塊增長充脹腎包膜引起。腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌時(shí)，疼痛變重且為持續(xù)性。v腫塊：1/41/3腎癌患者就診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊，可在腹部或腰部觸到。三、臨床表現(xiàn)v全身癥狀：惡心嘔吐，食欲減退，發(fā)熱，多為低熱，持續(xù)或間歇性出現(xiàn)。由腫瘤壞死出血，毒性物質(zhì)吸收所引起。v轉(zhuǎn)移癥狀：以肺和骨骼最為常見，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的疼痛等癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可能會出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀等。四、診斷和鑒別診斷v腎癌臨床上典型三大癥狀：無痛性間歇性肉眼血尿、腰痛、腹部腫塊，或全身癥狀應(yīng)警惕腎癌的可能。v腎癌的診斷并不困難，可行腎臟B超，X線腹部檢查，靜脈尿路造影，腎動脈造影，CT或M

4、RI檢查。v鑒別診斷：主要是和腎結(jié)核，多囊腎，腎結(jié)石，腎臟感染等相鑒別。對側(cè)同步發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌對側(cè)同步發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌（女性、70歲，因左側(cè)腰部疼痛就診）v v 五、 AJCC 2002年年TNM分期分期 T 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤vTX:無法確定原發(fā)腫瘤vT0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)vT1：腫瘤7cm，局限于腎臟vT2：腫瘤7cm，局限于腎臟vT3：腫瘤累及大靜脈或腎上腺或腎周組織，但未侵犯腎包膜lT3a：腫瘤侵犯腎上腺或腎周組織，但未侵犯腎包膜。lT3b：肉眼可見腫瘤擴(kuò)散到腎靜脈或膈肌以下靜脈lT3c：肉眼可見腫瘤擴(kuò)散到膈肌以上的下腔靜脈或其壁。vT4：腫瘤侵出腎包膜，或累及附近器官五

5、、 AJCC 2002年年TNM分期分期N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)vNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)vN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移vN1：單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。vN2：多個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。vM 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vMx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定vM0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vM1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期臨床分期v期 T1 N0 M0v期 T2 N0M0v期 T1 -2N1M0 T3 N0-1M0v 期 T4 任何N M 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1六、治療原則v腎癌的治療以手術(shù)為主輔以放療、免疫治療，化療目前尚無好的方案。a-干擾素有效率10%20%，白介素-2有效率10%15%v腎癌屬于放療不敏感腫瘤，腎臟周圍的小腸，肝臟

6、及脊髓等對放射線耐受性差，因此，單純放療無法取得根治效果。v隨著放療技術(shù)和放療設(shè)備的進(jìn)步，隨著3DCRT和IMRT的開展，放療在腎癌治療中的作用得到加強(qiáng)。綜合治療原則v對于1-3期患者首選手術(shù)治療，術(shù)后可予觀察或放化療綜合治療。v對于有孤立轉(zhuǎn)移灶的4期患者，可行腎臟加轉(zhuǎn)移灶切除或采取精確放療。v對伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者可行姑息放療。v對于無法手術(shù)切除或術(shù)后殘存者可行放療。v索拉菲尼，舒尼替尼已被列入復(fù)發(fā)和不能切除的腎癌的一線治療，對透明細(xì)胞癌，白介素-2也被列入一線治療。七、放射治療v根治性放療指征：不能或拒絕手術(shù)的患者。v術(shù)前放療適應(yīng)癥：局部晚期腎癌或進(jìn)展較快，惡性程度高，腫瘤較大，估計(jì)不能手

7、術(shù)切除的患者。v術(shù)后放療指征：1）腎床有殘留；2）腫瘤穿透胞膜達(dá)腎周圍脂肪組織；3）區(qū)域淋巴結(jié)侵犯且在不大的照射野內(nèi)；4）腎靜脈受侵；5）手術(shù)中腎床受污染。七、放射治療v姑息放療適應(yīng)癥：腫瘤局部復(fù)發(fā)，鄰近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨骼或肺轉(zhuǎn)移的患者。v如果患者一般狀況較好，給予積極的姑息治療患者可能長期生存。七、放射治療v放療技術(shù)：1）真空袋固定體位，雙手上舉。 2）采用CO60或高能X線（直線加速器）。 3）有條件的醫(yī)院可采用CT或 MRI模擬定位及三維適形放療。 4）左腎照射野：上界平第10胸椎，下界平第三腰椎，內(nèi)界過中線，劑量達(dá)40Gy后避開脊髓。 5）右腎比左腎低2cm。 七、放射治療v照射劑

