1、HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY、和和AT意義解讀意義解讀 張智敏 2017年03 月15 日1HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY概述v 血友病血友病(Hemophilia)是一組是一組遺傳性凝遺傳性凝血活酶生成障礙血活酶生成障礙引起的出血性疾病。引起的出血性疾病。包括血友病甲、血友病乙、血友病丙包括血友病甲、血友病乙、血友病丙（罕見）（罕見）（138:20:3）。）。v 發(fā)病率發(fā)病率510/10萬，出生嬰兒發(fā)生率萬，出生嬰兒發(fā)生率1/5000， 血友病血友病 A 占占85%v 我國發(fā)病率我國發(fā)病率 2.710萬，血友病萬，血友病

2、A 占占80%2HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY血管性血友病血管性血友病病因病因 血管性血友病是由于構(gòu)成因子血管性血友病是由于構(gòu)成因子復(fù)合物復(fù)合物中的血管性血友病因子（中的血管性血友病因子（VWF）基因合）基因合成與表達缺陷而導(dǎo)致成與表達缺陷而導(dǎo)致VWF的質(zhì)、量異常的質(zhì)、量異常所導(dǎo)致的出血性疾病。所導(dǎo)致的出血性疾病。VWD是僅次于血是僅次于血友病甲的另一種常見的出血性疾病。友病甲的另一種常見的出血性疾病。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY（一）概述（一）概述病因病因:血友病是由于遺傳性凝血因子血友病是由于遺傳性凝血因子、基因缺陷或突

3、變，使其相對基因缺陷或突變，使其相對應(yīng)的凝血因子合成明顯減低，導(dǎo)致應(yīng)的凝血因子合成明顯減低，導(dǎo)致凝血酶原酶激活障礙所引起的出血凝血酶原酶激活障礙所引起的出血性疾病。性疾病。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY分類分類1 1、血友病甲（血友病、血友病甲（血友病A A、因子、因子缺乏缺乏癥）：缺乏因子癥）：缺乏因子2 2、血友病乙（血友病、血友病乙（血友病B B、因子、因子缺乏缺乏癥）：缺乏因子癥）：缺乏因子3 3、血友病丙：因子、血友病丙：因子缺乏癥：缺乏缺乏癥：缺乏因子因子。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY概述v血友病甲、乙是X-染色

4、體隱性遺傳性疾病，男性發(fā)病，女星傳遞。v血友病丙是常染色體不完全性隱性遺傳，男女均可發(fā)病或傳遞疾病。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY病因及遺傳規(guī)律血友病甲、乙：因為男性只含一個致病基因(XhY)即患血友?。ˋ，B），而女性只含一個致病基因(XHXh)并不患病而只是攜帶致病基因，她必須同時含有兩個致病基因(XhXh)才會患血友?。ˋ，B）7HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY遺傳及分子生物學遺傳及分子生物學遺傳方式遺傳方式（1 1）血友病甲、乙患者與正常女子婚配，）血友病甲、乙患者與正常女子婚配，所生兒子全部正常，女兒全部為攜帶者。所生

5、兒子全部正常，女兒全部為攜帶者。 （2 2）正常男子與血友病甲、乙攜帶女子）正常男子與血友病甲、乙攜帶女子婚配，兒子半數(shù)是患者、半數(shù)正常；女婚配，兒子半數(shù)是患者、半數(shù)正常；女兒半數(shù)為攜帶者。兒半數(shù)為攜帶者。（3 3）血友病甲、乙患者于女性攜帶者婚）血友病甲、乙患者于女性攜帶者婚配，兒子中半數(shù)是是患者、半數(shù)正常；配，兒子中半數(shù)是是患者、半數(shù)正常；女兒半數(shù)為攜帶者、半數(shù)為患者。女兒半數(shù)為攜帶者、半數(shù)為患者。（4 4）男性患者與女性患者婚配，其子女）男性患者與女性患者婚配，其子女均為患者。均為患者。（1 1）血友病甲、乙患者與正常女子婚配，）血友病甲、乙患者與正常女子婚配，所生兒子全部正常，女兒全部

