1、隨訪糖尿病異常判斷標(biāo)準(zhǔn)資料附件1：院內(nèi)院外管理標(biāo)準(zhǔn)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)一、 穩(wěn)定期糖尿病患者及糖尿病高危人群（一） 判定標(biāo)準(zhǔn)1 糖尿病高危人群1.1 年齡40歲者，特別是40歲伴超重（BMI24）者；1.2 年齡小于40歲者，如有其他危險因素：肥胖（BMI28）；1.3 2型糖尿病者的一級親屬；1.4 高危種族人群；1.5 年齡30歲妊娠的婦女，有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史，有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合征的婦女。 1.6 高血壓患者（血壓140/90mmHg）或正在接受降壓治療；1.7 心腦血管疾病患者1.8 血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG2

2、00 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療； 1.9 有糖調(diào)節(jié)受損史（糖耐量受損和/或空腹血糖受損史）；1.10 以往有糖化血紅蛋白HBAlc位于5.76.5%之間 ；1.11 有糖尿病家族史者1.12 肥胖（特別是腹部肥胖，腰圍男性90cm，女性85cm）；1.13 常年不參加體力活動及久坐生活方式者；1.14 長期服用一些特殊藥物，如：糖皮質(zhì)激素，利尿劑等；1.15 有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；1.16 精神壓力大、心理負擔(dān)重者；1.17 有不良的飲食習(xí)慣者，如：飲食不均衡，暴飲暴食；1.18 有不良生活習(xí)慣者，如吸煙、大量飲酒，不規(guī)律作息。2 糖尿病患者2.1 1

3、型、2型糖尿病患者，空腹血糖10 mmol/ L，餐后血糖16.7 mmol/ L；2.2 血糖治療未達標(biāo)或（和）血糖波動較大的糖尿病患者；2.3 由于害怕低血糖而刻意保持較高的血糖水平的糖尿病患者；2.4 開始治療或改用其他治療方案時的糖尿病患者；2.5 無癥狀性低血糖或糖尿病患者有低血糖病史者。（二） 網(wǎng)內(nèi)管理標(biāo)準(zhǔn)1 血糖監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)1.1 血糖監(jiān)測頻率：1.1.1 血糖控制差的病人應(yīng)每天監(jiān)測 4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2次1.1.2 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖2-4次1.1.3 使用

4、口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測血糖2-4次1.2 血糖監(jiān)測時間1.11.2.1 餐前血糖檢測：當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖1.2.2 餐后2小時血糖監(jiān)測：適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標(biāo)者1.2.3 睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者1.2.4 夜間血糖監(jiān)測：適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者1.2.5 出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖1.2.6 劇烈運動前宜監(jiān)測血糖1.3 血糖監(jiān)測方案多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測方案血糖監(jiān)測 空腹 早餐后 午餐前午餐后晚餐前晚餐

5、后 睡前血糖監(jiān)測達標(biāo)前或治療開始時 血糖監(jiān)測達標(biāo)后基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案空腹 早餐后 午餐前午餐后晚餐前晚餐后 睡前達標(biāo)前每周三天復(fù)診前一天達標(biāo)后每周三次復(fù)診前一天每日兩次預(yù)混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測方案空腹 早餐后 午餐前午餐后晚餐前晚餐后 睡前達標(biāo)前每周三天復(fù)診前一天達標(biāo)后每周三次復(fù)診前一天非胰島素治療患者的短期強化血糖監(jiān)測方案時間空腹 早餐后 午餐前午餐后晚餐前晚餐后 睡前周一周二周三周四周五周六周日非胰島素治療患者的交替自我血糖監(jiān)測方案時間空腹 早餐后 午餐前午餐后晚餐前晚餐后 睡前周一周二周三周四周五周六周日非胰島素治療患者的餐時配對血糖監(jiān)測方案時間空腹 早餐后 午餐前午餐

6、后晚餐前晚餐后 睡前周一周二周三周四周五周六周日非胰島素治療患者的餐時配對血糖監(jiān)測方案時間空腹 早餐后 午餐前午餐后晚餐前晚餐后 睡前每周57次全科醫(yī)生指導(dǎo)患者將血糖數(shù)據(jù)上傳到患者的電子健康檔案，便于醫(yī)生查看。上傳方式有以下3種：a) 登陸健康云判定網(wǎng)址：b) 到患者附近的健康亭、健康館及社康自助測量，數(shù)據(jù)自動上傳;c) 購買血糖監(jiān)護設(shè)備，家中隨時測量，數(shù)據(jù)自動上傳。2 基本檢查項目和?？茩z查項目及復(fù)查頻率2.1 門診初診時首先應(yīng)該進行以下體格檢查和化驗檢查（1）體格檢查：身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓和足背動脈搏動。（2）化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固