8、量：1）根治量5060Gy，腹腔淋巴結(jié)預(yù)防劑量45Gy。 2）術(shù)前放療4050Gy/45周， 如有腫瘤殘留5060Gy。 3）術(shù)后放療4550Gy/45周， 如有腫瘤殘留5060Gy 4）姑息性放療3040Gy，以減癥和不增加患者痛苦為原則。八、療效v術(shù)后放療5年生存率期70%，期60%，期35%，期5%；總5年生存率68%。v照射4046Gy劑量（每次2Gy/日）可以使64%84%的患者癥狀得到緩解。第二節(jié)、膀胱癌v膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，發(fā)病率有地區(qū)性和種族性差異，美國和西歐國家高發(fā)，白人高于黑人。v在我國，膀胱癌發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)首位，占全部惡性腫瘤的2%3%。v好發(fā)年齡為5070歲，

9、近年來發(fā)病有年輕化趨勢，男女發(fā)病率為3：1。v病因：與吸煙、接觸芳香族化合物、遺傳等因素有關(guān)。一、局部解剖v膀胱是位于盆腔前部腹膜外的一個中空的肌膜性囊性器官?？仗摃r(shí)呈倒錐形，尖端朝向前上方，膀胱底朝向后下方。v頂?shù)字g的大部稱膀胱體，膀胱與尿道相連的地方稱膀胱頸。v膀胱壁分四層：黏膜層，黏膜下層，肌肉層和漿膜層。一、局部解剖v膀胱癌的淋巴引流與靜脈相伴行。v淋巴引流至髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)。v少數(shù)可至髂總動脈和腹主動脈淋巴結(jié)。二、病理一 源于上皮的膀胱癌，占膀胱癌的98% 1）移行上皮癌：最常見，95%的膀 胱癌屬于此類型。 2）鱗狀上皮癌：少見，好發(fā)于膀胱底部，惡性程度高，預(yù)后

10、差。 3）腺癌/印戒細(xì)胞癌： 少見，好發(fā)于膀胱頂壁以及三角區(qū)，預(yù)后差。 4）原位癌，多為伴發(fā)原位癌，原發(fā)少見。 二、病理vWHO將膀胱移性上皮癌分為三級：級（G1）、級（G2）和 級（G3）。（圖）v分級與侵潤性成正比。二、病理二非上皮腫瘤v占全部膀胱癌的2%以下，包括肉瘤、惡性黑色素瘤等。 三、臨床特點(diǎn)v血尿 80%95%的病人出現(xiàn)血尿，也是膀胱癌病人最常見和最典型的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)：間歇性、無痛性的肉眼全程血尿。v尿頻、尿痛、尿潴留等膀胱刺激癥狀；膀胱刺激癥狀常常提示腫瘤伴有壞死潰瘍感染，排尿困難和尿潴留系腫塊壓迫所致。v晚期膀胱癌出現(xiàn)的遠(yuǎn)處侵潤和轉(zhuǎn)移的癥狀。膀胱癌G1期膀胱癌G2期膀胱癌G

11、3期原位癌Tis四、診斷和鑒別診斷v40歲以上，出現(xiàn)無痛性全程血尿都應(yīng)該高度懷疑泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能，膀胱癌的可能性最大。 1）膀胱鏡檢查：了解腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)和侵潤程度，并能取活檢確診。 2）尿細(xì)胞學(xué)檢查：可作為高危人群的普查，尿液中的查到癌細(xì)胞可能先于膀胱腫物的出現(xiàn)。四、診斷和鑒別診斷 3）X射線檢查：可觀察膀胱有無充盈缺損及充盈擴(kuò)張不良，檢查上尿路是否存在腫瘤等。 4）CT檢查：對膀胱腫瘤分期的準(zhǔn)確率可達(dá)90%。 5）超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤。 6）取得病理后診斷成立，但應(yīng)和膀胱炎、結(jié)核、結(jié)石、前列腺癌等鑒別。UICC 2002年年TNM分期分期N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋

12、巴結(jié)vNX：無法確定有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移vN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移vN1：單個區(qū)域性淋巴結(jié)，最大直徑2cm，但5cm，或多個淋巴結(jié)，直徑5cmvN3：淋巴結(jié)最大直徑5cm M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vMX：尚未確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vM0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vM1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或主動脈分叉以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期v0a期 Ta N0 M0v0is期 TisN0 M0v期 T1 N0M0v期 T2a N0M0、T2bN0M0v期 T3a-T4a N0 M0v 期 T4bN0 M0 任何T，N1-3，M0 任何T，N1-3， M1 臨床上為方便實(shí)用，常歸納為兩類：表淺膀胱癌：Tis Ta T1浸潤膀胱癌：T2 T3 T4五