6、為攜帶者。所生兒子全部正常，女兒全部為攜帶者。 （2 2）正常男子與血友病甲、乙攜帶女子）正常男子與血友病甲、乙攜帶女子婚配，兒子半數(shù)是患者、半數(shù)正常；女婚配，兒子半數(shù)是患者、半數(shù)正常；女兒半數(shù)為攜帶者。兒半數(shù)為攜帶者。（3 3）血友病甲、乙患者于女性攜帶者婚）血友病甲、乙患者于女性攜帶者婚配，兒子中半數(shù)是是患者、半數(shù)正常；配，兒子中半數(shù)是是患者、半數(shù)正常；女兒半數(shù)為攜帶者、半數(shù)為患者。女兒半數(shù)為攜帶者、半數(shù)為患者。（4 4）男性患者與女性患者婚配，其子女）男性患者與女性患者婚配，其子女均為患者。均為患者。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY遺傳及分子生物學遺傳及分

7、子生物學優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)生優(yōu)育v 男-血友病患者 女-正常：此種情況，建議生男孩兒，這樣不僅這個男孩兒100%是健康的，而且其后代再不會出現(xiàn)血友病人，血友病從此在這個家族消失！若生女孩兒，女孩兒為基因攜帶者，雖然不發(fā)病，但會遺傳給其后代男性，使其后代男性為血友病患者。v 男-血友病患者 女-攜帶者：此種情況，所生的男孩兒中，有50%可能性是血友病患者，另50%可能性是正常的（萬幸?。。?。所生的女孩兒中，有50%可能性是女性血友病患者，另50%可能性是基因攜帶者。v 男-正常 女-攜帶者：此種情況，所生的男孩兒中，有50%可能性是血友病患者，另50%可能性是正常的（萬幸?。。┧呐褐?，有50%可

8、能性是基因攜帶者，另50%可能性是正常的（萬幸啊?。﹙ 男-正常 女-血友病患者：此種情況，所生男孩兒100%全是血友病患者，所生女孩兒100%全是基因攜帶者。v 男-血友病患者 女-血友病患者：此種情況，不論生男生女都是血友病患者。9HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY遺傳規(guī)律遺傳規(guī)律10HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY病因及遺傳規(guī)律 血友病血友病A 血友病血友病B F:C基因位于基因位于Xq28 F基因位于基因位于Xq27 基因缺陷基因缺陷 F:C/ F合成障礙合成障礙 內(nèi)源性凝血活酶生成障礙內(nèi)源性凝血活酶生成障礙 出血出血 11

9、HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （血友?。ㄑ巡?、檢查適應(yīng)癥）檢查適應(yīng)癥） 不明原因的不明原因的反復(fù)出血，特別是深反復(fù)出血，特別是深部組織血腫和關(guān)節(jié)積血。部組織血腫和關(guān)節(jié)積血。也也可出現(xiàn)可出現(xiàn)尿血、便血、咳血、嘔血、顱內(nèi)出尿血、便血、咳血、嘔血、顱內(nèi)出血、外傷性出血等。血、外傷性出血等。1、 HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （血友病檢查適應(yīng)癥）（血友病檢查適應(yīng)癥）v自發(fā)性出血自發(fā)性出血1/3；輕度外傷、小手術(shù)、注射；輕度外傷、小手術(shù)、注射后誘發(fā)后誘發(fā)v出生時即可出血，也可成年后發(fā)??；伴隨出生時即