7、醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白。2.2 臨床監(jiān)測方案檢驗項目每月隨訪每季度復(fù)查每年復(fù)查眼：視力及眼底腳：足背動脈搏動， 神經(jīng)病變體重BMI血壓空腹/餐后血糖HbA1c膽固醇/高、低密度脂蛋白膽固醇/甘油三脂(正常者)膽固醇/高、低密度脂蛋白膽固醇/甘油三脂(異常者)尿白蛋白肌酐/BUN肝功能心電圖尿常規(guī)頸動脈彩超下肢動脈彩超四肢多普勒血流圖感覺閾值測定TCD若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白3 遠程血糖監(jiān)測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)3.1 血糖控制理想范圍：空腹血糖3.9-7.2mmol/ L，餐

8、后血糖10 mmol/ L；3.2 血糖控制安全范圍：3.9 mmol/ L血糖10mmol/ L；3.3 警戒值：血糖4.4 mmol/ L，空腹血糖7.2mmol/ L，餐后血糖10mmol/ L；3.4 報警值：血糖3.9 mmol/ L和/或血糖16.7 mmol/ L。4 技術(shù)參數(shù)4.1 血糖控制理想范圍：空腹血糖3.9-7.2mmol/ L，餐后血糖10 mmol/ L；4.2 血糖控制安全范圍：3.9 mmol/ L血糖10mmol/ L；4.3 警戒值：血糖4.4 mmol/ L，空腹血糖7.2mmol/ L，餐后血糖10mmol/ L；4.4 報警值：血糖3.9 mmol/

9、L和/或血糖16.7 mmol/ L。5 標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)內(nèi)病歷記錄(1) 記錄血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)：包括血糖測量時間、數(shù)值、血糖類型。(2) 病情發(fā)生發(fā)展記錄首次記錄1) 完成時間：判定后24小時以內(nèi)，由系統(tǒng)自動生成。2) 首次病情記錄內(nèi)容：Ø 增加目前血糖控制情況（最近一次測量結(jié)果）：控制理想、控制良好、控制差。其它記錄：Ø 血糖控制理想的每三個月記錄1次，需記錄患者之前三個月的血糖控制情況：理想（空腹4.4-6.1mmol/ L，餐后4.4-8.0 mmol/ L）、良好（空腹7 mmol/ L，餐后10 mmol/ L）、差（空腹7 mmol/ L，餐后10 mmol/ L）；藥物治

10、療情況、生活方式干預(yù)情況（飲食、運動、心理、睡眠），病情變化情況、目前的治療措施，以及下階段的干預(yù)建議。Ø 血糖控制良好的每2個月記錄1次，需記錄患者之前2個月的血壓控制情況：理想（空腹4.4-6.1mmol/ L，餐后4.4-8.0 mmol/ L）、良好（空腹7 mmol/ L，餐后10 mmol/ L）、差（空腹7 mmol/ L，餐后10 mmol/ L）；藥物治療情況、生活方式干預(yù)情況（飲食、運動、心理、睡眠），病情變化情況、目前的治療措施，以及下階段的干預(yù)建議和預(yù)警值。Ø 血糖控制差的每1個月記錄1次，需記錄患者之前1個月的血壓控制情況：理想（空腹4.4-6.1

11、mmol/ L，餐后4.4-8.0 mmol/ L）、良好（空腹7 mmol/ L，餐后10 mmol/ L）、差（空腹7 mmol/ L，餐后10 mmol/ L）；藥物治療情況、病情變化情況、目前的治療措施，生活方式干預(yù)情況（飲食、運動、心理、睡眠），血糖仍然控制較差的，應(yīng)建議患者就診。Ø 糖尿病前期（空腹血糖6.17.0 mmol/L、餐后2h血糖7.8-11.1 mmol/L）每6個月記錄1次，需記錄血糖控制情況，生活方式干預(yù)情況。6 階段小結(jié)(1) 每個月對血糖測量條數(shù)在3次及以上者自動生成階段小結(jié)。包括：空腹、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前檢測血糖的最大血糖