13、、治療原則 以手術(shù)治療為主，各期均適用于放療，主要用于不適合手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。 1）原位癌、T1期：首選手術(shù)，經(jīng)尿道切除電灼或直接向膀胱鏡注射卡介苗、MMC 等。對T1、T2a還可以采取外照射加組織間插值，和手術(shù)效果相似。 2）T2b 、T3期：根據(jù)侵潤范圍局部晚期侵潤性膀胱癌可以通過術(shù)前放療縮小腫瘤后再行手術(shù)治療。 3）術(shù)后有復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的可以補(bǔ)充放化療。 3）T4姑息放療或化療，減少痛苦。 4) 鼓勵患者行同步放化療。六、放射治療適應(yīng)癥v不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者。v非侵潤性腫瘤經(jīng)手術(shù)或電灼考慮有惡變者可行全膀胱照射。v早期侵潤癌僅居膀胱一個部位者也可以行全膀胱照射。v術(shù)后放療：探查后無法

14、切除或切除不徹底者。vT2、T3期術(shù)前放療。vT4可行姑息放療。v術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。七、放療技術(shù) 1.放療前準(zhǔn)備： （1）解除泌尿系統(tǒng)的阻塞情況。長期阻塞會引起腫瘤壞死和 感染，影響放療敏感性。糾正阻塞的 同時(shí)應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素。 （2）術(shù)后放療應(yīng)在術(shù)后休息4周才開始，以減少痙攣性膀胱炎的發(fā)生。 （3）在模擬機(jī)定位及實(shí)施放療時(shí)均排空尿液，以保證放射治療的重復(fù)性。七、放療技術(shù)2.常規(guī)放療照射范圍： 上界：第5腰椎下緣 下界：閉孔下緣 兩側(cè)：真骨盆外1.52cm3.體位：患者取仰臥位，雙手置于頭頂，真空袋固定體部。七、放療技術(shù)4. 布野：通常采用全骨盆照射和全膀胱照射。 *術(shù)前放療一般采取全盆腔照射，

15、4550Gy 后手術(shù)。 *全膀胱照射：膀胱外放2cm。5. 精確放療 ： GTV ：包括臨床可見實(shí)體腫瘤。 CTV1 (預(yù)防照射范圍） ：包括膀胱，近端尿道及區(qū)域淋巴結(jié)（髂內(nèi)，髂外及閉孔淋巴結(jié)）。 CTV2（縮野加量范圍） ：包括膀胱或部分膀胱及周邊2CM外放邊界。 七、放療技術(shù)6. 劑量： 全盆腔照射4550Gy/4.55周，然后對殘存腫瘤補(bǔ)量1020Gy，腫瘤局部量65Gy/7周。 術(shù)前：4550Gy7.療效： *單純放療 T1 48%,T2 40%,T3 1020% *術(shù)前放療+手術(shù) T2 50%,T32535%危及器官限量v直腸 ；70GY受照射體積小于25%；50GY受照射體積小于5

16、0%.v股骨頭 ；60GY受照射體積小于30%；45GY受照射體積小于60%；v小腸 ；點(diǎn)劑量小于50GY；八、放療并發(fā)癥v急性反應(yīng)為：膀胱炎或腹瀉，膀胱潰瘍等，與下列因素有關(guān) ；a)放療前3周做過活檢；b):有尿路梗阻；c)：腫瘤有大潰瘍或有壞死。v嚴(yán)重合并癥為：膀胱纖維化，膀胱痙縮，膀胱直腸漏，腸粘連，梗阻等，常需要手術(shù)處理。第三節(jié)、睪丸腫瘤睪丸腫瘤睪丸腫瘤（testicular tumor） 1）是泌尿生殖統(tǒng)較少見的腫瘤，占男性惡 性腫瘤的12，是2034歲男性最常見的惡性腫瘤。 2）腫瘤位于體表易早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及早期治療。 3）早期精原細(xì)胞瘤治愈率可達(dá)95，胚胎癌和畸胎瘤治愈率也可

17、達(dá)50左右。一、病因v隱睪和異位睪丸 ：是非隱睪男性的35倍。v睪丸損傷和萎縮v遺傳因素v內(nèi)分泌功能障礙v感染二、病理v（一）生殖細(xì)胞腫瘤 1、精原細(xì)胞瘤 *最常見，約占50%，包括經(jīng)典型，間變型和精母 細(xì)胞型。 *主要來源于精母細(xì)胞，一般生長較為緩慢。 *主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移。 *對放射線敏感，預(yù)后好。 二、病理2、非精原細(xì)胞瘤 *胚胎癌 *畸胎瘤 *胚胎癌伴畸胎瘤 *絨毛膜上皮癌 v（二）非生殖細(xì)胞腫瘤 占睪丸腫瘤的45，包括基質(zhì)腫瘤、多胚瘤、性腺胚胎細(xì)胞癌等三、臨床表現(xiàn)v1、早期癥狀1）陰囊無痛性腫塊2）睪丸沉重感，陰囊、下腹部或腹股溝牽拉感。3）可伴有睪丸疼痛v2、轉(zhuǎn)移癥狀背痛、腰痛、腹