10、可出血，也可成年后發(fā)??；伴隨終身終身 皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血 非特有癥狀，常呈大片瘀斑非特有癥狀，常呈大片瘀斑及皮下血腫及皮下血腫v肌肉出血肌肉出血 特有癥狀，可形成血腫特有癥狀，可形成血腫v關(guān)節(jié)腔出血關(guān)節(jié)腔出血 特有癥狀，可致血友病性關(guān)特有癥狀，可致血友病性關(guān)節(jié)病節(jié)病v內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血 嚴重嚴重HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY（一）篩選試驗（一）篩選試驗v內(nèi)源途徑凝血試驗、外源途徑凝血試驗（凝血酶原時間，PT）、出血時間、血小板計數(shù)、血小板聚集試驗，以及凝血酶時間（TT）和FXIII試驗等。以上除內(nèi)源途徑凝血試驗外，其他試驗均正常。內(nèi)源途徑篩選試驗中血友病患

11、者激活的部分凝血活酶時間（APTT或KPTT）延長，但APTT不能鑒別血友病的類型，需進一步做凝血活酶生成試驗和糾正試驗，Biggs凝血活酶生成試驗（TGT）敏感并可鑒別血友病A、血友病B或FXI缺乏。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY二、實驗室檢查二、實驗室檢查- -篩選試驗篩選試驗（一）篩選試驗（一）篩選試驗1 1、活化部分凝血活酶時間（、活化部分凝血活酶時間（APTTAPTT）原理：原理： 在抗凝血中加入白陶土，激活因子在抗凝血中加入白陶土，激活因子、因子因子；加入腦磷脂，代替血小板第三因子；加入腦磷脂，代替血小板第三因子（PF3PF3）提供凝血的崔化表；從

12、加入鈣離子到）提供凝血的崔化表；從加入鈣離子到血液凝固所需的時間既稱為活化部分凝血活血液凝固所需的時間既稱為活化部分凝血活酶時間。酶時間。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY 臨床意義臨床意義 活化部分凝血活酶時間延長活化部分凝血活酶時間延長（1 1）因子）因子、減少。見于血友病甲、乙、減少。見于血友病甲、乙、因子因子缺乏癥，還見于血管性血友?。z測缺乏癥，還見于血管性血友?。z測vWF:AgvWF:Ag鑒別）。鑒別）。（2 2）先天性凝血因子）先天性凝血因子、減少及纖維蛋白減少及纖維蛋白缺乏。缺乏。（3 3）獲得性多種凝血因子缺乏，如）獲得性多種凝血因子缺乏，如D

13、ICDIC、原發(fā)性纖、原發(fā)性纖溶癥、嚴重的肝病、和溶癥、嚴重的肝病、和VKVK缺乏等。缺乏等。（4 4） 抗凝治療?？鼓委?。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY臨床意義臨床意義活化部分凝血活酶時間縮活化部分凝血活酶時間縮很少見。很少見。（1 1）高凝狀態(tài)、血栓前狀態(tài)，如）高凝狀態(tài)、血栓前狀態(tài)，如DICDIC的的高凝期。高凝期。（2 2）血栓性疾病，如心肌梗死、腦血）血栓性疾病，如心肌梗死、腦血管病變、糖尿病伴腦血管病變、肺梗管病變、糖尿病伴腦血管病變、肺梗死、深靜脈血栓、妊高癥等。死、深靜脈血栓、妊高癥等。HEMOPHILIADept. Hematology, N

14、FYY18HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY19HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY 二、確診試驗二、確診試驗 凝血活酶生成試驗?zāi)蠲干稍囼?TGT)及糾正試驗及糾正試驗血漿種類血漿種類 血友病血友病A 血友病血友病B 遺傳傳性遺傳傳性F缺乏癥缺乏癥 患者血漿患者血漿 延長延長 延長延長 延長延長 患者血漿患者血漿+正常血清正常血清 不能糾正不能糾正 糾正糾正 糾正糾正 患者血漿患者血漿+鋇吸附正常血漿鋇吸附正常血漿 糾正糾正 不能糾正不能糾正 糾正糾正 正常血漿：正常血漿：、 ； 正常血清：正常血清：、 ；硫酸鋇吸附血漿：硫酸鋇吸