12、值、最小血糖值、平均值、低于正常值的次數(shù)、高于正常值的次數(shù)、過低比率、過高比率、總檢測次數(shù)等。(2) 每個月血糖測量次數(shù)在2次及以下者，系統(tǒng)自動發(fā)送短信給會員：尊敬的會員，您好！近一個月您測量血糖次數(shù)過少，或未將您的血糖測量數(shù)據(jù)記錄至您的電子健康檔案，這將不利于醫(yī)生對您糖尿病的管理，請您遵照血糖監(jiān)測方案測量血糖，并登陸將測量結(jié)果記錄至您的電子健康檔案，或到您附近的健康小屋測量血糖。7 干預(yù)結(jié)果記錄：1) 血糖控制理想的，每3個月電話干預(yù)1次，干預(yù)內(nèi)容和記錄同“血糖控制理想的病情發(fā)生發(fā)展記錄”。2) 血糖控制良好的，每2個月電話干預(yù)1次，干預(yù)內(nèi)容和記錄同“血糖控制理想的病情發(fā)生發(fā)展記錄”。3)

13、血糖控制差的，每1個月電話干預(yù)1次，干預(yù)內(nèi)容和記錄同“血糖控制差的病情發(fā)生發(fā)展記錄”。8 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c(%)7.0%空腹/餐前血糖3.9-7.2mmol/ L餐后2小時血糖10 mmol/ L9 隨訪內(nèi)容第 天健康提醒內(nèi)容15天糖尿病的治療是長期的，需要定期復(fù)診。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖(空腹血糖超過10.0mmol/L)，需及時來院復(fù)診。平時注意記錄血糖、體重、用藥等數(shù)據(jù)，復(fù)診時請攜帶記錄本、既往病歷、檢查單，并詳細告知醫(yī)生用藥后的反應(yīng)。1月您已出院1個月，請攜帶血糖、血壓、體重記錄本、既往病歷、檢查單前往內(nèi)分泌科復(fù)診。復(fù)診前一日正常進餐、保持夜間良好睡眠。3月糖尿病患者血脂、糖化血紅

14、蛋白、肝、腎功能應(yīng)每三月檢查一次。您已出院3個月，請攜帶您的日常記錄本、病歷及既往各種檢查結(jié)果前往內(nèi)分泌科復(fù)診，復(fù)診當(dāng)天請空腹，以備抽血檢查。6月糖尿病患者隨著病程的延長常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，將血糖控制在理想范圍是預(yù)防并發(fā)癥的主要手段，因此需您定期復(fù)診。您已出院6個月，請攜帶您的既往病歷、檢查單和出院小結(jié)前往內(nèi)分泌科門診復(fù)診。1年糖尿病患者應(yīng)每年住院進行一次糖尿病并發(fā)癥評估。您已出院1年，請攜帶您的既往病歷、檢查單和出院小結(jié)前往內(nèi)分泌科門診開住院證后，到病房預(yù)約床位。10 血糖異常全科醫(yī)生致電會員問診標(biāo)準(zhǔn)(1) 當(dāng)患者上傳的血糖數(shù)據(jù)達到或超過血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時，網(wǎng)絡(luò)保健中心醫(yī)生按以下標(biāo)準(zhǔn)問診要點問診血

15、糖值偏高：7.016.7 mmol/L問診的內(nèi)容：請問是否在醫(yī)院確診為糖尿??？體態(tài)肥胖，并伴有高血脂，高血壓，冠心病等？皮膚上容易長癤子或其他化膿性炎癥，容易發(fā)生尿路感染？外陰瘙癢或者皮膚瘙癢，涂抹一般皮膚科藥物沒有效果？視力減退或看東西模糊？雙腳足趾麻木或刺痛，或經(jīng)常頭暈眼花？惡心，嘔吐或者腹痛卻找不到胃腸道原因？四肢酸痛或腰痛？性欲減退或出現(xiàn)陽痿，月經(jīng)失調(diào)？習(xí)慣性便秘？便秘與腹瀉交替？尿中泡沫增多？眼瞼、雙下肢浮腫？處理原則:如果確診為糖尿病患者建議加強監(jiān)測，調(diào)整生活方式，如持續(xù)1周以上，建議到醫(yī)院調(diào)整用藥。如果沒有確診建議到醫(yī)院內(nèi)分泌?？凭驮\以確診。建議持續(xù)進行生活方式干預(yù)。血糖大于大于