18、內(nèi)腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。轉(zhuǎn)移到各部位會引起相應(yīng)的癥狀。v3、內(nèi)分泌失調(diào) 如- HCG等出現(xiàn)變化。三、臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移途徑v1、淋巴道轉(zhuǎn)移v是精原細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移的主要通路。v通過深層淋巴道轉(zhuǎn)移v淺層淋巴道轉(zhuǎn)移v2、血行轉(zhuǎn)移v主要達(dá)到肺、肝、骨等處四、輔助檢查v 1、X線檢查：胸部X線檢查排除轉(zhuǎn)移；靜脈腎盂X線造影：觀察腎盂和輸尿管是否有移位、梗阻，腎是否顯影。v 2、CT：腹部CT檢查腹部腫塊，如疑有胸部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移時(shí)，可做胸部CT或頭顱CT檢查。v 3、雙下肢淋巴造影v 4、超聲波檢查：睪丸超聲波檢查以區(qū)別腫瘤呈囊性或?qū)嵭?；腹部超聲檢查：探查腹部腫塊及隨訪。v 5、實(shí)驗(yàn)室檢查v 6、病理檢

19、查 v 五、實(shí)驗(yàn)室檢查v- HCG和AFP是睪丸生殖細(xì)胞腫瘤最重要的標(biāo)志物，對腫瘤的診斷、分期、評價(jià)療效及預(yù)后方面具有重要意義。v絨毛膜上皮癌分泌- HCG，精原細(xì)胞瘤也 可分泌- HCG，胚胎癌則分泌AFP。v精原細(xì)胞瘤不分泌AFP，如果血清AFP呈陽性，病理切片初診為精原細(xì)胞瘤，應(yīng)多重切片，應(yīng)該診斷為混合性睪丸腫瘤。五、實(shí)驗(yàn)室檢查v睪丸切除后AFP或- HCG不能降至正常，或先降再升，說明腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。v血清乳酸脫氫酶（LDH） ：60%的非精原細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤患者有升高，且升高的 程度與病變范圍呈正相關(guān)，對預(yù)后有重要意義。六、診斷與鑒別診斷 診斷：診斷： 陰囊無痛性腫塊、睪丸沉重感時(shí)應(yīng)

20、警惕腫瘤，有些腫瘤引起內(nèi)分泌失調(diào)，晚期可出現(xiàn)腹部腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀。特別是有隱睪，睪丸萎縮、增大、下降不全和有性畸形者須注意有無變化。術(shù)后病理檢查是確診依據(jù)。六、診斷與鑒別診斷v鑒別診斷： 1、睪丸炎、附 睪炎2、結(jié)核3、積血4、鞘膜積液、 精索囊腫 七七、分期、分期（TNM系統(tǒng)）：無轉(zhuǎn)移證據(jù)。A:腫瘤局限于睪丸和鄰近組織（T1:局限于睪丸；T2：侵出白膜外；T3：累及睪丸網(wǎng)和附睪）。B:隱睪腫瘤或侵犯精索（T4a）。C:累及陰囊皮膚（T4b）。：橫膈下單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A:所有的淋巴結(jié)皆小于2cm。B:至少有1個淋巴結(jié)大于2cm。C：腹膜后淋巴結(jié)大于5cm或侵犯腹膜后靜脈。淋巴清掃后，肉眼無殘余腫瘤。D：淋巴結(jié)清掃后，肉眼可見殘余腫瘤，腹股溝淋巴結(jié)固定，可觸及腹部腫塊。：橫膈上轉(zhuǎn)移。0:只有血清標(biāo)記物陽性，但無肯定轉(zhuǎn)移。A:有縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。B:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅限于肺。C:肺外血行播散。 v 八、治療原則（一）手術(shù)治療 *臨床確立睪丸腫瘤之后，應(yīng)及時(shí)行高位睪丸切除術(shù)。 *切除范圍：包括睪丸、附睪和精索 （二）治療原則 1、精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤期：術(shù)后同側(cè)髂窩旁淋巴結(jié)或主動脈旁淋 巴結(jié)放療或觀察。A/B:膈下放療。C：膈下放療或縱隔、鎖骨