1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折：（1）鈍性外力導(dǎo)致的骨盆骨折；（2）合并低血壓（收縮壓 90 mmHg）；（3）伴需大量輸血（傷后 6 h 內(nèi)需要輸注 46U 或以上的濃縮紅細(xì)胞）和 / 或明顯堿缺失（6 mmol/L）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是各種高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要原因之一，病死率可高達(dá) 40%65%，早期快速有效地處理非常重要。2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì) 4 個(gè)學(xué)會(huì)共同合作，組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科的 200 多名專家，重新修訂了最新的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的急診處理專家共識(shí)，并于 2015 年 12 月同時(shí)

2、在中華急診醫(yī)學(xué)雜志和中華創(chuàng)傷雜志發(fā)布。最新的 2015 版與 2011 版的有什么不同？更多具體內(nèi)容如下。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與診治流程建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（即創(chuàng)傷小組），制定并落實(shí)與醫(yī)院救治能力相匹配的創(chuàng)傷小組啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和診治流程。1. 建立創(chuàng)傷小組：包括急診科、創(chuàng)傷外科、骨科、普外科、放射 / 介入科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等。2. 組長：創(chuàng)傷救治理論扎實(shí)、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)。能有效組織指揮從急診室手術(shù)室 / 導(dǎo)管室ICU 的整個(gè)救治過程。3. 成員：相關(guān)科室高年資主治醫(yī)師以上、接受過美國高級創(chuàng)傷生命支持之類急救課程的培訓(xùn)。緊急傷情評估與處理1. 快速評估并優(yōu)先處理危及生命的問題：

3、緊急的氣道管理、呼吸和循環(huán)的評估與支持。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且懷疑有骨盆骨折者：不過多搬動(dòng)，禁行骨盆擠壓 - 分離試驗(yàn)，盡早使用骨盆帶固定。2. 床旁線和床旁超聲：重傷者盡快行前后位骨盆片和胸片、針對創(chuàng)傷的超聲快速評估，明確胸、腹腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹 / 剖胸手術(shù)指征，應(yīng)立即送往手術(shù)室。3. 排除腹腔內(nèi)出血：診斷性腹穿（穿刺點(diǎn)：建議選臍以上水平，避免穿到腹膜后血腫）和診斷性腹腔灌洗。4. CT（尤其增強(qiáng) CT）：診斷 / 排除骨盆骨折伴隨的大出血。5. 評估其他部位的合并損傷：直 / 結(jié)腸、泌尿生殖系統(tǒng)的損傷尤需關(guān)注，導(dǎo)尿和肛門指檢是簡單有效的手段。損傷控制復(fù)蘇 1.

4、 盡快液體治療：優(yōu)選上肢的外周靜脈通路 23 條（條件允許可頸內(nèi) / 鎖骨下靜脈置管）。初始應(yīng)用晶體液治療，如果合并重型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷評分 8 分），避免選用低滲溶液如乳酸林格液。如用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內(nèi)，并警惕對凝血功能和腎損傷的影響。及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，維持血紅蛋白為 7090/L。2. 需手術(shù)或放射介入治療止血者：建議未控制出血前收縮壓控制在 8090 mmHg，確定性止血后進(jìn)行充分復(fù)蘇。如合并重型顱腦損傷，建議平均動(dòng)脈壓維持在 80 mmHg 以上，并盡快完成確定性止血。液體復(fù)蘇無效者，用縮血管藥維持目標(biāo)動(dòng)脈血壓。心功能不全者，可使用正性肌力藥物。3. 大出血患

5、者盡早（傷后 3 h 內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸針，首劑 1 g 靜脈微泵給藥（持續(xù)10 min），后續(xù) 1 g 持續(xù)靜脈輸注超過 8 h。建議在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元備氨甲環(huán)酸針，有條件地區(qū)可在救護(hù)車中即開始使用。4. 維持正常的體溫：早期采取綜合措施減少體熱丟失，對輸注液體加溫。5. 糾正代謝性酸中毒，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失水平。常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平。6. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。大出血患者，早期應(yīng)用血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原水平 1520 g/L 或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予輸纖維蛋白原或冷沉淀（起始劑量前者 34 g，后者 50 mg/kg）。輸注血小板（