15、附血漿：、 確證實驗（已淘汰）20HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY1、簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗、簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗(STGT)原理原理 ：是用受檢者稀釋全血溶血液作為試驗是用受檢者稀釋全血溶血液作為試驗所需的全部凝血因子的來源，自身紅細胞溶解所需的全部凝血因子的來源，自身紅細胞溶解產(chǎn)物替代產(chǎn)物替代PF3，按一定時間加入基質(zhì)血漿（提，按一定時間加入基質(zhì)血漿（提供凝血酶原和纖維蛋白原），測定凝血活酶生供凝血酶原和纖維蛋白原），測定凝血活酶生成所需時間，以檢查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶成所需時間，以檢查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。生成有無障礙。H

16、EMOPHILIADept. Hematology, NFYYv糾正試驗糾正試驗：在簡易凝血活酶生成試驗延在簡易凝血活酶生成試驗延長的受檢稀釋全血溶血液中分別加入一長的受檢稀釋全血溶血液中分別加入一定量的正常硫酸鋇吸附血漿、正常血清定量的正常硫酸鋇吸附血漿、正常血清和正常新鮮血漿，分別測定正常基質(zhì)血和正常新鮮血漿，分別測定正?；|(zhì)血漿的最短凝固時間，以測定加入的糾正漿的最短凝固時間，以測定加入的糾正物是否能糾正（縮短）患者的血漿凝固物是否能糾正（縮短）患者的血漿凝固時間。時間。v參考值參考值: 最短的凝固時間最短的凝固時間 15秒秒HEMOPHILIADept. Hematology, NFY

17、Y臨床意義臨床意義簡易凝血活酶生成糾正試驗結(jié)果與臨床意義簡易凝血活酶生成糾正試驗結(jié)果與臨床意義 最最短基質(zhì)血漿凝固時間短基質(zhì)血漿凝固時間 因子因子缺乏缺乏 因子因子缺乏缺乏 因子因子缺乏缺乏 存在抗凝物質(zhì)存在抗凝物質(zhì) 受檢溶血液受檢溶血液 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒受檢溶血液受檢溶血液+ +硫酸鋇吸漿硫酸鋇吸漿 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒受檢溶血液受檢溶血液+ +血清血清 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒受檢溶血液受檢溶血液+ +血漿血漿 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 HEMOPHILIAD

18、ept. Hematology, NFYY 方法學評價方法學評價 本試驗是臨床上常用的一種傳統(tǒng)方法，本試驗是臨床上常用的一種傳統(tǒng)方法，操作繁瑣、敏感性較差，目前已經(jīng)由凝操作繁瑣、敏感性較差，目前已經(jīng)由凝血因子活性測定取代。血因子活性測定取代。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY確證實驗-臨床常用 因子因子VIII活性（活性（FVIII:C）測定輔以）測定輔以FVIII:Ag測定和因子測定和因子IX活性（活性（FIX:C）測定）測定輔以輔以FIX:Ag測定可以確診血友病測定可以確診血友病A 和血友病和血友病B，同時可根據(jù)結(jié)果對血友病進行臨床分型；，同時可根據(jù)結(jié)果對血友

19、病進行臨床分型；同時應(yīng)行同時應(yīng)行vWF:Ag測定（血友病患者正常）測定（血友病患者正常）可與血管性血友病鑒別?？膳c血管性血友病鑒別。25HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY2 血漿凝血因子血漿凝血因子、促凝活性測定促凝活性測定原理原理 受檢血漿中分別加入乏受檢血漿中分別加入乏、乏、乏、乏、乏的的基質(zhì)血漿、白陶土磷脂懸液和鈣離子，分別基質(zhì)血漿、白陶土磷脂懸液和鈣離子，分別記錄血漿凝固所需時間。從各自的標準曲線記錄血漿凝固所需時間。從各自的標準曲線中分別計算出受檢血漿中因子中分別計算出受檢血漿中因子、因子、因子、因子因子相當于正常人的百分率。相當于正常人的百分率。HEM