16、16.7mmol/L問診的內(nèi)容：早期癥狀：小便頻繁，口渴口干，視力模糊中期癥狀：惡心，嘔吐，腹部不適，煩渴，多尿加重，極度乏力，腰腿酸痛，呼吸深快，呼出氣體有蘋果味，胃痛，尿中出現(xiàn)酮體嚴(yán)重癥狀：表現(xiàn)為意識喪失，脫水，心跳加快，四肢發(fā)冷等處理原則:如果出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，把頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息。家里有自備吸氧設(shè)備者吸氧，向急救中心呼救。 如果沒有出現(xiàn)昏迷，建議患者立刻到醫(yī)院就診。低血糖反應(yīng):血糖常3.9mmol/L問診的內(nèi)容：頭暈，頭痛，心慌，手抖過度饑餓感，出汗，面色蒼白，打冷戰(zhàn)行為改變或異常（如煩躁，哭喊，易怒，富有攻擊性）口唇麻木，針刺感，全身乏力，視物模糊嚴(yán)

17、重者可能出現(xiàn)神志不清，全身抽搐，昏睡甚至昏迷，危及生命。處理原則：馬上讓患者停止活動，靜坐或臥床休息，給予患者補充含糖飲料，如糖水（溫水沖白糖或葡萄糖25-50克）、或糖果（水果糖，奶糖，巧克力糖）或口服葡萄糖片，或一勺蜂蜜或果醬，甚至是一杯普通飲料（雪碧，可樂，果汁等）。（不要用低熱量飲料或甜味劑食品治療低血糖。）如果患者5-10分鐘癥狀無改善，立即再次測量血糖。如果出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，把頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息。不能給患者強行喂食，以免造成誤吸，家里有自備吸氧設(shè)備者吸氧，向急救中心呼救。如果沒有出現(xiàn)昏迷，建議家屬立刻送患者到醫(yī)院就診。（三） 出網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)1. 糖尿病合

18、并酮癥酸中毒、高血糖高滲昏迷狀態(tài)、乳酸酸中毒患者。2. 重癥糖尿病（空腹血糖12-15mmol/l）合并腎病，尿蛋白+以上者。3. 糖尿病合并腎衰竭者。4. 癌癥中、晚期患者；5. 其他猝死發(fā)生率高的疾病患者；6. 本人或家屬不愿意繼續(xù)接受網(wǎng)絡(luò)保健中心管理。（四） 就近診療標(biāo)準(zhǔn)會員的以下醫(yī)療行為，可以到鄰近的醫(yī)院就診：1. 患者出現(xiàn)急危并發(fā)癥需到最近的醫(yī)院就診。2. 日常血糖的監(jiān)測；3. 維持治療降糖藥物的續(xù)開；4. 血糖，血脂、腎功、血尿酸、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、，體重、腰圍、臀圍等一般項目的復(fù)查。（五） 非藥物治療標(biāo)準(zhǔn)1. 控制體重、腰圍：體重指數(shù)BMI（kg/m2）=體重/身高2，BM

19、I24；腰圍男性90cm，女性85cm。2. 超重及肥胖者要積極減肥?？傮w脂和/或局部（腹部），尤其是腹腔內(nèi)體脂增加分別是糖尿病的獨立風(fēng)險因素。肥胖、特別是中心性或軀干性肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素。減肥目標(biāo)是3-6個月期間體重減輕510%。3. 飲食方面建議患者積極學(xué)習(xí)糖尿病飲食知識（通過醫(yī)院組織的糖尿病知識講座或網(wǎng)絡(luò)、咨詢營養(yǎng)師等方法）。學(xué)會根據(jù)身高、體重、每日的活動強度等計算每日應(yīng)攝入總熱量，并計算碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等的攝入比例，根據(jù)食物營養(yǎng)成分表及食物交換份表來合理安排飲食。4. 在控制總熱量的情況下，三餐熱量分配：15、25、25或1/3、1/ 3、1/ 3，在活動量穩(wěn)定的情況下，要求定時定量?？缮偈扯嗖?，每日3-6餐，可在兩餐之間增加果菜汁。進餐要細嚼慢咽。5. 血糖控制理想的情況下，可以進食低糖水果，當(dāng)空腹血糖控制在7.0mmol/L 以下，餐后2小 時血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白7.5% 且血糖沒有較大波動時，就可以選擇水果，食用最好在兩餐之間，病情控制不滿意者暫不食用，可吃少量生黃瓜和生西紅柿。6. 進食水果要減少主食的攝入量，少食25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克，梨10