6、起始劑量 48 單位）以維持血小板計(jì)數(shù)大于 50×109/L，對于持續(xù)出血和 / 或創(chuàng)傷性腦損傷者，建議血小板計(jì)數(shù)維持在 100×109/L 以上。對于嚴(yán)重大出血的患者，有較多研究建議輸注紅細(xì)胞。血漿：血小板的比例達(dá)到 1：1：1，至少血漿：紅細(xì)胞達(dá)到 1：2。但沒有大出血者使用過多血漿反而增加臟器功能不全幾率。建議醫(yī)院建立大量輸血治療預(yù)案，確保能夠及時(shí)輸注血液制品。7. 標(biāo)準(zhǔn)控制出血方法和傳統(tǒng)止血措施后，仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病者：可考慮用基因重組的活化因子。骨盆固定骨盆環(huán)不穩(wěn)定者，盡快穩(wěn)定骨盆：可減少骨折端移位和縮小盆腔容量，有利于減少出血，降低患者后續(xù)搬動(dòng) /

7、翻身帶來的風(fēng)險(xiǎn)。1. 骨盆帶普通床單緊緊包裹后用大血管鉗扣住 / 打結(jié)或者專門的骨盆帶。以大轉(zhuǎn)子為中心包裹臀部，雙膝靠攏并固定。骨盆帶固定后應(yīng)及時(shí)復(fù)查 X 片，避免過度包扎致骨折端錯(cuò)位。包扎持續(xù)時(shí)間 36 h，要防止損傷部位或骨性突出處皮膚壞死。（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臨床懷疑骨盆骨折者：X 片明確前（甚至院前）就開始使用骨盆帶固定。（2）FAST 結(jié)果陰性而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、X 片示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離者：先行無創(chuàng)性骨盆帶固定，后續(xù)根據(jù)實(shí)際條件再考慮支架外固定（注意：對于側(cè)方擠壓型損傷或恥骨支骨折，骨盆帶固定有可能加重?fù)p傷）。2.  支架外固定可在急診室或手術(shù)室快速完成，適用

8、于緊急情況下不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時(shí)性固定，對部分患者也可作為確定性的治療選擇。（1）前環(huán)外固定架：用于固定骨盆前環(huán)的不穩(wěn)定，如恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折。（2）形鉗：適用于固定骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定，如骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。腹膜外填塞 / 剖腹探查手術(shù)1. 腹膜外填塞對靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，對中小動(dòng)脈損傷出血也有較好的止血效果。即使作為挽救性止血手段也有效，可在無條件進(jìn)行急診血管栓塞或血管栓塞后有繼續(xù)出血時(shí)采用。（1）可在急診室床旁或手術(shù)室進(jìn)行。（2）對于剖腹探查患者，可直接進(jìn)行填塞，使填塞物壓迫髂內(nèi)動(dòng)脈分支與骶前靜脈叢。（3）對于非剖腹手術(shù)的患者，可在恥骨聯(lián)合上方做直切口，用牽開器向?qū)?cè)

9、拉開膀胱，探查骨盆緣并小心徒手分離，避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方依次填入 3 塊大紗布：第 1 塊大紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第 2 塊置于骨盆窩的中部，第 1 塊紗布的前方；第 3 塊置于恥骨后方、膀胱外側(cè)的間隙。在完成一側(cè)填塞后將膀胱拉向同側(cè)，再同法填塞對側(cè)。如果腹膜外填塞止血有效，建議在 4872 h 之內(nèi)去除紗布。如果紗布移除后又有持續(xù)出血，則予以重新填塞，并考慮行增強(qiáng) CT 檢查。2.  剖腹探查如明確或高度懷疑存在腹內(nèi)臟器損傷（大出血或者空腔臟器損傷），需盡快剖腹探查。如果剖腹探查時(shí)考慮后腹膜血腫是動(dòng)脈性大出血，應(yīng)考慮打開后腹膜進(jìn)行