20、OPHILIADept. Hematology, NFYY參考值參考值 均為100%20%方法學評價方法學評價是目前診斷血友病的最常用方法，能夠是目前診斷血友病的最常用方法，能夠?qū)δ蜃佣窟M行測定不但能對各型對凝血因子定量進行測定不但能對各型血友病進行診斷，還能區(qū)分輕、中、重型血友病進行診斷，還能區(qū)分輕、中、重型和亞臨床型血友病。和亞臨床型血友病。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYYv臨床意義臨床意義 血友病甲時，凝血因子血友病甲時，凝血因子活性減活性減低，重型低，重型1%；中型；中型2%5%；輕型；輕型6%25%；亞臨床型；亞臨床型26%45%。血。血友病乙時

21、，凝血因子友病乙時，凝血因子活性減低，臨活性減低，臨床分型同血友病甲。凝血因子床分型同血友病甲。凝血因子缺乏癥缺乏癥凝血因子凝血因子活性減低?；钚詼p低。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY基因診斷試驗基因診斷試驗-發(fā)展趨勢發(fā)展趨勢 主要用于攜帶者檢測和產(chǎn)前診斷，目前用于基因分析的方法主要有DNA印跡法、寡核苷酸探針雜交法（DOH）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、核苷酸序列分析法等。血友病的產(chǎn)前診斷可在妊娠810周進行絨毛膜活檢確定胎兒的性別以及通過胎兒的DNA檢測致病基因；在妊娠的15周左右可行羊水穿刺進行基因診斷。如果上述方法失敗，在妊娠的20周左右，于胎兒鏡下取臍帶靜

22、脈血，測定因子水平和活性，可明確診斷。近年來在體外受精卵中，取出單個細胞就可以鑒定非常早期的胚胎的性別并可行DNA分析。因為這種方法是在所有細胞分化之前進行的，所以不會對胎兒造成不良影響。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY血友病治療血友病治療FVIII替代治療的制劑有冷沉淀、濃縮的FVIII、重組FVIII以及新鮮的全血或血漿（傳染病現(xiàn)已少用）。新鮮冰凍血漿或冷沉淀血漿的上清液含有FIX，但所需的輸注量較大且易傳染病毒，現(xiàn)已少用。現(xiàn)用的FIX制劑主要有凝血酶原復(fù)合物、濃縮的FIX和重組FIX（基因工程濃縮劑發(fā)展趨勢）。HEMOPHILIADept. Hematol

23、ogy, NFYY血漿抗凝血活酶血漿抗凝血活酶-（促凝系統(tǒng)、抗（促凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)）凝系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)）v減低見于先天性與獲得性AT-缺陷，但以后獲得性缺陷為多見，如肝臟疾病、DIC、重癥感染、多器官衰竭、腎病綜合癥、大面積灼傷、外科手術(shù)后，以及血栓前狀態(tài)或血栓性疾??；先天性AT-缺陷按AT-：Ag及AT-：C測定結(jié)果分為CRM-型（二者均減低）和CRM+型（AT-：Ag正常，AT-：C減低）。 v2.增高可見于血友病、白血病和再生障礙性貧血等疾病的急性出血期以及口服抗凝藥治療過程中。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY定義定義v，是體內(nèi)重要的天然抗凝蛋白，

24、屬于絲氨酸蛋白酶抑制物家族成員，其血漿濃度v約為100150 g/ml (23 mol/L)。pAT由肝臟（肝功能不好的時候降低）及血管內(nèi)皮細胞（血管性血友病時降低）產(chǎn)生。HEMOPHILIADept. Hematology, NFYY作用原理（作用原理（促凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)，纖促凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)）溶系統(tǒng)）v抗凝血酶（antithrombin ,AT ）。AT 是凝血酶及因子、等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。它與凝血酶通過精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合。形成AT 凝血酶復(fù)合物而使酶滅活，肝素可加速這一反應(yīng)達千倍以上。肝素與AT 所含的賴氨酸結(jié)合后引起AT 構(gòu)象改變，使AT 所含的精氨酸殘基更易與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合。一旦肝素-AT 凝