10、探查。對未能發(fā)現(xiàn)明確大出血的血管而有持續(xù)出血者，可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。如果髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后仍未控制出血，還可行腹膜外填塞止血。血管造影 / 栓塞1. 對于符合指征的患者，應(yīng)盡快開始血管造影和栓塞治療：（1）排除非骨盆來源的出血后，骨盆骨折患者在穩(wěn)定骨盆和積極復(fù)蘇后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)行性出血的征象。（2）大于 60 歲的嚴(yán)重骨盆骨折（翻書樣、蝴蝶樣或垂直剪切型損傷）患者，無論血流動(dòng)力學(xué)狀況如何。（3）對于臨床懷疑動(dòng)脈性出血的骨盆骨折，如果患者病情和 CT 檢查的條件允許，可以先行增強(qiáng) CT 檢查。如果情況緊急不允許 CT 檢查，也可直接送導(dǎo)管室進(jìn)行血管造影和栓塞（建議有條件的醫(yī)院考慮在急診室

11、或緊鄰搶救室設(shè)置專門的導(dǎo)管室，保證 24 h 能夠隨時(shí)提供急診血管造影 / 栓塞的服務(wù)）。2.  骨盆血管造影采用從非選擇性 - 選擇性 - 超選擇性的方法。針對出血?jiǎng)用}的栓塞，應(yīng)遵循超選擇性、跨越出血?jiǎng)用}和抵近出血?jiǎng)用}栓塞的原則，不提倡常規(guī)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性栓塞物。3. 對于病情不穩(wěn)定的患者，血管栓塞治療后可以保留動(dòng)脈導(dǎo)管鞘 24 h，以備再次緊急造影和栓塞之需。骨盆骨折患者接受血管造影后無論是否進(jìn)行栓塞治療，在排除非骨盆來源的出血后仍有進(jìn)行性出血的征象，應(yīng)考慮再次行血管造影和必要的栓塞。4. 如果患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，應(yīng)考慮在急診室迅速實(shí)施穩(wěn)定骨盆的

12、措施和 / 或腹膜外填塞和 / 或主動(dòng)脈球囊阻斷，然后立即送導(dǎo)管室（詳見圖 1 流程）。圖 1  血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理流程。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎限于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無血管造影 / 栓塞條件；限于患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，作為血管造影 / 栓塞之前的臨時(shí)措施；結(jié)合轉(zhuǎn)院的必要性（主要是當(dāng)?shù)責(zé)o確定性止血的手段，如血管造影 / 栓塞）、可能性綜合考慮；未行開腹探查者，可考慮腹膜外填塞、骨盆外支架固定，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎僅限于無其他資源時(shí)；未行骨盆外支架固定者評估進(jìn)行固定的必要性5. 無條件開展急診血管造影和栓塞治療的醫(yī)院，對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，應(yīng)急診處理流程中明確規(guī)定轉(zhuǎn)院的指征、時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和保障條件。主動(dòng)脈球囊或鉗夾阻斷1.  如果患者經(jīng)過常規(guī)手段積極復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)仍然極不穩(wěn)定，已經(jīng)發(fā)生過或者瀕臨心臟驟停，或者作為轉(zhuǎn)送手術(shù)室 / 導(dǎo)管室 /CT 室前的保障手段，可考慮采用經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷。如果已經(jīng)進(jìn)行開腹手術(shù)，可行腹主動(dòng)脈鉗夾阻斷；或者緊急開胸阻斷降主動(dòng)脈。2. 主動(dòng)脈球囊或鉗夾阻斷的時(shí)間原則上不超過 60